许海辰

本世纪全球共爆发了三次冠状病毒感染引发的疫情, 包括严重急性呼吸综合征(SARS)、中东呼吸综合征(MERS), 以及新出现的新型冠状病毒。2019 年12 月, 新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)在我国湖北武汉爆发, 数据统计至2021 年1 月14 日24 时, 累计我国确诊病例已达87988 例。此次疫情影响大、传播范围广、蔓延迅速, 对社会产生了巨大的冲击, 口腔诊疗机构在此次疫情中受影响较大, 作者通过相关资料的整理及文献查阅, 现对COVID-19 疫情对口腔诊疗机构的影响及相关对策作一综述, 以期对广大口腔医疗从业人员起到一定的参考作用。

1 传染风险及防控策略

口腔诊疗场所向来是各种病原微生物传播的高风险区域, 在新冠疫情的背景下, 了解新型冠状病毒的传播途径及相应的防控策略对口腔医疗从业人员相关工作的开展具有积极意义。

1.1 传染风险 现已查证新型冠状病毒主要通过呼吸道及密切接触传播, 而口腔诊疗场所所使用的高速涡轮手机、超声波洁牙机、三用喷枪等设备在工作过程中会产生气溶胶, 呈0.001～100 μm 直径的固体或液体颗粒, 在空气中悬浮存在, 属于气分散体系［1］。当前并没有实际的文献报道口腔科气溶胶是传播COVID-19的一种方式［2］, 此疑问有待进一步的研究, 然而, 在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中有提到, 气溶胶传播条件是“高浓度、长时间、相对封闭环境”, 口腔诊疗场所以此条件相符［3］, 因此传染风险较高。在口腔诊疗操作工程中, 医护人员头面部距离患者口腔较近, 更易接触飞沫和气溶胶, Nejatidanesh等［4］研究指出眼眦、鼻周围的面部核心区更易被污染。此外, 医生操作过程中接触患者的体液、血液等可能含有病原微生物, 若再接触牙科材料或其他设备、器械表面则易造成污染, 引起疫情传播。口腔科产生的生物污染医疗废物亦可成为新型冠状病毒的传染源。

1.2 防控策略

1.2.1 一般防护 Guan 等［5］指出新型冠状病毒的无症状感染潜伏期可长达24 d, 无症状感染者亦可成为传染源且筛查难度较大［3］, 因此接诊患者时采取一致对待的原则［2］, 全体医护人员都要做好防护措施。区别是, 按照医护人员所处工作环境的风险度, 进行差别化的防护措施管理：一级：佩戴一次性医用口罩、棉质隔离衣、一次性工作帽, 根据需要, 决定是否佩戴一次性医用手套、护目镜、防护面罩；二级：佩戴一次性医用外科或N95/KN95 口罩、护目镜、面罩, 在棉质隔离衣的基础上增加一次性隔离衣, 加上一次性医用手套；三级：佩戴一次性医用手套, 穿戴N95/KN95 口罩、棉质隔离衣、一次性连体防护服、护目镜、面罩,穿戴防渗漏鞋套［6］。另外, 口腔诊疗场所可根据不同的专科采取包括但不限于负压诊室、紫外线灯等防护措施［7］。

1.2.2 气溶胶与飞沫 口腔科传播新型冠状病毒的途径主要是气溶胶, 依据其传播方式, 应以降低气溶胶浓度、减少病毒存量为原则, 在一般防护基础上采用特殊设备及手段可有效防止病毒传播。防护面罩可减少医护人员面部与口腔科气溶胶的接触, 其阻挡效率为60%～95%［8］。采用强力吸唾器可大幅减少由超声波洁牙机、三用喷枪、高速涡轮手机以及喷砂操作产生的气溶胶, 减少医护人员暴露。患者在治疗前含漱氯己定、过氧化氢溶液、碘伏等可降低口腔中病原微生物的含量, 宋萍萍等［9］研究发现分别使用过氧化氢溶液(3%)、氯己定(0.12%)、碘伏(1%)含漱1 min 后,超声洁治期间气溶胶中菌落数分别下降48.2%、66.1%和70.0%。需要指出的是氯己定并不能杀灭病毒, 碘伏也只对部分病毒有杀灭作用, 而聚维酮碘(0.23%～7.50%)可有效灭活病毒在治疗时应根据实际情况选择含漱液［7］。橡皮障可有效隔离唾液, 使病毒传播风险大幅降低, 但在超声洁治等操作中应用有限。开窗通风是成本最为低廉的空气净化方法, 医护人员应培养开窗的习惯, 有条件的口腔诊疗机构可安装空气净化系统, 此法成本较高。

1.2.3 门诊管理 科学的预检分诊是防控院感的必要措施：①患者一律佩戴口罩、进行手部消毒, 患者及陪护人员在分诊处进行体温检测, 由分诊人员询问并记录近14 d 流行病史, 并由专人维持秩序；②应选择通风良好的独立位置, 设置预检分诊台；③疑似患者留观点应与其他区域隔离开来, 对体温异常等疑似新冠感染患者暂留, 由专人转运至发热门诊处理。

