林靖欣,温易雯,廖华君,文小敏

南方医科大学中医药学院,广东 广州 510515

南齐褚澄《褚氏遗书》曰:“用药如用兵,用医如用将。”兵法与中医学皆植根于中国传统文化,二者之间关系紧密,医道中处处可见兵道之理法。前人已对兵法与中医学之间的联系探讨得较为深入,总体而言,古人对人体生理、病理规律的认识晚于对战争规律的认识,因此治则的确立很大程度上依赖于兵法的总结[1],尤其是论治和遣方用药,以兵法之精妙指导中医之应用,《伤寒杂病论》便是其中代表。前人已对《伤寒杂病论》与兵法的广泛联系进行了阐述,在此基础上,文章择其中之一——“重攻”的思想着重进行探讨,以期抛砖引玉。

1 兵法攻守与中医攻补之医史文化背景

战争离不开进攻与防守,兵法万变不离其宗,皆以攻击与打败敌人为目标、守护己方安全为前提,达到扩张领土、保卫家园等目的;而治病救人也与之相似,遣方用药意在祛除病邪,同时也要顾护正气,从而使病人恢复健康。所以,历来医家都认为临床治疗如同用兵作战,兵法对临床治疗有重要指导意义[2],兵法中的攻守与中医的攻法、补法有相通之处。《伤寒杂病论》是集理、法、方、药为一体的经典著作,其思想亦受到兵法的影响,这与其所处的历史背景及医学文化有关。

1.1 医学分科之疾医我国在周代已将医学分为食、疾、疡、兽四科。《周礼·天官冢宰》云:“疾医:掌养万民之疾病,四时皆有疠疾:春时痟首疾,夏时有痒疥疾,秋时有疟寒疾,冬时有嗽上气疾……凡民之有疾病者,分而治之。”对于此处之“疠”,《玉篇·广部》解释为“疫气”,《说文解字》认为“疠”是“恶疾”,皆为环境中的邪气。可见,疾医专治“疠疾”,治病的主要方法就是祛除外来之邪,与之相对的,食医则通过调整饮食营养来使人恢复健康。从兵法的思维分析,疾医所采取的策略便是“攻”,攻邪外出以复正气;食医青睐的策略是“守”,扶正以防邪。这种根据治疗思路和方法进行分类的思维对后世影响颇深。

1.2 建安之疫仲景在序文中提到:“建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。”可见当时疫病之凶险,传染性强,致死率高,而这次疫病也是张仲景立志钻研医学的缘由之一。曹植《说疫气》认为,疫病的发生是由于“阴阳失位,寒暑错时”,正如《素问·六微旨大论》中对“至而不至,未至而至”的论述,认为“应则顺,否则逆,逆则变生,变则病。”气候异常不利于自然界万物的正常生长,故能致病,此即外邪,可参照疾医的治病思路,使用祛邪外出之法治疗。故可推断,张仲景受时代影响,较为注重“攻”法,即以祛邪为主。

1.3 从《黄帝内经》看兵法与医学的渊源张仲景在《伤寒论》原序中提到,本书是其博取《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》等众家之所长后而成,故可以《黄帝内经》为例,追溯其与兵法的渊源。《黄帝内经》与《孙子兵法》成书年代相近,且同根同源,皆植根于中国古代哲学思想[3],故《黄帝内经》中多处可见以兵法证医理。如《灵枢·逆顺》化用《孙子兵法·军事》中的“勿邀正正之旗,勿击堂堂之阵”一句与刺法的禁忌进行类比说理:“兵法曰:无迎逢逢之气,无击堂堂之阵。刺法曰:无刺熇熇之热,无刺漉漉之汗,无刺浑浑之脉,无刺病与脉相逆者。”故而在《素问·阴阳应象大论》引出治疗之法:“善用针者,从阴引阳,从阳引阴,以右治左,以左治右。”正如《孙子兵法·虚实篇》云:“进而不可御者,冲其虚也。”皆为避实就虚之法[4]。《伤寒杂病论》对《黄帝内经》进行了传承与发展,在将兵法运用于中医理论与临床治疗方面更是颇有特色,如重视“攻”与“守”之法,尤其重视“攻”法。

