张 蓉 薛 鹏 郭 华

心肌梗死是指冠状动脉血供因血管腔发生急性闭塞出现急剧下降或者中断，导致相应心肌因持久缺血缺氧发生坏死，属于急性冠状动脉综合征之一，致死率较高［1］。目前，经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是心肌梗死的主要治疗方法，不仅能有效挽救患者濒死心肌，还可使患者远期获益［2］。然而，已梗死心肌细胞无法恢复，部分患者术后仍会出现心功能下降，进而引发主要心脏不良事件（major adverse cardiac events，MACEs），影响患者预后［3］。因此，及时准确评估心肌梗死患者左室心肌功能以选择最佳治疗方案，对预测预后意义重大。三维超声斑点追踪（three-dimensional speckle tracking imaging，3D-STI）技术实现了连续性、实时心脏全容积成像，能更准确、真实地反映心肌整体运动轨迹及功能［4］。本研究应用3D-STI 技术评估心肌梗死患者左室心肌应变，探讨其预测PCI术后发生MACEs的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2019 年10 月至2022 年10 月在我院行PCI术的心肌梗死患者105 例，根据出院1 年内是否发生MACEs 分为MACEs 组和无MACEs 组，其中MACEs 组14 例，男8 例，女6 例，年龄48～71 岁，平均（59.42±5.37）岁；包括靶血管重建5 例，再发心肌梗死2 例，新发心力衰竭6 例，心源性死亡1 例；无MACEs 组91 例，男49 例，女42例，年龄37～66岁，平均（51.65±6.94）岁。纳入标准：①符合心肌梗死诊断标准［5］；②均为首次发病，明确具备PCI 手术指征并行PCI 术。排除标准：①心力衰竭、陈旧性心肌梗死、合并其他心脏疾病（如心肌炎、心肌病、先天性心脏病、心房颤动等）、恶性肿瘤、肝肾等其他重要脏器功能不全；②出院后未按医嘱继续药物治疗；③图像采集不满意或临床和随访资料不完整。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声心动图检查：使用GE Vivid E 9彩色多普勒超声诊断仪，M5D-D 或4V-D 探头，频率1.5～4.5 MHz；患者取左侧卧位，平静呼吸，接通体表心电图，应用常规超声心动图获取左室舒张末容积（LVEDV）和左室射血分数（LVEF）；启动三维模式，调整各项参数至三维图像呈高清状态，连续采集并存储4 个心动周期的心尖四腔心切面三维动态图像；使用3D-STI分析软件自动勾勒左室内外膜边界，明确心尖顶点、心室基底中心位置，必要时可手动调整，使其与壁面吻合，以确保回声斑点自动包裹在心肌内，软件自动获取左室心肌整体面积应变（GAS）、整体环向应变（GCS）、整体纵向应变（GLS）、整体径向应变（GRS）。以上操作均由2 名10 年以上工作经验的高年资超声医师独立完成，取两次测值的均值。

2.随访情况：患者出院后采用电话或门诊常规随访1 年，如患者出现靶血管重建、再发心肌梗死、新发心力衰竭及心源性死亡即为发生MACEs。

3.临床资料获取：包括性别、年龄、病史、口服用药史、受累冠状动脉、靶血管直径狭窄率、支架数目、发病至PCI术时间。

三、统计学处理

结果

一、两组一般资料比较

两组性别、病史、口服用药史、受累冠状动脉、支架数目及发病至PCI 术时间比较差异均无统计学意义；MACEs 组年龄和靶血管直径狭窄率均高于无MACEs 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组常规超声心动图参数及3D-STI参数比较

MACEs 组GAS、GCS、GLS 及GRS 均低于无MACEs 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组LVEDV 和LVEF 比较差异均无统计学意义。见图1，2和表2。

图1 MACEs组一患者（女，64岁）3D-STI图

图2 无MACEs组一患者（男，71岁）3D-STI图

表2 两组常规超声心动图参数及3D-STI参数比较（）

表2 两组常规超声心动图参数及3D-STI参数比较（）

LVEDV：左室舒张末容积；LVEF：左室射血分数；3D-STI：三维斑点追踪；GAS：整体面积应变；GCS：整体环向应变；GLS：整体纵向应变；GRS：整体径向应变

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三、3D-STI参数与LVEF的相关性分析

GAS、GCS、GLS 及GRS 均与LVEF 呈正相关（均P＜0.05）。见表3。

表3 3D-STI参数与LVEF的相关性分析

四、Logistic 回归分析心肌梗死患者PCI 术后发生MACEs的独立影响因素

Logistic回归分析显示，年龄、GAS、GCS、GLS、GRS均为心肌梗死患者PCI 术后发生MACEs 的独立影响因素（均P＜0.05）。见表4。

表4 Logistic回归分析心肌梗死患者PCI术后发生MACEs的独立影响因素

五、3D-STI 参数预测心肌梗死患者PCI 术后发生MACEs的诊断效能

ROC 曲线分析显示，GAS、GCS、GLS 及GRS 截断值分别为-27.93%、-19.11%、-16.54%、34.23%时预测心肌梗死患者PCI 术后发生MACEs 的曲线下面积分别为0.812、0.782、0.758、0.799。见表5和图3。

