林韦然

（莆田市医疗保障稽核技术中心荔城分中心，莆田 351100）

引 言

当前，在城乡居民医保基金管理过程中，基金财务管理发挥的作用还比较有限，未能够结合医保政策执行情况，对基金账面数据进行分析，无法为基金管理提供有效的数据支撑，基金财务管理能力较弱。城乡居民医保基金会计核算和基金财务管理工作是医保基金管理工作的重点，在《社会保险基金会计制度》《社会保险基金财务制度》《社会保障基金财政专户管理暂行办法》等文件的基础上，医保经办机构财务应当根据本地城乡居民医保政策的执行情况，结合城乡居民医保基金收支结余情况，对基金进行适当的财务管理，力求从财务角度提高医保基金管理的效果。

一、城乡居民医保基金财务管理现状

当前，城乡居民医保基金各项收入和支出均实行专账核算、专项管理、专款专用。医保经办机构通常开立收入户存款和支出户存款两种账户，对城乡居民医保基金进行管理。其中，收入户存款主要由城乡居民缴入的参保费构成，每月月底统一将收入户余额转入城乡居民医保基金财政专户，保证收入户存款月末无结余。支出户存款通常主要用于支付城乡居民住院、特殊门诊、普通门诊等基本医疗保险费用，也包括支付城乡居民大病保险保费和意外伤害保险保费等费用，部分地区还可以用于支付老年人的体检费用和家庭医生签约费用等。医保经办机构需要根据城乡居民基本医疗保险基金的使用需求，定期向财政局报送基本医疗保险资金使用计划，经财政部门审核后，将基本医疗保险基金拨付至城乡居民基本医疗保险的支出户中，用于拨付城乡居民医疗保险费用。

二、城乡居民医保基金财务管理存在的问题

第一，现有会计制度无法全面反映医保基金征缴与支付情况。当前，绝大部分地市使用收付实现制进行会计核算，这种核算方式较为简单，但随着医疗保障事业的改革与发展，收付实现制无法帮助基金会计有效、全面地掌握医保基金的使用动态，无法全面反映基金的真实收支情况。收付实现制只能反映当期基金账户的实际收支情况，无法按照参保年度归属期进行收支核算。城乡居民医保基金征缴方式是一年参保费一次性缴清，缴费期限由上一年度十月份开始，一直持续到当年度结束。运用收付实现制进行会计核算，无法反映当年度实际个人参保缴费的收入情况，无法准确计算得到当年度财政应补助的资金，也无法从账面上清楚地了解当年度基金支付水平，容易形成管理缺口，无法为医保制度决策者和医保基金管理者提供有效的信息，从而造成基金风险。采用收付实现制得到的当期基金结余与实际业务发生数据差距较大，账面上的基金支出数据仅能够反映当期实际基金支付额，而非实际基金发生额，无法有效监督拨付的及时性和准确性，容易出现账面数字漂亮而实际基金赤字的情况。

第二，城乡居民医保基金财政专户的管理较为被动。城乡居民医保基金收入主要存放在城乡居民医保基金财政专户中，由财政部门对专户基金进行管理。随着城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的整合，城乡居民医保基金体量翻倍，基金管理难度进一步加大。城乡居民医保基金个人缴费收入主要通过地税代扣到金库，再由财政部门进一步划拨进入城乡居民医保基金财政专户；城乡居民医保各级财政补助收入由各级财政直接转入财政专户，医保部门在对基金收入进行核算统计时比较被动。无法实时与财政部门、税务部门实现信息共享，对城乡居民医保基金财政专户管理的参与度不高，若会计人员对专户对账不及时，极容易出现资金少记漏记的现象。

第三，会计信息披露不完善。会计信息披露事关城乡居民医保参保人员的切身利益。当前，许多地市医保经办机构未能及时对城乡居民医保基金的收支情况进行披露，对城乡居民医保财政补助资金的使用情况也未进行公示，参保人员无法清楚知晓城乡居民医保基金的实际使用情况和使用效率，容易打消居民参保的积极性，不利于城乡居民医保基金的筹集工作。

