李亚南

曹颖甫（以下简称“曹氏”）是民国时期著名的经方派医家，其取法于仲景，精研伤寒，著有《伤寒发微》《金匮发微》和《经方实验录》等[1]。曹氏善用经方，且理论与临床实证并重[2]，临床涉及内、外、妇、儿各科，虽以内科为主，但辨治妇科疾病亦颇具特色。《金匮发微》中关于妇人病的篇章以及《经方实验录》中的妇科医案充分反映了其辨治妇科疾病的学术思想，兹浅述之。

1 病因病机

1.1 脾虚为本，水湿为标女子具有经、带、胎、产等特殊的生理过程，其病因病机错综复杂。曹氏认为，妇人之病多以脾虚为本，水湿为标。脾阳失运，消谷力微，则水湿内停，而水湿流于各处，乃生诸症。如妊娠期水停胸中，则发为恶阻，正如《金匮发微》所述：“脾阳失运，消谷之力微，故不能食，更有湿痰停阻胸中时欲呕者，俗称恶阻。”若寒湿内壅，则胎胀腹痛，曹氏云：“脾脏乃气虚生湿，寒湿内壅，故胎胀流入足太阴部分，故腹痛。”若湿积成水，停蓄心下，水气上泛则呕吐不止，下流膀胱则小便淋沥不清而小便难。若产后湿热下注，则泄利下重等。若湿痰阻滞，咽中气机不利，可发为梅核气；寒饮留积膈间，则吐涎沫不止。另外，曹氏强调妇人之病脾虚生湿者多，切不可一味责之于肝，并指出“弦脉为寒，为水湿凝固，此《伤寒》《金匮》之通例，以为肝病者谬也。”[3]

1.2 水血相杂，湿瘀并见女子以血为本，以血为用。薛立斋曰：“血者……妇人则上为乳汁，下为月水。故虽心主血，肝藏血，亦皆统摄于脾。”因此，脾气失运，不仅水湿内生，更使营血失和。曹氏认为，女子之水与血最易相互杂合，以致奇邪淫泆，胶结难解。若寒湿下陷，与血相结，可发为陷经漏下；若始因热结有干血，继因浊痰下注而留湿，则湿热蒸化干血，而为带下不止。若妊娠期水阻血凝，轻则腹痛，重则留结为癥，而致妊娠下血之症，如《金匮发微》所论：“养胎之血，不能凝聚子宫，反为素癥所阻……尽癥之所由生，起于寒湿。”若寒水过盛，血热被遏，亦不利养胎；妊娠时水与血俱养胎，若产后排泄未尽，则水与血俱结于胞门而成蓄血之重症。

1.3 津血易亏，寒热各异《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”女子之经、孕、产、乳均以血为用，如半产、漏下等损伤冲任，最易导致阴血亏虚，而阴伤又易发燥热之变，致使病症繁杂，寒热各异。例如妊娠腹痛之胞阻证，曹氏认为乃由阴血亏虚，而“胞中之血不得上行冲任二脉，阻寒下陷”所致；妇人产后津血骤减，阴亡于内而阳张于外，多见津血亏虚而肠胃内燥，燥甚则生内热，终成燥热内结之阳明腑实证。此外，曹氏认为妇人多湿多瘀，而大抵水寒血瘀之证，始则寒凝而痛，久必生热，若热郁而溃，则发为阴疮，正如曹氏所云：“尽始则因热结而成干血，其继因浊痰下注而留湿，湿热蒸化，干血乃成白带。”若血瘀在里，热灼津血，久久亦可发为干血痨。

2 辨治特色

基于上述病因病机可知，曹氏辨妇人之证多以“水”“血”为论，其在《金匮发微》中更是明确提出“水分”“血分”的概念。“血分”“水分”本为张仲景所设立的妇人水气病病名，《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“经水前断后病水，名曰血分，此病难治；先病水后经水断，名曰水分，此病易治。”而曹氏引申“血分”与“水分”为其生理病理乃至病机层面上的理论，云：“人之一身，水分与血分平均，乃无有余不足之弊。”若水与血不平衡，则变生诸疾。可见，“水分”“血分”理论是曹氏针对妇科病时独具特色的辨治思想。

