李 洋, 韩雅玲

北部战区总医院 心血管内科 寒地心血管病全国重点实验室,辽宁 沈阳 110016

冠脉造影是评估冠脉解剖结构并指导经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的传统成像手段,但其在评价冠脉病变解剖特征和生理功能上存在一些不足,造影所提供的二维影像不能真实反映管腔的三维结构,对于高危和复杂病变的指导远远不能满足当前精准介入的临床需求,尤其不能准确识别造成患者心肌缺血的临界病变,很可能高估或低估病变的严重程度[1-2]。近年来,随着冠脉腔内影像和功能检查技术的快速发展,其在冠心病机制研究、介入诊疗各环节的指导及优化过程中均发挥了重要作用。在2023年欧洲心脏病学会(European society of cardiology,ESC)年会期间,《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》重磅发布[3],其中包括对冠脉腔内影像和功能检查技术在急性冠脉综合征患者PCI中应用的最新推荐。本文将基于此版指南形成的方法、所探讨的重要临床问题及专家推荐意见进行介绍与简析。

1 指南中的推荐意见

在冠脉腔内影像技术中,临床上应用最多的是血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)和光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT),两者在基本原理、临床应用、操作与成像特点方面有相似之处,也有不同[4]。IVUS利用的是波长在40～50 μm的超声波成像,对病变的穿透性较高(5～6 mm),但轴向分辨率仅为100～200 μm。OCT利用波长在13 μm左右的红外光成像,其穿透性不强,仅为1～2 mm,且血细胞、红血栓及斑块的脂质核心或斑块内坏死成分均会影响OCT对血管壁结构的观察。因此,IVUS能够评估比OCT更深层的血管层(包括血管外膜),而OCT的高分辨率能够比IVUS更清楚地显示血管壁的细微结构。血流储备分数测定(fractional flow reserve,FFR)是一项有创的功能学检查手段,是冠脉血流最大时病变远端的血流与假设该冠脉无狭窄病变时的血流比值,对判断心肌缺血具有更高的准确性[5]。

作为一种诊断工具,冠脉腔内影像可有效评估冠脉造影未发现严重阻塞的急性冠脉综合征患者,还可排除由于动脉粥样硬化斑块血栓形成引起的急性冠脉综合征。超过30%的疑似非ST段抬高型急性冠脉综合征患者中可能存在罪犯病变不明确,超过10%的患者可能存在多个罪犯病变,腔内影像在识别罪犯病变中起着非常重要的作用[6]。腔内影像(尤其是OCT)可清楚识别斑块性质,包括斑块侵蚀、钙化小结、斑块破裂等。作为一种PCI辅助工具,腔内影像指导和优化PCI的作用已经确立。对现有随机试验的荟萃分析证实了IVUS指导在减少主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)方面的优效性,小规模的随机对照试验也评估了OCT的作用[7]。因此,指南推荐急性冠脉综合征患者在PCI过程中应考虑使用腔内影像技术指导PCI(Ⅱa,A),对于罪犯病变不明确的患者,可考虑进行腔内影像检查(最好是OCT;Ⅱb,C)[3]。

FFR越来越多地用于急性冠脉综合征患者,以评估中度狭窄非梗死相关动脉的血流动力学意义。然而,在急性冠脉综合征患者中,不应基于侵入性功能评估而推迟梗死相关动脉的PCI。冠脉微循环在急诊PCI后24 h内开始恢复,梗死相关动脉的早期功能评估可能低估了冠脉狭窄的真实血流动力学严重程度。据报告,急性事件发生后超过1周,FFR能够可靠预测异常核素成像结果,因此,对于合并多支血管病变且血流动力学稳定的ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI时,建议在急诊PCI期间或45 d内进行完全血运重建(Ⅰ,A),建议基于冠脉造影判断血管狭窄严重程度并行非梗死相关动脉PCI(Ⅰ,B),在急诊PCI期间不建议对梗死相关动脉的非罪犯节段行有创功能学评估(Ⅲ,C)[3]。

