龚国华，龚志南，吴火生，杨起坤，黄小青，沈建忠

（井冈山大学附属医院 1.疼痛科，2.神经外科，江西 吉安 343000）

三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN）是一种多发的颅面疼痛疾病，典型特征为突发性、剧烈性疼痛，严重影响患者生活质量[1]。相关研究指出，卡马西平是治疗TN 的首选药物，但随着剂量增加，患者可能会出现更严重的不良反应。当药物治疗效果不佳或引发严重不良反应时，可以考虑手术治疗[2]。经皮射频热凝术是一种常用于TN 的介入性治疗方法，其可通过热能破坏或凝固三叉神经痛病灶周围的神经组织，减轻或消除疼，但仍存在一定的并发症风险[3]。临床研究表明，微血管减压术（microvascular decompression, MVD）初始疼痛缓解率高达100%，然而受患者偏好、手术禁忌证等因素影响，应用受限[4]。YANG 等[5]研究指出，＞19% TN 患者术后出现疼痛复发，其中MVD 术后5 年复发率为18%，射频治疗术后5 年复发率为46%。相关研究指出，复发性TN 患者常伴有负性情绪如抑郁、焦虑，对患者的睡眠质量和日常生活产生严重影响[6]。因此，寻求更加安全有效的方法用于复发性TN 患者，对改善患者睡眠质量具有重要临床意义。经皮穿刺微球囊压迫术（percutaneous microballoon compression, PBC）具有可重复性、复发率低、疼痛缓解率高、微创舒适、操作简单等优势，目前已广泛用于TN 的治疗[7]。目前，国内外虽有研究报道经皮射频热凝术、MVD、PBC 在复发性TN 患者中的应用效果，但3 种微创疗法的对比研究尚少，且对患者负性情绪、睡眠质量的影响尚不清楚，其预后情况仍需进一步探讨。鉴于此，本研究选取井冈山大学附属医院收治的99 例复发性TN 患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年7 月—2020 年7 月在井冈山大学附属医院就诊的99 例复发性TN 患者的病例资料，根据微创疗法不同分为A 组（32 例）、B 组（36 例）、C 组（31 例）。3 组患者年龄、性别构成、患侧、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合复发性TN 的诊断标准[8]，且为单侧疼痛；②巴罗神经病学研究所疼痛量表（Barrow Neurological Institute pain intensity score,BNI-P）[9]分级≥ Ⅳ级；③卡马西平药物治疗复发，且本次治疗存在相关适应证；④临床资料完整。

1.2.2 排除标准 ①存在相关手术禁忌证；②合并恶性肿瘤；③继发性TN；④多发性硬化；⑤患自身免疫性疾病；⑥凝血功能异常；⑦严重器官病变；⑧对造影剂过敏。

1.3 研究方法

1.3.1 A 组接受经皮射频热凝术治疗 在Allura Xper FD10 型数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）仪（美国飞利浦公司）引导下一般采用Hartel 前入法，在患侧口角外2.5～3.0 cm 处（A），患侧外耳孔前（B），同侧瞳孔下方（C）3 点连成AB、AC 行三维重建定位。常规消毒，局部麻醉，穿刺点取A 点，对准同侧的卵圆孔（用Byls 射频穿刺针），确保针身通过AB、AC 两线，且与面部垂直的两个平面上，向后、上、内3 个方向刺入卵圆孔，定位具体进针点（DSA 透视下）后行电刺激测试，诱发出相应的三叉神经分支支配区域出现感觉异常或疼痛，证实电极已达到相应的靶点，否则需要根据三维CT 重建图像并结合患者的主诉疼痛区域，重新调整针尖位置。从45 ℃逐渐升温，升温频率为10 ℃／次，到75 ℃持续时间为100 s，共2 次。

1.3.2 B 组接受MVD 术治疗 患者取侧卧位，行气管插管全身麻醉，头部固定，通过乙状窦切口入路，依次切开皮下组织和肌筋膜，充分分离骨窗边缘的瘢痕组织。使用磨钻适当扩大骨窗，直到硬脑膜完全暴露。然后切开硬膜，仔细分离蛛网膜后，探查Meckel 腔到神经出脑区。仔细观察三叉神经的整个长度，并分离压迫神经的责任血管，接着放置Teflon 垫棉，全程减压三叉神经。

1.3.3 C组接受PBC术治疗 患者取仰卧位，全身麻醉，确保气管插管通畅。调整头部位置，使两侧骨性外耳孔处于同一水平，于X 射线透视下进行确认。使用14 号针进行穿刺，针尖至卵圆孔后拔出针芯。将一次性脑科手术用球囊导管（通过穿刺管套）导入Meckel 腔，X 射线透视下将球囊导至理想位置，随后将导丝退出，并缓慢充盈球囊（使用碘海醇造影剂）。调整导管位置直至形成“梨形”压迫效果，球囊充盈造影剂的剂量为（0.75±0.12）mL，然后实施压迫。采用2 次压迫法，第1 次压迫60～90 s，排空造影剂，微调导管，再次充盈球囊至“梨形”，压迫60～90 s。压迫结束后，拔出球囊和穿刺针套管，行人工压迫，予以创可贴覆盖伤口。

