支雪涵, 刘海伟

北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016

《2023年欧洲心脏病学会糖尿病和心血管疾病管理指南》(以下简称《2023年指南》)[1]共17个章节,核心章节包括:糖尿病诊断、2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)患者的心血管风险评估、糖尿病患者的心血管风险降低目标、冠状动脉疾病管理与糖尿病、心力衰竭(heart failure,HF)与糖尿病、心律失常与糖尿病、慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)与糖尿病、主动脉和外周血管疾病与糖尿病、1型糖尿病与心血管疾病等。本次指南更新内容较多,共新增推荐意见61条,更新推荐意见21条。下面将择重进行解读。

1 指南强调需加强对心血管疾病患者的糖尿病筛查

有相当比例的心血管疾病患者合并有未被发现的糖尿病,严重影响了患者的预后。对于存在特定症状的患者,包括多尿、多饮、疲乏、视力模糊、体质量减轻、伤口愈合不良和反复感染时应怀疑糖尿病。《2023年指南》中明确提出未确诊的糖尿病很多见,特别是在心血管疾病患者中,因此,推荐使用糖化血红蛋白和(或)空腹血糖检查指标,对包括HF在内的所有心血管疾病患者进行糖尿病筛查,早期发现识别糖尿病前期、糖尿病及血糖正常的患者,进而进行有效的管理,减少将来发生心血管疾病及其他疾病的可能性。

2 指南强调糖尿病的心血管风险评估

患有T2DM的患者发生心血管疾病的风险比正常人高出2～4倍,常表现为冠心病、卒中、HF、心房颤动(atrial fibrillation,AF)及外周血管疾病[2-3]。因此,对心血管疾病患者进行糖尿病筛查和评估糖尿病患者的心血管风险,以及评估心血管和肾疾病至关重要。对已知或经过筛查明确为糖尿病但尚未确诊动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)或无严重靶器官损害(target-organ damage,TOD)的患者,使用新的T2DM特异性风险评分(SCORE2-Diabetes评分系统)进行10年心血管风险的评估,根据患者的危险分层(低危、中危、高危、极高危)不同,采取积极的以改善心血管预后为目的应对措施。

3 指南强调体质量管理对改善代谢紊乱及减少心血管系统风险的重要性

不管针对何种目标和并发症,对于糖尿病患者必须进行以生活方式干预为基础的综合管理[4],包括健康饮食、限盐、戒烟、限酒、增加体力劳动和锻炼(每周至少进行150 min以上的中等强度运动)等。此外,非常重要的一个干预措施是控制体质量。因为T2DM的病因是人体对胰岛素的利用率变低,而控制体质量能有效地改善整个人体对胰岛素的敏感性。

4 指南提升了具有明确心血管疾病获益的降糖药物的推荐等级

对于合并ASCVD和无ASCVD或TOD但10年心血管疾病风险≥10%的T2DM患者,《2023年指南》建议:无论血糖控制是否达标以及是否已经在使用其他降糖药物,均应该考虑启动具有心血管保护效益的药物,如钠葡萄糖共转运体2抑制剂(sodium-dependent glucose transporter 2 inhibiter,SGLT2i)和/或胰岛素样生长因子-1受体激动剂。如果应用这两类药物以后,仍不能很好地控制血糖时可加用二甲双胍(Ⅱa推荐)或对无合并HF的患者使用吡格列酮(Ⅱb推荐)。

5 指南对糖尿病患者血压管理进行了更新

血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的T2DM患者应启动降压药治疗,以血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers,ARB)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor,ARNI)为基础的降压药物的治疗能够有效降低糖尿病患者的心血管疾病风险,必要时采用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂+钙拮抗剂和/或利尿剂的治疗,但不建议ACEI和ARB联用,将患者血压控制到≤130/80 mmHg,最好不要<120/70 mmHg[5]。当有心绞痛、心肌梗死、HF等特殊指征时应考虑使用β受体阻滞剂,对于合并糖尿病的高血压患者,无论是否进行降压治疗,均应在家中监测血压。

6 指南强调糖尿病患者的血脂管理

高水平的低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和非高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoproteincholesterol,HDL-C)以及低水平的HDL-C与糖尿病患者心血管事件和死亡风险增加有关。LDL-C是降脂疗法的主要靶标,糖尿病合并血脂异常患者也应考虑非HDL-C的次要目标[4]。他汀仍然是作为基础治疗,他汀或联合依折麦布不达标时可联合PCSK9抑制剂,他汀不耐受可选用依折麦布或PCSK9抑制剂,合并高甘油三酯的患者可考虑他汀联合高剂量二十碳五烯酸乙酯。糖尿病患者的LDL-C水平应至少降到<1.8 mmol/L,极高危患者降到<1.4 mmol/L。