2 关于相关推荐的循证证据

2015年发布的IVUS-XPL研究旨在明确利用IVUS引导第二代药物涂层支架治疗弥漫性长病变冠心病的有效性。研究者随机对1 400例受试者(平均年龄64岁,69%为男性,49%为急性冠脉综合征患者)进行IVUS指导或血管造影指导依维莫司涂层支架治疗,主要终点是12个月时的心原性死亡、靶病变相关心肌梗死或缺血驱动的靶病变血运重建等MACE。结果发现,12个月时与血管造影指导组比较,IVUS指导组MACE风险较低(2.9%比5.8%,风险比0.48,95%可信区间0.28～0.83),主要原因是IVUS指导组缺血驱动的靶病变血运重建率较低(2.5%比5.0%,风险比0.51,95%可信区间0.28～0.91)[8]。随后,ULTIMATE研究同样证实IVUS指导的PCI所取得的临床效果优于单纯造影指导,且达到IVUS所定义的优化PCI(包括术后支架段最小管腔面积>5 mm2或>90%的远端参考血管的管腔面积;支架边缘5 mm内斑块负荷<50%;无深达中层且长度>3 mm的边缘夹层)的患者的临床结局更优[9]。包含19项研究、27 610例患者的荟萃分析显示,与造影指导PCI组比较,IVUS指导PCI组患者心血管死亡(相对危险度0.63,95%可信区间0.54～0.73)、心肌梗死(相对危险度0.71,95%可信区间0.58～0.86)、靶病变再次血运重建(相对危险度0.81,95%可信区间0.70～0.94)、支架内血栓(相对危险度0.57,95%可信区间0.41～0.79)风险均显著降低[10]。因此,IVUS指导PCI可有效降低患者术后不良事件发生率,改善患者预后。

2023年ESC会议期间公布的ILUMIEN Ⅳ研究共纳入2 487例具有高风险临床特征(接受药物治疗的糖尿病)和/或一处或多处复杂靶病变的患者,结果发现,OCT指导组PCI术后最小支架面积显著高于造影指导组[(5.72±2.04)mm2比(5.36±1.87)mm2,95%可信区间0.21～0.51,P<0.001][11]。同时,OCTOBER研究评价了OCT指导复杂分叉病变PCI的临床结局,结果显示,OCT指导组术后2年MACE的发生率显著低于造影指导组(10.1%比14.1%,风险比0.70,95%可信区间0.50～0.98,P=0.035)[12],表明采用OCT指导复杂分叉病变相较于传统冠脉造影指导安全性更高,术后患者可获得更佳临床预后。Gregg Stone教授介绍了一项实时更新的网络荟萃分析的结果发现,与血管造影指导PCI比较,血管内成像指导PCI使靶病变失败率减少31%,在腔内影像指导下,全因死亡、所有心肌梗死及靶血管血运重建在统计学上显著减少,OCT指导的PCI和IVUS指导的PCI均优于冠脉造影指导的PCI[13]。

有研究报道,与9个月时复查冠脉造影比较,急诊PCI期间的造影可能高估了非梗死相关病变的严重程度[14]。非梗死相关动脉也可能发生微血管收缩,导致基线和随访期间的功能测量值存在一些差异。FAME研究的亚组分析显示,65%的冠脉造影严重程度为50%～70%狭窄的病变,20%的范围为71%～90%狭窄的病变中FFR>0.80[15]。PRIME-FFR登记研究纳入了533例急性冠脉综合征患者,发现FFR检查导致38%的患者治疗策略改变(从冠脉旁路移植术到PCI或药物治疗),但对1年时的MACE、死亡/心肌梗死或心绞痛症状无影响[16]。在另一项包含6 597例急诊PCI患者的随机对照试验的荟萃分析中,对于随机分配至完全血运重建组的患者,非梗死相关病变的血管造影指导策略(直径狭窄≥70%)与较低的复发性心肌梗死发生率相关,而FFR指导(直径狭窄≤90%且FFR≤0.80的病变)则与此无关[17]。而另一项研究则发现,在接受功能完全血运重建策略的患者中,残留SYNTAX评分与2年MACE发生率无关[18],表明非梗死相关动脉中不显著狭窄的病变延迟介入治疗可能是安全的。

3 尚待解决的问题

指南中特别总结了4个方面尚待完善的问题[3],也可作为国内同行未来进行此领域研究的设计方向,小结如下:(1)腔内影像指导下的介入治疗策略能否改善急性冠脉综合征患者的临床结局;(2)急诊PCI后采用腔内功能学评价心肌灌注是否有利于患者的危险分层;(3)腔内影像指导下识别非梗死相关易损斑块是否能改善患者临床结局;(4)与冠脉造影指导非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗比较,FFR指导是否能改善临床结局。