1.4 观察指标

1.4.1 围手术期相关指标 记录两组患者术中出血量、手术和术后住院时间。

1.4.2 术后缓解程度 分别记录患者术后1 d、术后1 年、术后2 年术后缓解程度，术后BNI-P 分级降至Ⅰ级为完全缓解；降至Ⅱ、Ⅲ级为部分缓解；Ⅳ、Ⅴ级为未缓解，总缓解率=（完全缓解+部分缓解）例数/总例数×100%[8]。

1.4.3 负性情绪 术前、术后1 d、术后7 d、术后6 个月分别用综合医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale, HADS）[10]对3 组患者焦虑抑郁情况进行评估，其中焦虑与抑郁部分均为7 道题，＜ 8 分为正常，8～10 分为轻度焦虑或抑郁；11～15 分为中度焦虑或抑郁；≥ 16 分为重度焦虑或抑郁。

1.4.4 睡眠质量 术前、术后1 d、术后7 d、术后6 个月分别通过匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）[11]对3 组睡眠质量进行评估，包括睡眠效率、睡眠时间等7 个方面，总分0～21 分，PSQI 评分越高表示睡眠质量越差。

1.4.5 术后并发症 包括口周疱疹、面部麻木、咀嚼肌无力等。

1.4.6 术后复发情况 统计3 组术后2 年复发情况。术后完全缓解患者随访1 年内BNI-P 分级达Ⅲ、Ⅴ级为复发[8]。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析或重复测量设计的方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验，进一步两两比较，用校正检验水准法，检验水准为0.0125。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组围手术期相关指标比较

A、B、C 组患者术中出血量、术后住院时间、手术时间比较，经方差分析，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与A 组、C 组比较，B 组术中出血量多（P＜0.05），与C 组比较，A 组术中出血量多（P＜0.05），与A 组、C 组比较，B 组住院时间、手术时间长（P＜0.05），与A 组比较，C 组住院时间、手术时间长（P＜0.05）。见表2。

表2 3组围手术期相关指标比较 （±s）

表2 3组围手术期相关指标比较 （±s）

注 ： ①与A组比较，P ＜0.05； ②与B组比较，P ＜0.05。

组别A组B组C组F 值P 值手术时间/min 25.06±4.27 117.20±12.73①46.18±6.82①②1006.970 0.000 n 32 36 31术中出血量/mL 0.65±0.13 6.13±1.45①3.37±0.34①②315.207 0.000术后住院时间/d 1.23±0.21 8.37±1.92①3.72±0.67①②299.992 0.000

2.2 3组术后缓解程度比较

A、B、C 组患者术后1 d、术后1 年总缓解率比较，经χ2检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3 组患者术后2 年总缓解率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），B 组、C 组术后2 年总缓解率高于A 组（P＜0.0125）。见表3。

表3 3组术后缓解程度比较 例（%）

2.3 3组不同时间点负性情绪的变化

A 组、B 组、C 组术前、术后1 d、术后7 d、术后6个月HADS 焦虑部分评分、HADS 抑郁部分评分比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点HADS 焦虑部分评分、HADS 抑郁部分评分比较，差异均有统计学意义（F=10.978 和12.431，均P=0.000）；②A 组、B 组、C 组HADS 焦虑部分评分、HADS 抑郁部分评分比较，差异均有统计学意义（F=9.721 和10.672，均P=0.000）；③3 组HADS 焦虑部分评分、HADS 抑郁部分评分变化趋势比较，差异均有统计学意义（F=10.320 和11.728，均P=0.000）。术后1 d、术后7 d、术后6 个月，C 组HADS 焦虑部分评分、HADS 抑郁部分评分均低于A 组、B 组（P＜0.05），B 组HADS 焦虑部分评分、HADS 抑郁部分评分均低于A 组（P＜0.05）；3 组术后1 d、术后7 d、术后6 个月HADS 焦虑部分评分、HADS 抑郁部分评分均低于术前（P＜0.05）。见表4。

2.4 3组不同时间点睡眠质量的变化

A 组、B 组、C 组术前、术后1 d、术后7 d、术后6 个月PSQI 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点PSQI 评分比较，差异有统计学意义（F=12.725，P=0.000）；②A 组、B 组、C 组PSQI评分比较，差异有统计学意义（F=10.431，P=0.000）；③3 组PSQI 评分变化趋势比较，差异有统计学意义（F=11.873，P=0.000）。术后1 d、术后7 d、术后6 个月，C 组PSQI 评分均低于A 组、B 组（P＜0.05），B 组PSQI 评分均低于A 组（P＜0.05）；3 组术后1 d、术后7 d、术后6 个月PSQI 评分均低于术前（P＜0.05）。见表5。

表5 3组不同时间点睡眠质量比较 （分，xˉ± s）

2.5 3组术后并发症比较

3 组患者口周疱疹、面部麻木、咀嚼肌无力、脑脊液漏、局部血肿发生率比较，经χ2检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 3组术后并发症发生率比较 例（%）