2.1 妊娠病水血易多妇人妊娠之时，经血停下，而凝于子宫以供胎孕，但“因怀孕之故，周身气血还转较迟，水湿不能随之运化”，多致水血俱盛。因此，妊娠病的辨治以调血治水为原则，根据水与血是否相结，分为以下2个方面。第一，水血不相结，以治水为主。《类经·藏象类》云：“三焦气治，则脉络通而水道利。”治水当首辨上、中、下三焦之水停部位。例如水气上泛之妊娠恶阻，治以桂枝汤助阳化湿；若水气中阻而呕吐不止，方用干姜人参半夏丸温中散水；若水湿下阻膀胱，则以葵子茯苓散滑窍利水。第二，水血相结，则水血并治。此时病位更深，且多见重症，故应明辨其血结程度而精准用药。如病初湿阻伤血而腹痛，水血尚未胶结之时，治以当归芍药散活血补血利湿即可；若水湿化热，煎熬血液，阻于下焦而见小便难，方用当归贝母苦参丸补血清热利湿；若水血互结已形成癥块，则以桂枝茯苓丸化瘀利水；若热盛病急，以血结为主，曹氏用桃核承气汤清热逐瘀；若瘀血极重，脉涩而无滑象，则急予抵当汤峻下瘀血，待瘀血除去，再予补益气血之品，扶助正气以善后。

2.2 产后病水血易少妇人分娩用力、出汗、产创出血以及产后哺乳等[4]，均可导致产妇亡血伤津，阴伤则虚阳浮散，阴损及阳可致阴阳俱虚，若胞衣、胎盘残留[5]或恶露排出不畅，则形成“多虚多瘀”[6]之候。因此，曹氏认为产后病以水血俱少为基本病机，且可发生伤气、伤阳以及夹瘀等多种兼变证，其辨治产后病有以下特点。①复其水血，固护本元。《金匮要略》云：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”此三病均为津血损伤、水血俱少所致，曹氏认为产后肌腠外疏，营弱汗泄，风乘其虚，风燥伤津，则发为痉病，治以瓜蒌桂枝汤调和营卫、舒筋增液；若血虚而脾精不行，肠胃燥则大便难，此为脾约麻子仁丸证；而产后亡血阳浮，阴寒袭虚，而致郁冒，则以桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤固表敛阳。②通调血分，祛瘀生新。例如产后瘀血阻于胞宫之腹痛证，曹氏认为此属“血少不能流通而兼胃浊失降之故”，用枳实芍药散通血分之瘀，导胃实之滞。③善用攻下，注重鉴别。产后虽百节空虚，然亦有热证、实证，切不可因产后多虚，而不敢攻下，如曹氏云：“独怪近世医家，遇虚羸之体，虽大实之证，不敢竟用攻剂，不止胃实不去，热势日增……”例如津亏热结之阳明腑实证，当急下存阴以保护水分；而产后腹痛重症之下瘀血汤证，则须行血通瘀以避免血分进一步受损。此外，曹氏注重鉴别而审证精详，特别善用脉诊以鉴别诊断。如阳明腑实证中不大便、烦躁发热等症，应与热入血室证鉴别，其辨别要点为前者脉滑大而实，而后者脉浮弦。

2.3 杂病水血各不同妇人杂病较之妊娠病与产后病，则更加复杂，与现代中医妇科学不同的是，此处杂病所指范围较广，也包括月经病和带下病。曹氏辨治妇人杂病，亦先审查血分、水分之多少，并根据寒热虚实之不同，随证施治。例如血分不足，而水分不受血热蒸化，则寒凝气结，导致月事不行，当用附子汤温之；若日久寒伤胞门，癥瘕凝聚而坚癖，则用抵当汤合桂枝茯苓丸以下之；若血瘀于里而见肌肤甲错，此为虚劳之大黄䗪虫丸证，兼热盛津少者，则用百合地黄汤合桃核承气汤增损治之。对于冲任虚寒血瘀之温经汤证，《金匮发微》曰：“今病者暮即发热，病在血分……寒湿从之，历年不愈，津液下渗，故唇口燥，积瘀不尽，故少腹急。”曹氏认为此病虽在血分，但亦兼寒湿，寒湿下注而积瘀不尽，则少腹里急，水走下而上燥，则唇口干燥。若水与血互结而留积胞中，症见少腹满如敦状，宜水血同治，以大黄甘遂汤泄水逐瘀。此外，治疗妇人转胞之肾气丸，则属水分之治。