2 张仲景“重攻”思想与“攻守”策略

《伤寒杂病论》中多次直接或间接出现“攻”法。直接出现“攻”字的有33处[5],如论述病在脏则“当随其所得而攻之”,治疗水气病中的浮咳喘逆“当先攻击冲气令止”,桂枝汤可“攻表”等。也有间接体现“攻”法的治疗方法,如汗、吐、下、清等[6]。张仲景应用“攻”法时灵活多变,相较而言,“守”法较为固定,主要体现为顾护胃气,多为人参、甘草、大枣、生姜配合使用[7]。

2.1 有邪必攻《孙子兵法·虚实篇》中提到:“善战者,致人而不致于人”,认为善于作战者是主动的,能调动敌人而不被敌人所调动,如此才能取得主动权,掌握局势,使作战游刃有余,以求取得胜利。在论治时,则应积极地祛除病邪,有邪必攻,而非被动防守,须知敌不却则战不胜,邪不祛则病不瘥。此法尤适于邪实者,如阳明腑实证、痞证、结胸、水气等。

以阳明腑实证为例,《伤寒论》第180条阳明病的提纲条文为“阳明之为病,胃家实是也”,“实”之一字道出了阳明病的核心。阳明,两阳合明也,阳气极盛。在《伤寒论》中,阳明病涵义丰富,可言其病位为手、足阳明经,主要累及胃与大肠二腑;也可指病性为燥热,因热而燥,因燥而结。六腑以通为用,若胃热肠燥,津液耗伤,燥结成屎,无法外排,则腑气不畅,可见便秘、腹满疼痛、热结旁流等燥热之象。故阳明病的辨证论治要从实证切入,若燥实已成,则须攻其实,因势利导,应选用攻下之法,用承气汤类方,正如尤在泾言:“盖阳明以胃实为病之正,以攻下为法之的。”若一味防守,只行滋阴润燥之法,不攻其积,则病邪无出路,闭门留寇,病情愈加严重。

再如痞证,《伤寒论》第149条云:“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”痞证病机为脾气虚寒而胃有郁热,脾胃无以升清降浊而气塞,故温补脾气和清热缺一不可,此虽虚实并见,也需攻邪。原文第164条云:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”此条虽为热痞,却因下、汗后而阳气虚弱,虚实兼见,故大黄黄连泻心汤之煎服法为“以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓”,既可清中焦之热,又可避免过于苦寒以伤及脾胃之阳[8],以达攻痞之效。吴昆在《医方考》中注解半夏泻心汤:“姜、夏之辛,所以散痞气;芩、连之苦,所以泻痞热;已下之后,脾气必虚,人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”故在治疗痞证的方剂中,如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤和大黄黄连泻心汤,都有黄芩、黄连二药,以泻热除痞,正中“泻心汤”之“泻”。

同样,结胸与水气病的治疗也以攻法为主。结胸为邪气结于胸中,故治以祛除邪气。水气病则为本虚标实之证,多由脏腑功能障碍导致水液滞留于体内所致,故常水与寒并见。张仲景提出治疗水气有三法,“腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”和泻下逐水,以祛除病理产物为要。

2.2 速攻速决《孙子兵法·作战篇》强调速攻:“故兵闻拙速,未睹巧之久也。”说明作战要速战速决,再巧妙的计谋也经不起久战的消耗。此句放于治疗亦准,病邪初袭则容易祛除,久病则必虚,治病需趁早。《素问·阴阳应象大论》早已指出早期治疗的重要性:“邪风之至,疾如风雨,故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者半死半生也。”感受外邪,必须尽早治疗,否则病邪会由浅而入深,由轻而转重,最终不可医治。

该思想在《伤寒论》中也有体现,如治疗外感的方剂随着病邪由太阳到阳明的深入而变换,由表及里依次为麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤、白虎汤。寒邪袭表,太阳首当其冲,卫阳被遏,营阴凝滞,太阳经气不利,但正气足,邪气盛,正邪相争,故为表实证[9],证见“头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘”,故以麻黄汤发汗解表则可愈。若迟迟未治疗,当汗不汗,则错失良机,病情进一步演化,表邪不解,阳气郁而化热,便从表寒证转化为表寒里热证,证见“脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁”,此时已不适合用麻黄汤,须解表与清里同用方可奏效,故用大青龙汤,在麻黄汤的基础上倍用麻黄,再加石膏、生姜、大枣,故与麻黄汤相比,发汗之力更强,且能清热除烦,即增强了攻势,气随液脱,此时则会对正气产生更大的损耗,故用生姜、大枣顾护胃气,以资汗源,可见治疗并非一味攻邪,以攻势猛为佳,也须随机应变。若寒邪由表入里,“肺主皮毛”,故袭肺,此时表邪将尽,而里热未盛,发为肺热喘咳证[10],可见“汗出而喘,无大热”,治宜麻黄杏仁甘草石膏汤。方中石膏倍于麻黄,故重清宣肺热而轻发汗解表,再加杏仁助平喘而降肺气,甘草顾护胃气,共奏清热宣肺、降气平喘之功。若仍未能在此阶段祛除病邪,邪气进一步入里,则热入阳明,见“身热,汗自出,不恶寒反恶热”,此时里热炽盛而腑实未结,用白虎汤。白虎汤以清阳明里热为目的,而非清脾胃之热,故用粳米、甘草,防止脾阳因寒凉之剂衰败。可见,及时治疗、早期治疗之重要,“用药如用兵”,战机不可耽误,病情亦不能延误,故攻邪宜速攻速决,治病宜早。

