金之涵 崔璨 崔大伟 傅洁婷

盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）是一组临床症状异质性较高的症候群，以妊娠晚期、阴道分娩后、多胎妊娠以及老年女性为高发人群，主要临床症状有盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、粪便失禁（fecal incontinence，FI）或便秘、慢性盆腔疼痛以及性交障碍等，严重影响患者的生活质量[1]。目前临床诊断主要根据患者症状和盆底肌触诊检查，存在主观性较强、早期准确诊断困难等问题[2]。因此，临床上亟需寻找一种客观且准确的检查方法，以提高PFD 的诊断准确率，进而改善患者生活质量。研究证实，PFD 与盆底肌群的解剖结构异常和功能损伤密切相关[3]。经腹和经阴道超声检查能够较为准确地评估盆底肌的结构和肌力，三维超声在二维超声的基础上能够更加全面地评估盆底肌在静息态和最大Valsalva 动作时的动态变化，在辅助诊断PFD、评估手术疗效以及预后随访中具有重要的应用价值[4-5]。然而，其缺点是对超声医生的临床经验高度依赖，受患者体位和体型、探头切面和角度的影响较大，三维成像对图像质量要求高[6]。相比而言，MRI 对软组织的空间分辨率高，通过多种序列成像能够提供盆底肌群更多生理及病理学信息[7]；加上时间分辨率高，可大大缩短检查时间，提高患者的检查依从性[8]。研究表明，通过MRI 测量肛提肌裂孔前后径（levator hiatus antero-posterior diameter，LH ap）、肛提肌裂孔面积（levator hiatus area，LH area）等参数，可为PFD 临床诊断提供客观依据[8-9]，减少对检查医生经验的依赖性。因此，本研究通过MRI测量LH ap 和LH area 对产后盆底肌收缩力低下（low pelvic floor muscle contraction，LPFMC）的诊断价值作进一步探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019 年1 月至2022 年5 月在金华市中心医院经阴道分娩或剖宫产分娩的102 例产妇为研究对象，年龄24～42（34.5±5.2）岁。按照分娩后1 个月经盆底肌触诊改良牛津评分（modified Oxford score，MOS）分为LPFMC 组（MOS 0～3 分）39 例，正常组（MOS 4～5 分）63 例。LPFMC 组患者年龄、BMI 以及经阴道分娩、经产妇、POP、SUI、2 种及以上PFD 症状的比例均明显高于正常组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者孕周以及FI 或便秘、慢性盆腔疼痛、性交障碍的比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）正常妊娠，单活胎；（3）MRI 图像清晰且可保存；（4）临床资料完整。排除标准：（1）既往有腹盆腔手术史、放化疗史；（2）合并腹盆腔肿瘤、泌尿生殖系统感染；（3）合并严重基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、慢性肾脏疾病、肺动脉高压、消化系统恶性肿瘤等。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2018-伦理审查-104），所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 盆底肌触诊检查 由同一位经验丰富的产科医生进行操作，且对MRI 检查结果并不知晓。检查前训练患者进行吸气缩肛动作并保持3～10 s；待患者熟练掌握后，医生将手指深入其阴道近端4 cm 处，嘱患者进行吸气缩肛动作，最大限度地收缩盆底肌；医生感受两侧肛提肌的肌力变化进行MOS：无收缩为0 分，轻微肌肉收缩为1 分，弱肌肉收缩为2 分，中度肌肉收缩为3 分；良好肌肉收缩为4分，抵抗力强的肌肉收缩为5分。

1.2.2 MRI 检查 使用3.0T T2WI 快速自旋回波序列（turbo spin-echo sequence，TSE）静息态和单次激发TSE 动态MRI 成像，应用美国GE 公司DISCOVER 750 3.0T 超导MRI 检查仪和配套身体相控阵线圈对女性骨盆进行扫描，扫面范围自骶岬至会阴下1 cm。（1）使用T2WI TSE 在矢状面、横断面和冠状面获得骨盆静息态的图像，参数设置：重复时间5 000 ms，回波时间100 ms，视野24 cm×26 cm，厚度5 mm，间隙0.7 mm，采集信号数量2，矩阵512×512，翻转角度90°。（2）于腹部安装呼吸门控，嘱患者行最大Valsalva 动作的同时获得相同3 个平面上的动态MRI 成像，参数设置：重复时间1 450 ms，回波时间70 ms，视野24 cm×26 cm，间隙0.7 mm，厚度6 mm。（3）共获得冠状面和矢状面12 张图像，横断面22～29 张图像，其中矢状面图像用于定位耻骨联合水平，横断面和冠状面图像用于检查骨盆解剖结构和肌肉缺陷，如盆底肌薄弱、脱垂、断裂或出现异常信号强度。（4）将所有MRI 数据传输至PACS系统进行后处理，在静息态和最大Valsalva 动作时测量肛提肌裂孔形态（包括V 形、U 形、O 形和不规则形4种，其中V 形为形态正常，其余3 种均为形态异常）、髂尾肌形态（包括穹隆状、漏斗状和凹槽状3 种，其中穹窿状为形态正常，其余2 种均为形态异常[10]）以及MRI参数[包括LH ap（测量从耻骨联合最下方至耻骨直肠肌低信号前方的距离，见图1A）、LH area（在具有最小尺寸裂孔的横断面图像上测量，即前方耻骨联合、两侧耻骨下支和耻骨膀胱肌围成的区域面积，见图1B）、肛提肌裂孔横径（levator hiatal width，LH-W）、肛提肌起始处距耻骨联合下缘距离（distance between levator hiatus and symphysis，LH-S）、肛提肌板角度（levator muscle plate angle，LPA）以及各参数在最大Valsalva 动作时的拉长百分比]，各参数拉长百分比=（最大Valsalva 动作参数-静息态参数）/静息态参数×100%。动态MRI 成像期间可指导患者重复多次进行最大Valsalva 动作，以便获得更精确的MRI 参数。由两位经验丰富的MRI 医生独立完成分析，结果取平均值。