第四，城乡居民医保基金绩效评价体系还不成熟，尚未建立合理、有效的绩效评价指标体系。由于财政补助标准确定的时间较迟，增加了医保基金绩效的管理难度。在实际绩效目标设定时，统筹地区难以根据以收定支的原则设定当年度绩效的目标，给城乡居民医保基金的筹集和预算管理工作带来了较多的不确定性，无法为当年度设定较为准确的绩效执行目标。在进行绩效目标评价时，无法真实反映城乡居民医保基金的使用效果，城乡居民医保基金的绩效评价无法为基金管理及政策调整提供有针对性的依据与参考。

第五，城乡居民医保基金到位及时性不强。当前，城乡居民医保基金主要是由个人缴费和财政补助两个部分构成。个人缴费部分由普通缴费群众和困难缴费群众的参保费构成，基本能够保证足额到账。而财政补助部分，需要经办机构根据当年度的参保人数，向各级财政申请配套补助资金，各级财政按照比例进行分担。其中，市级及以上的财政补助通常能够足额及时到账，而由于各个县区财力参差不齐，就会出现县级财政补助收入到位及时性较差的问题，直接影响当年度基金筹集的进度。

三、城乡医保基金财务管理的改善策略

（一）优化医保基金会计核算制度

目前，最常使用的就是权责发生制和收付实现制两种会计核算制度，这两种会计核算制度对于医保基金的管理工作各有利弊。就权责发生制而言，能够完整体现当年度医保基金的收支情况，有利于及时与定点医疗机构准确对账，明确与定点医疗机构医保费用的结算情况；就收付实现制而言，能够直观明了地体现医保基金的实际结余，让医保经办机构了解当前医保基金的偿付能力，但由于未能够反映与定点医疗机构的结算情况，可能存在定点医疗机构的医保基金欠费没有得到及时处理甚至拖欠多年的情况，容易造成医保基金账面结余与实际不符，可能给医保政策的调整提供不实的依据。有机融合权责发生制和收付实现制，可以将单一的收付实现制替换，减少财务核算与业务数据的时间差，满足医保基金会计核算要求的同时，精准反馈医保基金的收支、结余及实际偿付能力，有助于医保基金管理工作的优化和改善，为下一步工作的战略决策提供精准的数据支持。

（二）积极参与财政专户对账

城乡居民医保基金财务需要积极与本地财政社保科、国库科沟通，建立定期对账机制，确保财政补助资金及时入账。做好城乡居民医保基金财政补助收入的预算、决算工作，准确反映城乡居民医保基金的筹集和使用情况，为财政部门宏观决策提供重要的参考依据。医疗保险经办机构应与地市财政共同制定财政补助收入到位进度表，主动与县区财政进行沟通对接，确保财政补助收入能够在年底前足额转入城乡居民医保基金财政专户，进而保障城乡居民医保基金的筹集进度，助力城乡居民医保基金的稳定运行。

（三）引入医保基金风险预警机制

医保基金风险预警指的是通过主动发现、识别基金运行中的异常情况，对医保基金运行中的异常情况进行及时预警，以此促进医保基金的稳定运行。医保经办机构应当完善医保基金风险预警机制，确立风险预警系统的使用主体，明确系统使用规范，组建由财务科牵头的基金风险预警小组，并对组员进行系统培训，保障风险预警系统正常运行。建立基金监测预警系统。通过专家讨论，选择医保基金风险产生的各类因素，并归纳成具体可量化的指标，并设置指标的权重与阈值，构建基金风险预警体系。引入医保预警系统，自动选取医保基金运行数据，使用设定好的参数进行分析与判断，对可能发生的医保基金风险进行预警，交由基金运行分析会讨论与判断，以此实现对基金运行全环节的风险把握。在这个环节中，要注意保证风险预警体系的科学性、动态性与数据的可获得性。