图3 3D-STI 参数预测心肌梗死患者PCI 术后发生MACEs 的ROC曲线图

表5 3D-STI参数预测心肌梗死患者PCI术后发生MACEs的诊断效能

讨论

心肌梗死患者PCI术后冠状动脉血流虽得到有效恢复，但受损心肌的运动幅度及状态均受到影响，导致节段性心肌运动障碍出现的概率较高，进而增加MACEs 的发生风险，因此PCI 术后准确评估患者心功能恢复情况对改善其预后意义重大［6］。临床上用于检查左室功能的影像学方法很多，如心脏MRI、常规超声心动图等，前者为评价金标准，后者是主要检查手段，但适用范围和应用价值均有限［7-8］。随着影像学方法的不断发展和完善，斑点追踪技术对心肌功能评估方面的优势逐渐显现，且客观性更高，为评估心肌整体运动提供了更为精准的分析手段［9］。3D-STI 技术能准确检测左室心肌应变参数，可靠性和可重复性均较高且具有无角度依赖性、操作方式简便、检测费用低、不会受到金属植入物的干扰等优点［10-11］。本研究应用3D-STI技术评估心肌梗死患者左室心肌功能，探讨其在预测PCI术后发生MACEs中的临床价值。

常规超声心动图参数中LVEDV、LVEF 是临床评估左室功能的常用指标，但测量的前提是左室为对称几何形态，而发生心肌梗死后，患者左室整体或局部形态会发生不同程度改变，不再是对称几何形态，在此情况下测量的LVEDV、LVEF 准确性降低，容易出现误诊［12］。本研究两组LVEDV 和LVEF 比较差异均无统计学意义，也证实了该结论。左室从解剖学角度来看属于一个三维立体的空间结构，其中左室壁是由三层排列存在较大差异的心肌纤维组成，这也导致心脏的运动形式比较复杂，涉及4 个方向，量化为GAS、GCS、GLS 及GRS，再加上旋转和扭转，可较全面地反映心脏收缩功能与心肌运动之间的关系［13］。正常心脏收缩期，GCS为负值，表示于短轴切面上心室周长减小；GLS为负值，表示于长轴上心肌缩短；GRS为正值，表示左室壁增厚；GAS 是环向应变和纵向应变的复合参数，表示心内膜表面积在一个心动周期中的变化率［14］。研究［15］证实，因心肌缺血引起心肌收缩能力下降，心肌纤维不易受到压缩，表现为GAS、GCS、GLS 及GRS 均降低，经血运重建后虽能有效提高心肌运动能力，使GAS、GCS、GLS 及GRS 均增加，但仍与健康群体存在较大差距。本研究结果显示，MACEs 组GAS、GCS、GLS 及GRS 均低于无MACEs 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明MACEs患者心肌形变能力更差，提示临床对该类患者PCI术后应给予更多关注，督促其按时复查，不要擅自停药，若有不适需及时就医以免发生MACEs。

研究［16-17］发现，心肌梗死患者心肌的累及范围与病情的严重程度相关，早期主要累及心内膜，表现以GLS 降低为主，中晚期累及中层和心外膜，多表现为GCS和GRS均降低。本研究结果显示，GAS、GCS、GLS及GRS 均与LVEF 呈正相关（r=0.508、0.492、0.466、0.512，均P＜0.05）；进一步绘制ROC 曲线分析显示，GAS、GCS、GLS 及GRS 预测PCI 术后发生MACEs 的曲线下面积分别为0.812、0.782、0.758、0.799，具有较高诊断效能，表明GAS、GCS、GLS 及GRS 均对预测术后MACEs 的发生具有一定的参考价值，有望成为辅助指标用于指导临床早期识别不良预后。此外，本研究还发现，年龄、GAS、GCS、GLS、GRS 均为心肌梗死患者PCI 术后发生MACEs 的独立影响因素（均P＜0.05），提示临床针对具有上述指标改变的患者应尽早采取积极治疗以最大程度改善患者预后。

综上所述，应用3D-STI技术能准确评估心肌梗死患者左室心肌应变情况，且各心肌应变参数对预测PCI 术后发生MACEs 均有一定的参考价值，可为临床早期预测心肌梗死患者PCI 术后MACEs 发生提供参考。但本研究样本量较小且无效的噪声信号会干扰斑点的正常追踪，可能影响评价的准确性，待今后扩大样本量深入探讨。