3 验案举隅

3.1 妇人血崩案“宋姓妇人，血崩，恶寒蒙被而卧，用：大熟地四两，生潞参三两，陈皮五钱。一剂手足温，二剂血崩止。初未尝用附桂之属。盖血分充则阳气自复。意寒栗而振者，亦当如是耳”[7]。

按 崩漏是妇科常见的疑难急重症，本案中根据恶寒辨为寒证，失血过多则“血分”减少，正气虚弱，故蒙被而卧，恶寒虽有类表证，却不可发法，正如《伤寒论》所述：“亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振。”此当以扶正为要，故以大剂量的熟地黄、党参养血益气，佐陈皮理气健脾，防熟地黄滋腻碍胃，以助其后天脾胃之运。此证虽寒象较重，但应谨慎应用桂枝、附子等大辛大热之品，恐其助热迫血妄行，只需补充“血分”则阳气复而恶寒自除。

3.2 妊娠兼腹中癥块案“丁卯新秋，无锡华宗海之母，经停十月，腹不甚大而胀。始由丁医用疏气行血药，即不觉胀满，饮食如常人。经西医考验，则谓腹中有胎，为腐败之物压住，不得长大，欲攻而去之，势必伤胎。宗海邀余赴锡诊之，脉涩不滑，不类妊娠。当晚与丁医商进桃核承气汤，晨起下白物如胶痰。更进抵当汤，下白物更多，胀满悉除，而腹忽大，月余，生一女，母子俱安”[7]。

按 根据临床症状以及西医检查结果，诊断为妊娠兼腹中癥块，因应用疏气行血药后，其胀满减轻，可判断此为实证；妊娠之脉本应滑利，今却涩而不滑，涩主血瘀，当去实下瘀无疑，《金匮要略》中桂枝茯苓丸证是也。然曹氏遣方用药力求精准独到，对于急危重症更是大胆应用峻剂[8]，因桂枝茯苓丸祛瘀力偏弱，遂予桃核承气汤逐瘀泄热；次日下白物者，此“水分”与“血分”互结也，行血则水湿自下，更进抵当汤，加重攻瘀之力，则瘀散水除而胀满消；邪实已除，则胎儿自安，此《黄帝内经》所谓：“有故无陨，亦无陨也。”

3.3 产后冒风恶寒泄泻案“曹姓妇，产后冒风恶寒泄泻之证。经前医二进小柴胡汤，泄泻虽止，而壮热头晕，多汗而喘，一身尽疼，恶露不行。余谓产后百脉空虚，风寒易入，此即恶寒泄泻所由来。此时不用温中补虚，反用解外之小柴胡汤张其阳气，因有发热头晕之变。瘀血为阳气吸引，不得下行，故身痛。阳气郁冒于上，故多汗而喘。予即认定虚寒，用：潞党参三钱，炙黄芪三钱，熟地黄二钱，归身五钱，附子三钱，麦冬四钱。外加姜枣，一剂而阳浮减，继以胶艾汤而恶露通”[7]。

按 此案乃产后正气亏虚，外邪侵袭则发为感冒、泄泻等，前医用小柴胡汤以解外，泄泻虽止，却变生他证。曹氏认为小柴胡汤张发其阳气于外，使热势更甚，阳气外泄则里虚，故见头晕、多汗而喘等；里虚则瘀血不下，症见身痛且恶露不行。此乃里虚寒之证，当治以温中补虚，故用党参、黄芪以益气，熟地黄、当归以补血，使气血充足则正气恢复，更加附子温阳散寒，佐麦冬以滋阴润燥，收敛阳气于内，加生姜、大枣以调和营卫。诸药合用，正气复而阳浮减，再予胶艾汤通调“血分”，则恶露自通而病愈。