（四）健全城乡居民医保基金信息披露制度

城乡居民医疗保险基金信息披露指的是通过相关政府网站或医疗保险公众号等渠道，对当期城乡居民医保基金的使用情况进行披露，包括披露基金的收支结余情况、基金预算使用情况、基金使用绩效项目评价及对定点医疗机构违规行为的扣款情况。通过主动、及时的信息披露，让参保群众在及时了解城乡居民医保基金运行情况的同时，营造医保基金全民监督的社会氛围，也进一步提高对城乡居民医保参保重要性的心理认同感，有助于促进医保事业的良性发展。

（五）建立本地化医保基金绩效评价体系

提高各医保经办机构对预算绩效管理工作的重视，将绩效管理意识融入日常医保各项业务的开展当中。将基金保障水平、政策执行效果及成本控制等纳入基金绩效目标的设定中，通过参考往年医保基金的支出情况，从基金使用质量、到位时效、基金保障水平和群众满意度等多方面出发，设定更合理的基金绩效评价指标，进而形成一个完整的基金绩效考核评价体系。对于设定的目标指标，应按照季度进行及时的监控与反馈，提升绩效评价体系的使用效能，及时对基金运行情况进行分析，提高基金风险评估和风险预警水平。注重基金绩效评价结果的应用，将绩效评价结果与政策调整和城乡居民医保业务开展相结合，促进医保制度政策的不断完善，提高医保基金预算编制的合理性。

（六）提高财务人员基金分析能力

医疗保险涵盖学科范围较广，财务人员除了需要具备基本的会计知识，也应当熟练掌握医保政策，能够结合本市医保政策与管理学、公共学知识对医保基金收支情况进行分析，查找收支变动产生影响的政策因素和环境因素，建立常态化的基金运行分析机制。建立预算绩效管理体系，结合往年基金运行情况，确定当年度基金绩效目标与财政投入的规模，保证绩效目标的可监控、可量化、可评价，按季度对基金运行情况进行监测分析，查看预算执行进度，包括财政补助资金到位使用情况、城乡居民医保本季度开展情况及年初设定目标的完成情况，都应纳入基金监测当中。在完成当年度基金决算后，一并开展项目绩效评价，查找项目执行情况与年初预期绩效目标的差距，分析产生偏离的原因，并将评价结果和整改意见落实到次年的基金实际管理当中。在基金运行过程中，应及时向社会公开城乡居民医保基金收支及结余情况和服务利用情况，接受社会的监督。

（七）提高电子医保凭证的使用率

电子医保凭证是由国家医保信息平台统一签发，为参保人员生成的医保身份识别凭证，参保人可通过电子凭证进行医保账户查询、医保就诊和购药支付等，相较于传统实体医保卡来说，电子医保凭证的使用更为便捷。从会计核算的工作来看，推广电子医保凭证的使用率，通过一卡实现多信息的采集工作，有效提高了工作效率，降低了信息衔接的时间差问题；从医保基金管理的角度来看，积极推广使用电子医保凭证，可以更加精确参保人员的信息，落实参保人员的待遇，不仅保护了参保人员的财产安全，更能根据参保人员的使用情况进行线上信息档案库的建立，有效防范风险，实现基金的安全运行。

结 语

城乡居民医保基金财务管理对于医保基金稳定发展具有基础性作用。城乡居民医保基金会计核算人员需要以制度为基本出发点，增加专业知识，提高自身综合素质，与医保基金管理工作相互结合，紧跟医保制度发展进程，协调医保各业务科室工作，从不同层面、不同角度积极制定解决策略，完善会计核算工作与医保基金管理工作之间的信息交换渠道，提高对医保基金的风险评估水平，促进医保基金的规范运作，保障参保人员可以落实待遇，享受保险服务。城乡居民医保基金会计核算对医保基金管理的影响是非常具有意义的，它真正与医保基金管理工作相结合，协同发展，共同进步，全面辅助医保基金管理工作朝着更细致、更精准、更有效的发展方向不断前行。