宫婷婷 昆山市第一人民医院

2019 年6 月，国家医保局启动医保DRG 付费试点，同年10 月公布了包括北京、天津等在内的29 个试点城市，制定相关制度。这标志着我国DRG 付费逐步朝规范化、标准化方向迈出关键的一步[1]。随着国家重视程度的加强，各医院纷纷落实医保基金管理措施[2]，从相关研究来看，管理措施集中在宣传、监管等方面，从内部控制角度开展相关研究的报道还较少[3]。文章从内部控制角度提出管理措施，旨在确保医保制度的稳定性和可持续性、保障广大参保人员的权益、提高医保制度的运行效率、促进医疗卫生事业健康发展。

一、医保DRG 付费改革背景下医保基金管理内部控制的意义

（一）提高医保基金执行力

医院在发展过程中因种种因素的影响存在诸多内部矛盾。一是医保制度的碎片化管理，因医保服务范围增加，管理难度相应增加。二是从医院的角度来说，与医保人数增加相对应的是医保费用的不断增加，但医保统筹基金数额的增长速度跟不上医疗费用增加的速度[4]，再加之医保管理人员服务意识有待增强，存在医保违规行为，进而对医院产生负面影响。对于医保管理工作来说，加强医保基金管理内部控制，有利于防范并有效化解医院财务与经营风险，更好地做好医保基金管理等工作[5]。

（二）保障医保基金的安全管理

加强医保基金管理内部控制，能全面检查医保基金使用的信息，规避运行中的潜在风险，发现医保基金在使用中存在的漏洞，构建医保基金运行安全网络，提高医保基金管理质量[6]。同时，开展医保基金内部控制，还能提升医保基金的安全性，降低医保基金流失风险[7]。

（三）应对人口老龄化的需要

医保基金是人民群众的“看病钱”，是人民群众健康生活的保障[8]。为了确保医保基金的安全和合理使用，医保基金管理内部控制必不可少。其不但能控制医疗费用不合理上涨，避免过度医疗现象，还能防止医保基金的浪费和滥用，从而提高医保基金的使用效率[9]。尤其是在当前人口老龄化的背景下，医保基金管理内部控制的意义更加突出。老龄人口增加意味着人民群众对医疗服务的需求增多，这必然会引起医疗费用增加，从而增加医保基金的压力。因此，对医保基金进行内部控制更有必要，它能帮助医疗机构更好地应对人口老龄化的挑战，提高医保基金使用效率和医疗服务水平，保障人民群众的身心健康[10]。

二、当前医院医保基金管理内部控制存在的问题

（一）内控意识有待提升

一是当前部分医院落实医保基金管理的内控环境有待完善，还未形成共同参与、互相监督的工作机制；且医护人员参与内控工作缺乏积极性，医护人员更侧重于个人业务能力的提升，片面地认为内控工作是审计、财务等部门的工作，与自身关系不大，缺乏参与感，对医保基金的使用不够重视。对于医保基金管理来说，仅靠管理层落实是远远不够的，还需要医护人员的积极参与，否则很难发挥作用。

二是医院更重视自身发展及医疗安全等工作，对医保基金使用的安全性不够重视，也不关心医保基金是否存在拒付、垫付资金能否按时拨付等。

（二）内控体系有待健全

一是医保基金内控体系建设是一项系统工程，尤其是医院在由经营型管理向精细化管理转型的过程中，多数医院根据上级文件要求建立了与医保基金管理相关的内控制度，但在种种因素的影响下，医院对这项工作的意义不了解，所以制定的内控制度未结合本单位实际，实际操作性有待提高，未充分应用内控制度规范临床科室的各项业务活动，甚至造成医疗资源的浪费与费用的大量支出。

二是医保基金的内控工作是一项跨科室与跨业务的工作，涉及药品材料管理、医院财务管理、医疗业务管理等多个方面，内容复杂，管理难度高，若缺乏明确的内控主体和健全的内控体系，内控工作就很难得到有效的开展和落实。

（三）财务及信息管理有待完善

从医保基金管理的实践来看，参保者病种多样，医保资金拨付涉及多个项目，再加之资金拨付手续烦琐，进一步增加了医保账务管理的复杂程度，使得内控管理滞后。另外，医院和医保部门间权责分配不明，对平均费用、报销比例等指标的设置有待完善，易产生推诿扯皮等问题，使医院被动承担拒付的责任，甚至使部分医保应收款项变成坏账、呆账。

此外，随着互联网技术的兴起，移动支付方式的出现，医保存在多种支付方式，使得医疗收入核对困难；再加之收费窗口的工作人员缺乏对医保政策的正确理解，造成个别人钻财务空子而导致医保基金流失等问题。

（四）缺乏内控管理的复合型人才

人员素质与内控制度的建立、实施、完善及监督都有密切联系，从医院医保基金管理人员的综合能力来看，相关人员的业务能力、工作能力与综合素质有待提升，且医院在相关技能培训、职业道德教育等方面落实程度有待加强，在开展相关工作的过程中，易发生操作失误，甚至出现资金挪用、贪污等违法违纪行为，影响医疗机构的健康发展。在全国联网的新形势下，尤其是随着国家对医保工作的重视，医保基金规模的扩大，亟需组建一支精干、高素质的复合型医保基金管理队伍。

