陈 红 尚佳楠 董亚玲 王 飞 武慧蓉 李 盼 宋 艳

患者男，20岁，以“发热7 d，心慌1 d”入院。7 d前因受凉后出现发热，体温最高39.5℃，伴有头晕、干咳、乏力，1 d 前出现心慌、胸闷气短，外院胸部CT 提示胸腔少量积液、心包少量积液，怀疑心肌炎可能，遂转入我院。患者否认心肺疾病史及家族遗传病史。体格检查：体温37.0℃，心率92 次/min，呼吸20 次/min，血压107/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。实验室检查：C-反应蛋白75.1 mg/L，B 型前脑尿钠肽14 220 pg/ml，高敏肌钙蛋白T 2.96 ng/ml，降钙素原1.49 ng/ml。心电图检查：完全性右束支传导阻滞。临床初步诊断为暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FM），收住心外科重症监护室。床旁超声心动图检查：左室壁水肿增厚，左室壁运动弥漫性减低，左室整体收缩功能减低，左室射血分数（LVEF）40%。床旁超声心动图提示：FM；先天性房间隔缺损（中央型）、右心增大伴三尖瓣中量反流；心包积液（少量）。因患者心功能差、心肌酶明显异常，遂行静脉动脉体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助治疗，考虑患者同时合并先天性房间隔缺损，ECMO 辅助治疗期间血栓栓塞风险大，对症治疗同时加强抗凝预防血栓发生。

在ECMO 辅助治疗期间，床旁超声心动图每日评估心脏功能，包括左室壁厚度及回声、室壁运动情况、LVEF、右心功能及容量评估，同时监测下腔静脉（IVC）置管周围有无血栓。入院第2 天ECMO 置入前床旁超声心动图检查：左室壁弥漫性水肿增厚（约12 mm）、回声增强，收缩运动减低，LVEF 39%；房间隔缺损：右心系统增大、右心整体功能正常低限，IVC内径20 mm。见图1。ECMO 辅助治疗第1天床旁超声心动图检查：左室壁水肿增厚较前略有改善，收缩运动减低，LVEF 41%；房间隔缺损同前；右心整体功能正常，IVC 内径19 mm，置管周围未见血栓。ECMO 辅助治疗第2 天床旁超声心动图检查：左室壁水肿增厚较前改善，收缩运动减低，LVEF 43%；房间隔缺损同前；右心整体功能正常，IVC 内径23 mm，置管周围未见血栓。见图2。ECMO 辅助治疗第3 天床旁超声心动图检查：左室壁水肿增厚明显改善，收缩运动稍减低，LVEF 48%；房间隔缺损同前；右心整体功能正常，IVC内径23 mm，置管周围可见少许附壁血栓。见图3。ECMO 辅助治疗期间同时予以抗感染、改善心肌代谢、加强营养支持等对症治疗，监测心肌酶、肌钙蛋白等反映心肌损伤指标均逐渐下降，ECMO 辅助治疗第3 天调低ECMO 流量后，LVEF从48%升至51%，心功能可维持，予以撤除ECMO。入院第4天撤除ECMO后床旁超声心动图检查：左室壁未见明显水肿增厚，收缩运动尚可，LVEF 53%；房间隔缺损同前；右心整体功能正常，IVC内径16 mm，原置管位置可见少许管型血栓。见图4。患者病情平稳，转入普通病房继续对症治疗，7 d后好转出院。

图1 入院第2天ECMO置入前床旁超声心动图

图2 ECMO辅助治疗第2天床旁超声心动图

图4 ECMO撤除后床旁超声心动图

讨论：FM 是急性心肌炎最为严重的类型，病情进展迅速，可能很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克，以及严重心律失常，病死率极高［1］，适时有效的治疗是降低病死率、改善预后的关键。FM 发病率极低，据研究［2］统计FM 的年发病率约为0.022%，其中心力衰竭发生率占0.5%～4.0%，先天性心脏病合并FM更为少见。维持循环、恢复心脏功能是临床治疗FM的中心环节，ECMO 等机械循环支持治疗的应用能够保证重要脏器灌注，可增加氧供、减少心脏做功、促使心肌功能的恢复［3］，帮助患者度过急性发病期，提高FM 患者的生存率。超声心动图是评估FM 患者心功能的主要影像学检查方法之一，床旁超声心动图可以在ECMO 置管前评估血管、心脏情况，还可在置管过程中监测插管末端位置及心脏并发症的发生，并能够在ECMO 辅助治疗期间实时监测心脏功能变化及机体其他脏器并发症的发生。本例患者的诊治过程体现了床旁超声心动图的临床应用价值，其在本例患者入院诊断、ECMO 置入评估、ECMO辅助治疗效果监测及ECMO置管并发症监测中均发挥了重要作用。

目前对于应用ECMO 辅助治疗FM 的时机尚无明确一致意见，但在严重组织缺氧和多系统器官功能障碍前启动可以降低病死率［4-5］。Sheng 等［6］研究表明75%的FM 患者仅应用主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）可取得较好的效果，但部分患者尤其合并右心功能不全或快速性心律失常时，仅应用IABP 难以有效辅助循环，此时应立即启用ECMO，本例患者合并先天性房间隔缺损，入院后首次床旁超声心动图提示右心功能正常低限，左心功能衰竭将会导致右心功能进一步受损，因此有必要立即启用ECMO辅助治疗。ECMO可以有效支持循环，但治疗期间可能出现凝血功能紊乱、感染、血栓形成、出血等并发症。本例患者合并先天性房间隔缺损，发生血栓栓塞的风险较大，因此在ECMO 辅助治疗期间应严密监测凝血功能，使用床旁超声心动图监测血栓的发生情况。

总之，临床上当FM 患者出现血流动力学障碍时应积极应用ECMO 辅助治疗，同时借助床旁超声心动图实时监测ECMO辅助治疗前后心脏结构、功能变化，同时结合患者原发病预测其他并发症发生的可能性，为临床救治方案的制定提供帮助。