居佩佩，刘 艳，叶 飞，陈银兵

1 海安市人民医院手术室，江苏 海安 226600

2 海安市人民医院胸外科，江苏 海安 226600

3 海安市人民医院血管外科，江苏 海安 226600

腹部恶性肿瘤主要包括胃癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌、泌尿生殖系统恶性肿瘤等，据统计，2015年中国新发病例约超过150万例，死亡病例达110万例以上[1]。恶性肿瘤细胞的侵犯及异常内分泌的作用导致恶性肿瘤患者的血液常处于高凝状态[2]。同时，恶性肿瘤患者由于负氮平衡导致机体能量供给相对不足、活动减少，甚至肌肉量减少、肌肉萎缩。围手术期患者常需卧床休息，即使处于康复期，活动量也明显减少。多种因素导致肿瘤患者容易发生深静脉血栓，特别是在术后[3-6]，深静脉血栓以下肢最为常见。既往多项研究显示，多种腹部肿瘤术后均有一定比例的患者发生下肢深静脉血栓[3-6]。下肢深静脉血栓会导致下肢静脉血液回流受阻，继发下肢肿胀、疼痛，一旦血栓脱落，则可引起急性肺栓塞，而急性肺栓塞是导致住院患者猝死的常见原因之一[7-8]，因此，下肢深静脉血栓和急性肺栓塞已经受到临床医师的广泛重视[9-10]。既往针对恶性肿瘤患者下肢深静脉血栓和急性肺栓塞的研究主要集中在3个方面：（1）通过分析发生下肢深静脉血栓和急性肺栓塞的危险因素筛选出高危人群[11-12]；（2）治疗方法包括物理疗法、手术和药物疗法，以抗凝药物为主[13-14]；（3）通过物理疗法、药物疗法等预防下肢深静脉血栓和急性肺栓塞，但预防措施一般都是在术后开展[15-16]。本研究认为血栓形成是一个连续的过程，当具有高危因素（如血液呈高凝状态、卧床时间较长）的患者在血栓形成风险积累到一定程度时，血栓开始形成，但血栓形成的时间目前尚无法明确，因此，临床考虑将预防的时间提前，从而观察是否可以进一步降低血栓形成的风险，但术前便开始使用抗凝药物可能会增加术中、术后出血的风险，鉴于此，本研究探讨了术中干预对腹部恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成风险的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年9月至2022年8月于海安市人民医院接受恶性肿瘤根治术的腹部恶性肿瘤患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次接受腹部恶性肿瘤根治术；（3）术前根据血液检测结果、影像学检查排除下肢深静脉血栓；（4）术后住院时间超过3 d。排除标准：（1）合并其他部位的恶性肿瘤；（2）合并免疫性疾病；（3）住院期间猝死且不能明确是否存在下肢深静脉血栓和急性肺栓塞；（4）存在凝血功能障碍；（5）心房颤动；（6）临床资料不完整。根据纳入、排除标准，最终共纳入128例腹部恶性肿瘤患者，按照是否术中给予针对术后下肢深静脉血栓的预防措施将患者分为对照组（n=67，常规进行手术和术中管理）和干预组（n=61，在对照组基础上增加针对下肢深静脉血栓形成的预防措施）。两组患者年龄、性别、吸烟情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组患者常规进行手术和术中管理，干预组患者则在对照组基础上增加以下针对下肢深静脉血栓形成的预防措施：（1）术前仔细了解患者的病情和手术方案，熟悉手术流程，团队术中紧密配合，缩短手术时间；（2）认真对患者进行麻醉评估，减少全身麻醉的使用；（3）术中对患者进行充分保暖；（4）在不影响手术操作的前提下适当抬高患者的双下肢；（5）手术过程间断挤压患者的双下肢肌肉。

1.3 下肢深静脉血栓的诊断

所有患者均于出院前检测血清D-二聚体，若D-二聚体水平升高（＞0.5 mg/L），则进行下肢深静脉超声检查。若符合下肢深静脉血栓的超声表现，并且D-二聚体水平升高，则可明确诊断为下肢深静脉血栓。