（五）信息监管体系有待完善

医保基金的使用范围非常广泛，涉及药品、医疗、护理及收费等方面，而从当前医院的业务来看，人工核查明显不能满足医院点多面广的监管需求；加之医院信息监管体系有待完善，难以对违规信息做到事前、事中及事后的全过程控制；再加之违规信息采集的滞后性，当月违规信息要到次月或数月后才由上级监管部门反馈得知，造成医保基金监管的被动与医保基金的流失。

三、医院医保基金管理内部控制的对策

（一）完善内部控制环境

第一，医院领导及医保部门的负责人要提高对内控工作的认识，明确医保基金管理的必要性，强化内控意识，积极做好全员部署，理顺各方关系，确保内控工作的顺利实施。

第二，内控工作需要全体医务人员的共同参与，因此应面向医院全体医护人员开展医保基金管理内控宣传、培训工作，加大职业道德建设力度，全院上下统一思想，使该项工作深入人心，实现内控工作的全员参与，做到医保基金对各项业务的全面覆盖[11]。

（二）健全内部控制体系

第一，建立医保基金使用分析制度。随着医保支付方式的更新，DRG 支付方式的使用也给医院的发展带来新的机遇与挑战，医保部门要明确临床科室的医保基金分析指标，确定分析内容，如医保总费用、平均费用、病种、处方及医保上报费用等，采取信息系统和人工分析相结合的办法，提高分析结果的准确性。同时，医院应定期或不定期地召开医保基金使用情况分析会，对各科室的年度、季度、月度门诊慢病医保基金使用指标等情况进行环比及同比分析，结合医保基金运行分析结果，就科室使用医保基金的情况，结合临床科室的意见提出整改建议。相关工作完成后，编制出分析报告，全面反映医保基金使用与管理中的问题与漏洞，并将报告上报相关部门，由上级部门制定改进策略。

第二，建立健全医保基金监测机制。医保部门要加强对工作人员的培训，要求全员精确掌握医保政策法规，从而在工作中做到有的放矢。同时，医保部门要加强对医疗安全、信息、财务、药品及耗材等的监管，对异常诊疗、异常用药等情况要及时预警，并制定完善的管理制度，对医护人员的医疗服务及用药情况等考核指标予以公示，并采取绩效考核的形式，将考核结果与员工薪酬挂钩，引导医护人员严格按照医保基金管理制度操作。

第三，严格落实监管主体责任。医保基金监管的主体包括本部门、同级、上级部门及独立第三方，其中独立第三方的监管成本最高，本部门很难做到客观监管，所以监管主体应尽量选择同级或上级部门。在医保基金管理体系中，内部风险管理是重要环节，监管主体要通过各种风险分析方式进行持续性风险评估，并对其中的薄弱环节采取措施规避风险，完善内控制度，降低潜在风险。

（三）强化医保基金管理内部控制信息化管理

结合医院信息系统，对医保基金管理的日常工作、风险识别及评估进行实时监管，如建立医保查询系统，对单病种、病历、用药情况及明细费用等情况进行实时监管；再如，与医院处方系统共享信息，对医生开处方情况进行监管，从而对特殊病种及药品医保费用进行有效控制。

此外，医院还要提高信息系统的利用率，如用来进行数据的采集和处理、搭建模型分析数据平台等，根据模型分析为医保管理提供有效的数据支持，从而提高医保分析和管理等能力。

（四）培养复合型内部控制人才

做好医保基金的内部控制，需要培养复合型高素质人才，实现信息化管理。

第一，管理人员要具备一定的医疗专业技术知识。

第二，相关人员要就信息化建设进行调研，根据医患需求制订信息化建设方案，同时要求工作人员掌握一定的信息化技术，对项目建设提出意见或建议。

第三，医保基金信息管理系统要想有序运行，人才是关键因素。医院人力资源部门要制订完善的培训计划，聘请专业人员对相关人员进行培训，内容包括医疗知识、管理经验及信息化技术等知识，同时采取措施加强考核，确保培训落到实处，促进员工素质的全面提升，以更好地做好信息化工作。

（五）构建智能化监管体系

随着智能技术与大数据技术的发展，在海量信息中甄别、筛选出可疑、违规违法信息将成为医保基金监管的常态，所以医院要以信息化建设为契机，构建预警告知体系，对医保基金的使用进行事前、事中及事后的全方位监管。医院要开发实名认证系统，确认参保人员的身份，避免冒名顶替等问题发生。医院通过构建智能化监管体系提高医疗服务质量，并对参保人员的就诊数据进行信息采集及违规行为拦截等，提高医保监管效率与质量，尽量减少不合理费用发生，提高医保基金的监管质量。

四、结语

随着医疗卫生事业的发展，医疗保障水平的不断提高，医保基金筹集规模也在不断扩大，但由于信息技术的发展不均衡、人口老龄化等问题的存在，医保基金的使用也面临较大的压力。在此背景下，确保医保基金安全不仅与广大参保人员息息相关，还关系到医疗行业的长远发展，更关系到我国医保制度的健康发展。所以医院等部门要加大对医保基金的管理及监督力度，切实维护参保人员的合法权益，提高医保基金的使用效率。