2.6 3组复发率比较

A 组、B 组、C 组患者复发率分别为37.50%（12/32）、16.67（6/36）、6.45%（2/31），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=9.855，P=0.000）；A 组复发率高于B组、C 组（P＜0.0125）。

3 讨论

TN 患者可能由于蛛网膜包裹或血管压迫导致三叉神经区域增厚，进而引发脱髓样病变。这种病变会导致异常放电，表现为单边性、撕裂性、阵发性疼痛，对患者的日常生活造成了严重影响[12]。临床上目前多采用注射疗法、MVD、射频治疗等方法治疗TN，虽可有效缓解患者疼痛，但无法彻底根治TN，均存在一定的复发风险[13]。目前，复发性TN 的发病机制尚无明确定论。相关研究指出，射频温度是否足够、术后新责任血管压迫、蛛网膜粘连、神经纤维再生等与该病的发生密切相关[14]。目前，临床上治疗复发性TN 的方式较多，但尚缺乏统一的疗法，本研究前瞻性分析经皮射频热凝术、MVD、PBC 在复发性TN 患者的应用效果，期望为寻找更加安全有效的微创疗法提供一定的参考依据。

本研究中，B 组术后住院时间、手术时间更长，术中出血量更多。分析其原因为MVD 术是一种开颅手术，需要进行颅骨切开和神经重建操作，手术复杂度较高，因此手术时间较长，术中出血量也相对较多；MVD 术后患者的康复期相对较长，需要在医院内观察和治疗较长一段时间，因此住院时间也较长，而经皮射频热凝术和PBC 术通常可以在短时间内完成治疗并出院。相关研究指出，神经血管压迫在原发性TN 中扮演着重要角色，MVD 可能是唯一治愈TN 的外科微创疗法，其可解决原发性TN 的假定病因[15]。DOU 等[16]研究表明，相比经皮射频热凝术，MVD 治疗TN 患者术后2 年完全缓解率更高。本研究中，术后2 年B 组总缓解率高于A 组，与之相符。既往报道称，球囊压迫能损伤三叉神经中的大型髓神经纤维，引起三叉神经痛，术后可观察到脱髓鞘和局部轴突损伤，这可能是三叉神经痛患者术后出现复发的因素之一[17]。目前对于球囊压迫的时间尚无共识标准，PBC 常用较长时间的压迫以获得较好的效果。本研究中长时间的压迫会导致患者出现麻木症状，难以忍受，而将压迫时间降至60～120 s，结果显示，术后并发症明显下降，但手术的成功率并未下降[18]。据报道球囊压迫时间通常在90～180 s，而对于多次手术、疼痛严重和复发者，可适当延长压迫时间[19]。既往有研究证实，相比于PBC 治疗复发性TN，MVD 可提高总体疗效，有效降低术后复发风险[20]。而本研究中C 组手术过程含2 次压迫。充盈球囊扩大黏连组织，排空造影剂，微调导管，再次充盈球囊压迫三叉神经，不仅提高了疼痛缓解率，取得了较好的手术效果，而且降低了术后并发症，缩短了压迫时间，故C 组术后6 个月缓解率优于A、B 组。

复发性TN 患者通常疼痛持续时间长且疼痛剧烈，而长期的重度疼痛很容易引起抑郁、焦虑等负性情绪，而负性情绪会进一步加重疼痛。相关研究指出，复发性TN 通常会引起睡眠质量降低，甚至造成睡眠障碍[6]。本研究中，术后1 d、术后7 d、术后6 个月，C 组PSQI 评分均低于A 组、B 组，B 组HADS、PSQI评分均低于A 组。分析其原因为MVD 术是一种手术治疗方法，其可以直接切断或调整引起三叉神经痛的神经结构，从根本上解决了疼痛问题，而非仅是通过电热刺激等方式缓解疼痛，这种手术治疗具有较高的效果和可靠性，能够明显缓解疼痛症状，从而减轻患者的负性情绪，提高患者睡眠质量；PBC 是经皮穿刺将一个微球囊导入三叉神经半月节，然后缓慢注入对比造影剂充盈半月节，机械性压迫半月节，并且术后恢复时间相对MVD 更短，缩短了患者的术后疼痛和恢复期，能够提高患者的睡眠质量，其次有效缓解疼痛有助于缓解焦虑、抑郁等负面情绪[21]。

本研究中，B 组、C 组复发率低于A 组，B 组与C组复发率对比无差异。分析其原因为PBC 可以直接作用于疼痛来源的神经节，从根本上缓解患者的疼痛症状，而经皮射频热凝术和MVD 治疗往往需要多次操作才能达到缓解疼痛的效果，且其治疗效果并不如PBC 显著。PBC 操作简便，近期和远期疗效确切，不良反应少，患者就医体验好，适应证宽兼具开颅微血管减压和半月节的射频优点，且克服两者的缺点，在改善患者疼痛，提高生活质量方面优势明显，是一项有发展前景的微创治疗方法

综上所述，相比于经皮射频热凝术、MVD、PBC更有助于减轻患者负性情绪，提高患者睡眠质量，减轻疼痛，且复发风险较低。