此外,进攻重速,收兵也需及时,用于治疗,则讲究中病即止。在论述服药方法时,张仲景多次提到“停后服”“止后服”,亦体现了速攻速决的思想。

2.3 伺机攻邪速攻速决,非冲动而为,应乘机以攻。《孙膑兵法·见威王》言:“事备而后动。”说明作战应做好充分准备之后才可行动。《孙子兵法·火攻篇》言:“非利不动,非地不用,非危不战。”指没有利益不要行动,没有取胜的把握不要用兵,不到危急关头不要开战。二者都强调了作战要讲求时机,而临证用药亦然[11]。作战时机有先后之分,前者先发制人,后者先按兵不动,试探而后攻,二者各有所长,皆在《伤寒论》中有所体现。

2.3.1 先发制人《伤寒论》第54条言:“病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。此时脏腑无病,却时发热而自汗,以其卫气不和,“卫气不共荣气谐和”,卫气不能固外,营气不能内守,故发热自汗。可见,病邪在表不在里,仍需攻邪。其发热汗出时发时止,若在发热汗出之时服药,正值正邪交争激烈,药力难以发挥作用。《孙子兵法·军争篇》云:“善用兵者,避其锐气,击其惰归,此治气者也。”故应避开正邪相争之时,趁虚而入,在发热汗出之前服药,此时荣卫不和,病邪也处于将发作而尚未发作之际,可使药力直达病所,从而能驱邪外出[12],此谓“先其时发汗则愈”。

2.3.2 角而后攻《孙子兵法·虚实篇》云:“角之而知有余不足之处。”通过与敌人试探性接触以知敌人兵力部署,找出薄弱之处,便可避实就虚,取得胜利,体现了试探法之妙。《伤寒杂病论》中多处运用了试探之法,通过给予少量药物或饮食后观察病情变化[13-14],以鉴别并确定病因病机,避免误诊误治。《伤寒论》第209条曰:“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。”大承气汤的适用条件为阳明腑实证,“胃中有燥屎”,但仅凭不大便无法判断。因此,仲景用少量的小承气汤进行试探,若服后仅矢气而无大便,可见燥屎已成,而小承气汤之力虽能下却尚不足以通便,此时便可用大承气汤攻下。若服后无矢气而大便下,大便先硬后溏,下后腹部胀满而不欲食,此非阳明腑实证之燥屎,而是脾虚证[15],故不能用承气汤攻下。此外,也可用饮食来试探,如用水“少少与饮之”来辨别津伤胃燥抑或是蓄水证,前者可不药而愈,或用白虎汤类方,后者则用五苓散化气利水。

伺机攻邪,或先或后,关键在时机的把握,即准确判断病情,抓住时机,及时用药,如此才能药到病除,不作无谓的战斗。

2.4 攻守权衡而以攻为主《孙子兵法·军形篇》对攻与守有深刻的认识:“不可胜者,守也;可胜者,攻也。”若要不被敌人打败,必须先作好防守工作;要战胜敌人,就要进攻,若要取胜,必先保证己方绝对安全然后再交战,而防守是为了更好地进攻。在《伤寒杂病论》中,因病的特性、当时的认知等原因,多注重攻邪,正如兵法中认为防守是基础,但要战胜敌人,进攻依然必不可少。《伤寒杂病论》中的攻守权衡可大致分为以攻为主、守为辅和先进攻、后防守。