1.4 观察指标

比较两组患者的手术相关信息和术后相关指标。手术相关信息包括肿瘤部位、术中出血量、手术时间、全身麻醉情况和术中低体温的发生情况。术后相关指标包括术后住院期间下肢深静脉血栓的发生情况、出院前D-二聚体水平、出院前凝血功能指标及住院期间并发症的发生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计量资料均经正态齐性检验符合正态分布，以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关信息的比较

两组患者的肿瘤部位、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预组患者的手术时间短于对照组患者，全身麻醉的使用率和术中低体温的发生率均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关信息的比较

2.2 术后相关指标的比较

出院前，干预组患者D-二聚体水平升高的比例低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步的超声检查结果显示，干预组患者下肢深静脉血栓的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后住院期间，两组患者的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术后相关指标的比较

3 讨论

恶性肿瘤患者术后住院期间下肢深静脉血栓的发生风险较高，既往的研究观察了多种干预措施对下肢深静脉血栓的预防作用，但仍有部分患者会形成血栓[17-18]。本研究在手术过程中开始对下肢深静脉血栓进行了预防，发现患者术后发生下肢深静脉血栓的风险明显降低，且没有增加手术相关并发症及术后住院期间并发症的发生风险，因此，术中干预可以有效、安全地降低腹部肿瘤患者术后住院期间下肢深静脉血栓的发生风险。

严桂英等[19]的研究观察了中药穴位贴敷联合空气波压力治疗仪对胃癌患者术后深静脉血栓形成的防治效果，对照组给予常规术后康复锻炼及预防治疗，观察组患者在对照组的基础上给予中药穴位贴敷联合空气波压力治疗仪治疗，结果显示，观察组患者和对照组患者下肢深静脉血栓的发生率分别为2.5%（1/40）和15.0%（6/40）。冯冉冉和夏菊荣[20]的研究观察了七氟醚和丙泊酚对老年结肠癌患者术后血栓风险的影响，在该研究中，对照组患者下肢深静脉血栓的发生率为12.0%。肝癌术后下肢深静脉血栓的发生率可能相对稍低，杨慧卿等[21]的研究发现，肝癌手术患者术后下肢深静脉血栓的发生率为8.5%（10/118）。卵巢癌患者术后深静脉血栓的发生率亦较高，在马宏龙等[22]的研究中，卵巢癌术后深静脉血栓的发生率为13.7%（52/380）。黄雨涵等[23]的研究发现，卵巢癌术后深静脉血栓的发生率更高，达24.3%（25/103）。本研究发现，术中未给予针对术后下肢深静脉血栓的预防措施的对照组患者术后下肢深静脉血栓的发生率为13.4%（9/67），与上述研究结果类似。由此可见，腹部恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓的发生率较高，临床应予以充分的重视。

本研究采取的术中干预措施主要针对以下3个环节：（1）通过熟悉手术流程、提高团队配合度来缩短手术时间，手术时间缩短意味患者的术中绝对卧床时间缩短，从而降低下肢深静脉血栓形成的发生风险。（2）减少全身麻醉的使用，既往有研究发现全身麻醉可能增加手术患者术后下肢深静脉血栓形成的风险[24]。（3）通过保暖措施不仅改善了清醒患者的舒适度，更重要的是降低了术中低体温的发生率，而低体温可能与血栓形成有关[25]。（4）在不影响手术操作的前提下适度抬高患者的双下肢、间断挤压患者的下肢肌肉，从而促进下肢静脉血液回流。本研究发现，术中给予针对术后下肢深静脉血栓的预防措施取得了显著的效果，并且没有增加并发症的发生风险。

应当注意的是，术中干预仅是预防下肢深静脉血栓形成的一个重要环节，患者术后仍然具有发生血栓的高危因素，如缺乏活动、血液持续处于高凝状态等，因此，术后仍需继续采取积极的预防措施，包括鼓励患者活动下肢或早期进行床边活动、穿弹力袜、抬高双下肢以及使用低分子量肝素等。同时，应对高危患者进行严密监测并检测D-二聚体水平，从而确定是否存在深静脉血栓形成。

综上所述，术中干预可以通过多个环节降低腹部恶性肿瘤患者术后住院期间下肢深静脉血栓形成的发生风险，具有较高的安全性，简便易行，值得临床推广，期待今后能够探索出更多的术中干预措施。