7 抗血栓治疗

抗血小板药物可作为预防ASCVD合并糖尿病患者心血管事件的基石药物,无抗凝指征的糖尿病患者,行经皮冠状动脉支架置入术(percutaneous coronary intervention,PCI)后,推荐在阿司匹林的基础上经适当负荷后每日使用75 mg氯吡格雷治疗6个月;冠状动脉旁路移植术后急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者应早期恢复使用持续12个月的P2Y12受体抑制剂。符合长期抗凝指征的行冠状动脉支架植入的ACS/慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndrome,CCS)合并糖尿病的患者,三联抗血栓治疗至少1周,必要时可考虑延长至1～3个月,建议使用质子泵抑制剂预防胃肠出血,但不建议氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑同时使用。

8 糖尿病患者合并CCS/ACS的管理

拓宽合并CCS/ACS患者血运重建的适用范围,当使用抗心绞痛药物仍持续存在心绞痛或有大面积缺血(缺血面积>10%左心室)记录时,无心源性休克的ST 段抬高型心肌梗死及非持续性ST段抬高型急性冠状动脉综合征合并多支冠心病动脉粥样硬化性疾病(chronic coronary syndrome,CAD)患者进行完全血运重建[6]。对糖尿病合并ACS的患者强调血糖水平的监测和持续性高血糖的降糖治疗。

9 糖尿病患者合并HF的治疗方案

HF是T2DM患者最常见的心血管疾病初始表现之一,可能表现为射血分数保留型HF、射血分数轻度降低的HF或射血分数降低型HF。《2023年指南》强调,对所有糖尿病患者进行HF的筛查和识别,包括症状、体征、脑钠肽/N末端B型利钠肽原检测、12导心电图、经胸超声心电图等,一旦确认糖尿病患者合并了HF,无论其左心室射血分数是否降低,均应该启动具有心血管获益的SGLT2i[7],如恩格列净、达格列净、索格列净,以及ARNI/ACEI、β受体阻滞剂和非甾体类米诺酮受体拮抗剂治疗。而胰岛素样生长因子-1受体激动剂,如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽,在需要强化血糖管理时,可以与SGLT2i联合使用,而且,使用这类药物不会加重HF的症状 ,而沙格列汀和吡格列酮可增加糖尿病合并HF患者的住院风险。

10 糖尿病合并心律失常的管理

《2023年指南》建议糖尿病患者预防AF的策略应侧重于控制糖尿病相关合并症,尤其是体质量、睡眠呼吸暂停和血压。对于AF筛查新增两条推荐:(1)建议年龄<65岁的糖尿病患者(尤其有其他风险因素时),通过脉搏或心电图进行AF的机会性筛查。(2)建议年龄≥75岁或者高卒中风险的患者应考虑进行系统性心电图筛查AF的推荐。鉴于糖尿病患者在较年轻时表现出较高的AF及相关的缺血性卒中风险,建议年龄<65岁的糖尿病患者通过脉搏或心电图进行每年1次的AF机会性筛查。对AF卒中风险与糖尿病进行分层应使用已建立的CHA2DS2-VASc,有>1分危险因素的患者,应开始预防卒中。

11 糖尿病合并CKD的管理

糖尿病患者中CKD与肾衰竭和心血管的高风险相关[8-9]。因此,《2023年指南》建议至少每年通过测量肾小球滤过率和尿白蛋白水平来对糖尿病患者进行CKD筛查。在患者的估算肾小球滤过率(estimate glomerular filtration rate,eGFR)>20 ml/min/1.73 m2的情况下,应该开始使用SGLT2i治疗;在已经接受ACEI或ARB治疗的基础上,对于eGFR>25 ml/min/1.73 m2的CKD患者,应该加入非奈利酮治疗。总之,《2023年指南》建议T2DM和CKD患者应接受SGLT2i和/或在ACEI/ARB基础上加用非奈利酮治疗,以降低心血管风险和肾衰竭风险。

12 糖尿病合并主动脉及外周动脉疾病的管理

下肢动脉病变是糖尿病患者最常见的并发症之一,与预后较差相关。由于周围神经病变和疼痛敏感性降低,疼痛通常被掩盖,糖尿病合并下肢动脉病变的患者病情进展更快,动脉粥样硬化在诊断时通常是晚期的,发生慢性肢体威胁性缺血的风险较高,其为下肢动脉病变的一种临床表现;定期测量踝肱指数,有助于早期诊断。《2023年指南》建议主动脉瘤合并糖尿病的患者与不合并糖尿病的患者实施相同的诊断性检查和治疗策略。

综上所述,《2023年指南》强调对心血管疾病合并糖尿病进行共病管理;同时,也对多种心血管疾病状态下如何进行有效的诊断、治疗、管理提供临床指导。在对心血管事件评估方面进行了更新,首次引入了T2DM患者的10年心血管疾病风险评分(SCORE2-Diabetes),用于个性化评估患者的心血管风险分层,不仅可以对心血管事件进行评估,更重要的是对患者的治疗和预后有重要的意义。此外,《2023年指南》在关注降糖药物降糖作用的同时,还特别强调要关注降糖药物对心血管疾病的有效性和安全性。