周 桃 岳文胜

患者女，70岁，因“发现右侧锁骨近端包块进行性增大8个月”于我院就诊。无颈部放射史，家族中无甲状腺癌病史。体格检查：右锁骨近端可扪及一直径约3 cm 的包块，局部有压痛，质硬，活动度差，局部无红肿及波动感，皮温无增高，右肩关节活动较好。胸锁关节三维成像CT 提示：右侧锁骨近端囊状膨胀性骨质破坏伴周围软组织密度影形成，考虑肿瘤性病变，骨巨细胞瘤？其他？建议进一步检查。全身骨显像、胸锁关节CT及MRI均提示：肿瘤性病变可能（图1，2）。采用超声引导下肿块穿刺活检手术病理证实为甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC），见图3。实验室检查：总三碘甲状腺原氨酸0.83 ng/ml，总四碘甲状腺原氨酸95.20 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸2.66 pg/ml，游离四碘甲状腺原氨酸1.38 ng/dl，超敏促甲状腺激素1.577 μU/ml，甲状腺球蛋白抗体50.40 U/ml，甲状腺过氧化物酶抗体42.70 U/ml，反三碘甲状腺原氨酸0.38 ng/ml，癌胚抗原0.46 μg/L，降钙素＜0.50 pg/ml，上述指标均属正常范围。甲状腺超声检查：甲状腺形态大小正常，表面光滑，包膜完整，双侧叶可见多个囊实性结节，实性为主，形态规则，边界清晰，右侧最大结节大小约0.6 cm×0.5 cm（下份），CDFI 于其内未探及明显血流信号；上份可见大小约0.3 cm×0.2 cm 的无回声区，形态规则，边界清晰，CDFI 于其内未探及明显血流信号；左侧最大结节大小约0.8 cm×0.5 cm（中份），CDFI 于其内可探及点状血流信号；结节间回声细小均匀，峡部未见明显肿块影像，CDFI 于背景腺体实质内未探及明显异常血流信号。双侧颈部未见明显异常淋巴结影像。右侧锁骨可见一大小约3.4 cm×2.7 cm 的低回声，形态不规则，边界不清晰，与周围组织分界不清晰，CDFI 于其内可探及丰富条状血流信号。见图4。超声提示：甲状腺双侧叶多发囊实性结节，TI-RADS 分类3 类；甲状腺双侧叶囊肿，TI-RADS 分类2 类；右侧锁骨实性占位，考虑肿瘤性病变。多科室会诊后于全麻下行甲状腺全切术+双侧喉返神经探查术+双颈6 区淋巴结清扫术+右下甲状旁腺自体移植术+右锁骨转移瘤切除术。术后甲状腺左侧叶结节免疫组化检查出现两种不同的表现：①HBME-1（+），Galectin3（+），CK19（-），CD56 局灶（-），符合甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）改变；②CD56（+），CK19（-），HBME-1（+），Galectin3（-），符合FTC 改变。甲状腺右侧叶结节符合结节性甲状腺肿。病理诊断：甲状腺左侧叶PTC 合并FTC。见图5。

图1 全身骨显像图示右侧锁骨近端异常浓聚影中心可见点状显像剂稀疏缺损区

图2 胸锁关节CT和MRI图

图3 右侧锁骨近端包块超声引导下穿刺活检病理图（×100）

图4 甲状腺及右锁骨包块声像图

图5 甲状腺包块切除术后病理图（×20）

讨论：碰撞瘤为两种组织学上不同类型的肿瘤发生在相同的解剖部位，最常出现碰撞瘤的器官是胃、肝脏、肾上腺、肺、卵巢、肾脏和结肠［1］。发生于甲状腺的碰撞瘤很少见，仅占所有甲状腺恶性肿瘤的1%［2］。甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，PTC 是甲状腺最常见的恶性肿瘤，占甲状腺癌的70%～90%。FTC 是甲状腺第二常见的恶性肿瘤，约占病例的5%。PTC 倾向于通过淋巴途径转移，FTC 倾向于通过血行途径转移，两种肿瘤同时出现，患者发生转移的潜在风险增加。临床上FTC 远处转移最常见于肺与骨［3-4］，骨转移好发于椎骨、髂骨、胸骨等富含红骨髓的骨骼［5］，本例患者以锁骨转移为首发症状，且甲状腺左侧叶中出现两种不同病理类型的肿瘤，临床较为罕见。本例患者甲状腺超声表现为甲状腺双侧叶囊实性结节，而FTC 超声多表现为实性结节，表现为囊实性结节相对少见，同时缺乏低回声/极地回声、微钙化、边缘模糊/微分叶、纵横比＞1 等PTC 典型超声征象。FTC 无典型的超声征象，其超声表现与部分甲状腺滤泡性结节相似，良恶性的区别在于局部侵袭性，因此，仅凭借超声检查并不能有效区分二者。本例患者超声表现并不典型，这可能是未引起患者重视的原因。目前对于FTC 与PTC 共同发生的机制尚未明确，最广泛接受的假设是：一种肿瘤诱发另一种肿瘤理论、干细胞理论、随机碰撞效应理论［6］。PTC 合并FTC 临床少见，本例患者诊治过程提示甲状腺癌可有两种不同病理类型合并存在，在术前检查及诊断时需警惕。