图1 LH ap 和LH area 的测量示意图（A：静息态LH ap 测量；B：最大Valsalva 动作时LH area 测量）

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内不同时相比较采用配对样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。绘制ROC 曲线分析LH ap 和LH area 对LPFMC 的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时相肛提肌裂孔和髂尾肌MRI 形态比较 LPFMC 组患者静息态及最大Valsalva 动作时MRI 成像显示肛提肌裂孔形态U+O 以及髂尾肌形态漏斗+凹槽的比例均明显高于正常组，且最大Valsalva动作时的比例均明显高于静息态，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时相肛提肌裂孔和髂尾肌MRI 形态比较[例（%）]

2.2 两组患者不同时相MRI 参数比较 LPFMC 组静息态和最大Valsalva 动作时LH ap、LH area 以及两者拉长百分比均明显高于正常组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者静息态和最大Valsalva 动作时LH-W、LH-S、LPA 以及3 者拉长百分比比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

2.3 LH ap 和LH area 对LPFMC的诊断效能ROC曲线分析显示，静息态及最大Valsalva 动作时LH ap、LH area 诊断LPFMC 的AUC 分别为0.656、0.798 和0.689、0.836，LH ap、LH area 拉长百分比诊断LPFMC 的AUC分别为0.869 和0.923，见图2 和表4。

图2 LH ap 和LH area 诊断LPFMC 的ROC 曲线（A：LH ap；B：LH area）

表4 LH ap 和LH area 对LPFMC 的诊断效能

3 讨论

既往研究表明，MRI 检查诊断腹盆腔软组织病变具有较高的灵敏度，在盆底肌功能评估以及PFD 诊断中具有一定的应用价值，但是这些研究往往从单一角度进行盆底肌功能评估，如仅测量膀胱颈下降幅度，或者采用复杂的成像序列（如动脉增强）等[11-14]。MRI检查的优势在于多序列展示骨盆器官和盆底肌群的结构异常和功能障碍，尤其是对盆底肌等软组织的分辨率高，可用于PFD 的诊断[15]。然而，目前尚无统一的MRI 评价标准用于指导临床PFD 的筛查与诊断。因此，笔者提出了采用MRI 测量的静息态和最大Valsalva 动作时定性评估肛提肌裂孔与髂尾肌的形态变化，以及定量检测LH ap 和LH area 的变化，以评估产后LPFMC 的诊断价值。

PFD 的临床患病率较高，而患者对PFD 的认知有限，加上PFD 的临床诊断工具有限，易导致疾病诊断延误，患者预后较差[16]。MRI 多序列成像可以提供盆底肌的形态学和动力学表现，灵敏度较好[17]。本研究结果显示，LPFMC 组患者年龄、BMI 以及经阴道分娩、经产妇、POP、SUI、2 种及以上PFD 症状的比例均明显高于正常组，提示LPFMC 与患者年龄、BMI 以及经阴道分娩、分娩次数、PFD 症状等有关[18]。LPFMC 组患者最大Valsalva 动作时MRI 成像显示肛提肌裂孔形态U+O 以及髂尾肌形态漏斗+凹槽的比例均明显高于静息态，且亦明显高于正常组。MRI 检查能清晰显示盆底肛提肌裂孔和髂尾肌的异常形态，提示PFD 的发生风险。此外，MRI 也可以检测到细微的肌肉创伤，表现为肌肉信号强度变化、松弛或不对称变薄等[19-20]；原因可能是妊娠和分娩导致的腹部矢状径、BMI 以及腹内压增加会对骨盆产生压力，进而造成损伤。刘萍等[21]通过肛提肌静动态MRI 三维变化特点分析POP 女性的肛提肌裂孔和髂尾肌的形态，同时测量多个定量参数来阐明POP 的发生特征。本研究结果显示，LPFMC 组静息态和最大Valsalva 动作时LH ap 和LH area 均明显高于正常组，LH ap 和LH area 拉长百分比亦均高于正常组；而LH-W、LH-S 和LPA 比较差异均无统计学意义。以上结果提示LH ap 和LH area 异常变化与LPFMC 的发生密切相关。在MRI 图像上，LH ap 和LH area 增加提示盆底肌的舒缩功能下降[22]。温小多等[23]研究发现经会阴超声检查测量LH ap 对PFD 具有一定的诊断效能。最后，本研究作ROC 曲线分析显示，LH ap 和LH area 拉长百分比对LPFMC 均有较高的诊断效能，可用于指导临床实践。

综上所述，静息态和动态MRI 是评估产后LPFMC的重要无创检查方法，其中LH ap 和LH area 拉长百分比具有较高的诊断效能。