进行分区诊疗, 改善口腔治疗室椅位布局, 相邻椅位间隔2 m 以上并设置隔断［7］, 对于有喷溅操作的诊疗应设置独立诊室。严格划分污染区与清洁区, 定时对污染区进行消杀。设置绿色通道处理急诊, 急诊通道应与普通通道相互隔离并有专门诊室, 急诊接诊人员应严格采取三级防护标准, 接诊完成后严格消杀。

1.2.4 限期治疗患者处理 在口腔专科诊疗过程中,有部分治疗需限期进行, 以口腔颌面外科中最为常见,包括严重颌面部外伤、颌面部恶性肿瘤、颌面部间隙感染等危急重症。此类患者病情危及生命, 在疫情期间也应正常治疗。颌面外科病房诊疗不同于门诊, 参与人员多、手术复杂且耗时长、与患者体液及血液密切接触, 因此应有专门的疫情防控体系［10］。在术前严格、仔细排查新型冠状病毒感染患者。由于复杂而厚重的个人防护措施会降低颌面外科医师的感官功能,影响手术质量, 因此对于排查后未感染新型冠状病毒的患者, 术中医师尽量采用三级以下防护标准。而对于疑似或确诊新型冠状病毒感染的限期手术患者, 应使用单独手术室, 手术过程中, 相关医护人员应进行三级防护工作, 术后患者送入隔离病房, 并由呼吸内科医师配合进行治疗。此外, 严格执行手术后的终末消毒工作, 部分患者若属于合并新型冠状病毒感染, 在遵循治疗原则的前提下, 可以优先安排呼吸科的治疗, 择期进行颌面外科手术, 防止疫情扩散［11］。

2 经济

因为口腔门诊的独特属性, 我国大多数口腔门诊在疫情期间, 被暂停营业, 仅保留急诊。口腔诊疗机构的经济运营以门诊收入为主, 在口腔医疗行业竞争压力逐渐增大的背景下, 疫情带来的冲击力是显而易见的, 防疫支出也带来了不小的压力。以吉林大学口腔医院为例［12］, 2020 年第一季度现金流入为-1234.74 万元。

为应对疫情所带来的经济运营压力, 口腔诊疗机构应采取相应对策：①优化库存结构、减小库存容量,提高资金利用效率；②调整运营策略、提高诊疗效率和质量；③严控疫情、综合研判, 形成长效疫情防控机制, 降低影响［12］。随着互联网和通信技术的发展,移动互联网医疗(mobile internet healthcare, MIH)已广泛应用于医学教育及医疗服务, 疫情期间口腔门诊医务人员可通过MIH 技术为口腔疾病患者提供远程咨询诊疗服务, 缓解患者疫情期间就诊难的问题, 并一定程度上减轻口腔门诊经济运营压力［13］。

3 人员心理

医护人员是直面新型冠状病毒的第一道防线, 内心承受巨大压力, 在多种因素的作用下可能出现一定的心理问题。Liu 等［14］研究发现, 医护人员在疫情影响下其焦虑、抑郁、应激反应普遍升高, 分别达到了44.7%、50.7%、73.4%。李华等［15］在一项针对口腔科医护人员的调查研究中发现, 在109 名医护人员中, 出现焦虑症状的比例为11.93%, 另有75.15%的医护人员对疫情存在不同程度的担心。

疫情期间医护人员不良的心理状态会影响其生活质量、工作质量, 应以加强关怀、提早发现、干预趁早为原则, 如果医护工作者的心理方面出现问题, 全社会应对其投以人文关怀, 缓解其不良心理症状, 帮助恢复正常的社会能力。必要时可引入专门心理医生专职负责疫情期间的人员心理危机干预, 将疫情带来的影响降到最低。

4 学生及实验室管理

部分口腔诊疗机构为口腔医学人才培养基地, 同时还有一定的教学重任。疫情期间, 教育部印发《关于2020 年春季延期开学的通知》, 暂缓学生入学。秉着“停课不停教, 停课不停学”的总体要求, 各大口腔医学教学医院、实习点应利用现有条件采取相应措施保障教学：①利用互联网实施线上教学, 坚持专业课程与疫情防控知识相结合；②关注学生心理健康, 加强疫情期间心理疏导；③研究生定期召开线上组会,汇报研究进展；④根据疫情防控要求, 制定科学返校方案, 严格执行返校隔离［16-18］。实验室作为口腔医学教学的重要组成, 安全有效的开展工作十分必要。疫情期间应仔细评估实验室风险等级, 对动物实验室、微生物实验室等高风险实验室进行封闭运行, 实验室工作人员按照不同的病毒暴露风险进行科学防护, 确保人员健康、实验顺利［19］。

5 小结和展望

COVID-19 疫情对全国乃至全世界产生的影响势必是长远的, 在疫情阻击战中, 口腔科不具备技术优势, 但作为医疗从业者, 应努力彰显自身价值。消除对疫情的恐惧, 加强自身心理建设, 调整自身定位, 学习抗疫一线科室的相关知识, 弥补自身不足, 充分发挥自身专业优势, 为口腔疾病患者缓解痛苦。在抗击疫情的工作中, 抓住机会进行新一轮的知识储备, 对于专用于新冠肺炎治疗的常用仪器, 认真学习操作方法, 掌握和熟练此种疾病的抢救方式和诊疗过程。面对疫情带来的众多影响, 积极寻找对策, 才能充分体现专业人员的自身价值［20］。