2.4.1 攻为主、守为辅《孙膑兵法·势备》曰:“故有锋有后,相信不动,敌人必走。”论述了阵型若前锋与后卫具备且稳定协调则实力大增。《孙膑兵法·客主人分》云:“客倍主人半,然可敌也。”“客人”为进攻之意,“主人”为防守之意,即进攻比防御兵力多则可以交战。在治疗虚实夹杂证时,张仲景多以攻为主而辅之以守,即以祛除病邪为主,扶正补虚为辅,其目的并非是补其不足,而是为了使机体能承受药物的攻伐之力,补虚多是在病邪祛除后进行,如十枣汤服后需“糜粥自养”。

《伤寒论》全书113首方,生姜、大枣、甘草合用共有31首方,三者配伍有调和营卫气血、补脾扶正祛邪之功。在治疗顽疾,或复杂病证时,有时需要使用峻猛之药,然而此时病人往往正气不足,恐难以承受药力,配伍生姜、大枣、甘草,则可顾护胃气不受峻烈药性所伤,邪祛而正存。如《伤寒论》第161条的旋覆代赭汤:“伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭汤主之。”外邪虽发汗而解,但经误下误吐,中气已伤,脾胃失司而痰涎内生,肝胃气逆,可见虚实夹杂。然而张仲景并未峻补脾胃,盖因未见极虚之象,故仍以攻邪为主,以旋覆花、代赭石、半夏降逆化痰、理气消痞,但此三药易进一步耗伤中气,故用人参、大枣、生姜、甘草益气健脾[16],顾护胃气。《医宗金鉴》注:“方中以人参、甘草养正补虚,生姜、大枣和脾养胃,所以安定中州者至矣。”全方重在化痰降逆,兼以补虚,以攻为主,守为辅,故邪祛正安。

2.4.2 先进攻、后防守《孙子兵法·虚实篇》云:“善攻者,敌不知其所守。”善于进攻能使敌人无法防守。故张仲景祛除病邪重用攻法,尤其是当正气犹存,可耐受药力时,更是纯攻无守,如抵当汤。《伤寒论》第125条言:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也,小便自利,其人如狂,血证谛也,抵当汤主之。”此为瘀热深结、痼结太甚。尤在泾认为:“瘀热在里者,其血难动,故须峻药以破固结之势也。”故方中用水蛭、虻虫直入血络、攻坚破瘀,桃仁、酒浸大黄活血化瘀泻热,皆峻猛之药,共为攻下瘀血之峻剂,以治疗瘀血重证[17]。病邪深结,痼疾日久,若非猛攻定攻之不下,病邪未祛,而又反复服药,更是损伤正气,病邪入里传变,后患无穷。故宜速攻、重攻,集中兵力,祛其病邪为当务之急,即便稍有虚象,也宜瘀热已尽后再复其正气,即后以防守。

纯攻非长久之计,击败敌人后回守以防过度消耗和后续攻击才是正道。《司马法·仁本第一篇》言:“故国虽大,好战必亡。”早已总结出穷兵黩武必亡国的道理,祛邪亦非唯用猛药或用药以大剂量。《孙子兵法·行军篇》言:“兵非贵益多也,惟无武进,足以并力、料敌、取人而已。”说明取胜的关键不在于兵力多,而在于不冒进,集中兵力,精准打击。用于治疗,则以辨证论治为原则,对证下药,中病即止,速战速决,否则易损耗正气,导致体弱,甚至矫枉过正,引发他病。正如兵法中讲究“兵在精而不在多”,《伤寒论》第16条指明要“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,故治疗贵在辨证。

3 结语

兵法思想与中医学都建立在中国传统哲学思想基础之上,哲学中的阴阳五行等学说对军事与医学领域均有较大影响,二者有互通之处,故可借兵法理解历代中医学说的理、法、方、药,启发临床诊疗新思路。从兵法的角度探析《伤寒杂病论》,发现其遣方用药之规律与用兵作战之道相似,论治思路亦与兵法谋略有异曲同工之妙。其治疾思想以攻为重,力求尽早驱邪外出,辅以必要的防守,即顾护胃气,以能承受药物攻伐之力为度,与兵法中防守为前提、进攻为关键的作战思路相一致。

虽然兵法与中医学有诸多相似之处,但二者也存在差异,如兵法还善于利用敌我双方的心理,也需要考虑国家、将士的实力与人民的支持等,对于中医学的研究并无大用,故不可走进形而上学的困境,牵强附会,而应尊重中医学的学科特点,有所取舍地学习与借鉴,才能使中医学在多学科的背景下兼收并蓄,取长补短。