陈丽金

（三明市第二医院，福建 三明 366000）

颅脑损伤在临床中属于一种较为常见的神经外科危急重症，主要临床症状为中枢性呼吸衰竭、意识模糊等，威胁患者生命安全[1]。目前，临床对于该疾病的治疗需要确保其呼吸顺畅，而部分患者无法自主呼吸，需要长时间通过呼吸机进行呼吸，导致呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生风险升高，引起脱机困难、病程延长等问题，严重时，对患者的生命安全产生一定影响[2]。有研究指出，对于长期使用呼吸机辅助呼吸的患者，可通过护理干预降低VAP发生率[3]。然而以往使用的常规护理通过环境护理、观察生命体征及严格遵医嘱等方面进行干预，虽有一定效果，但人工气道护理措施单一且基础，导致整体效果不理想[4]。循证医学对患者的价值观和意愿需求尤为重视，循证护理以提出问题的前提下用实证对患者开展最佳的护理方案，以循证为指导的集束化护理涵盖了一系列有循证基础的护理措施，让临床护理中重难点更具针对性，将其应用于临床护理中，可获得较好的效果[5]。基于此，本研究从医院2020年1月至2022年12月诊疗的颅脑损伤患者中抽取64例进行回顾性分析，探讨采用以循证为指导的人工气道集束化护理干预对呼吸机相关性肺炎预防的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 抽取三明市第二医院2020年1月至2022年12月诊疗的颅脑损伤患者进行回顾性分析。纳入标准：①与《颅脑损伤诊治》[6]中的诊断标准相符，且结合实验室检查、影像学检查结果确诊为颅脑损伤。②符合机械通气指征，如意识障碍、呼吸形式严重异常（呼吸频率＞35～40次/分钟或＜6～8次/分钟）、动脉血氧分压（PaO2）＜50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）等，且均建立人工气道。③本次治疗前未接受过有创机械通气。④具有完整、真实的临床资料和数据。排除标准：①伴随自身免疫缺陷者。②肝、心、肾重要器官存在严重疾病者。③存在床头抬高禁忌证者。④入院治疗48 h内发生肺部感染者。医院医学伦理委员会审核通过本次研究。

1.2 护理方法 根据护理方式的不同将收治的患者分为对照组和观察组，收集两组患者的性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分等一般资料。

对照组接受常规护理，即对患者的生命体征密切监测，避免病情恶化；定期清洁创口，并采用无菌敷料进行覆盖。同时，保持病房卫生整洁，定期通风换气。此外，严格执行医师的医嘱，开展口腔消毒护理、维持气管导管顺畅、按时吸痰等干预。

观察组在此基础上，增加以循证为指导的人工气道集束化护理，详细如下：①成立小组：建立完善的循证集束化护理专业小组，成员包括护士长1名、责任护士2名、低年资护士若干名，所有成员入组之前均需要接受循证护理培训，根据颅脑损伤、VAP的特点，从人工气道、气管插管、手卫生、口腔护理等方面着手，加强其循证理念下的集束化护理知识。②循证分析：护士长分配相关任务，各级护士借助PubMed、中国知网、万方数据库等网站检索关于颅脑损伤、VAP的中英文文献，并通过Meta定性定量分析，全面、系统评价检索所得的文献，根据VAP发生的原因进行综合分析，对各项文献内容予以准确梳理，并以小组会议的形式对循证报告进行总结归纳，与护理经验相结合，从VAP发生原因着手，为颅脑损伤患者制订人工气道集束化护理干预。③实践护理方案：a.体位管理：切开气管后24～48 h内，患者体位选择平卧位，如果病情允许，则将床头抬高30～45°，每隔2～3小时进行1次翻身和叩背。b.口腔护理：严格消毒口腔后再实施气管插管，气管插管后每日需用氯己定溶液冲洗或擦洗消毒，并对口腔黏膜状态、pH予以评估，按照评估结果对漱口液种类、漱口次数进行调整。c.遵守无菌原则：入院后，患者要与肺部感染者分开安置，达到保护性隔离；护理人员在与患者接触前后，需要正确洗手，必要时佩戴无菌手套。此外，定期通风换气，使由环境污染引起的VAP减少。d.吸痰管理：对患者的气道通畅度及时评估，根据评估结果开展个性化的吸痰护理，改变体位前用小于150 mmHg负压吸引口腔分泌物，可按照痰液性质对压力大小予以调整。e.气道湿化护理：借助湿热交换器等仪器开展气道湿化干预，并评估其气道状态及痰液性质，对湿化液的种类、用量予以调整。

1.3 观察指标 ①血气指标：对比两组护理前后的PaO2、动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平变化，分别采集患者3 ml空腹动脉血，离心（转速3500 r/min、离心半径12 cm）操作10 min，取出上层血清用PT1000型血气分析仪（武汉明德生物科技股份有限公司）测定上述指标水平。②临床指标：对比两组护理后的ICU入住时间、住院时间、机械通气时间。③VAP发生率：对比两组护理后的VAP发生情况。

1.4 统计学分析 研究数据均以SPSS 24.0软件进行处理，各项计量资料均符合正态分布，并采用±s表示，以t检验；计数资料采用%表示、以χ2或连续校正χ2检验，P＜0.05则提示对比具有明显差异。

2 结果

2.1 对比两组患者一般资料 共纳入患者64例，对照组和观察组各32例。对照组：男18例（56.25%）；年龄42～70岁，平均（58.63±3.25）岁；格拉斯哥昏迷评分3～7分，平均（4.83±1.01）分。观察组：男19例（59.37%）；年龄38～68岁，平均（59.11±3.61）岁；格拉斯哥昏迷评分3～8分，平均（4.91±1.74）分。对照组和观察组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 对比两组护理前后的血气指标水平 对比两组护理前的血气（PaO2、SaO2、PaCO2）指标水平（P＞0.05）。经过护理后，两组PaO2、SaO2水平均有所升高，观察组升高幅度更大（P＜0.05）；两组PaCO2水平均有所下降，观察组下降幅度更大（P＜0.05）。见表1。

表1 对比两组护理前后的血气指标水平

2.3 对比两组各项临床指标 观察组ICU入住时间、住院时间、机械通气时间均短于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.4 对比两组VAP发生率 观察组的VAP发生率2例（6.25%），对照组的发生率为10例（31.25%），观察组低于对照组（χ2＝5.026，P＝0.025）。

3 讨论

对于颅脑损伤患者而言，实施人工气道可快速恢复其氧气供给，改善机体缺氧状态，维持功能，扭转机体危急状态。然而临床中常通过切开气管或气管插管的方式建立人工气道，直接在空气中暴露气道，导致感染风险增加，VAP发生率升高[7]。一旦出现VAP，不仅影响病情恢复，严重时还威胁患者生命安全[8]。

以往通过常规护理是外部环境护理结合专科护理的一种干预模式，虽有一定效果，但其在人工气道护理方面的措施较为单一且存在局限性，无法有效保护和恢复肺功能，导致相关感染风险升高。分析回顾性研究结果显示，采用以循证为指导的人工气道集束化护理干预患者，其ICU入住时间、住院时间、机械通气时间均短于常规护理者；同时，通过以循证为指导的人工气道集束化护理加强干预的患者，其VAP发生率低于常规护理者，韩娅坤[9]的研究结果与之相似。上述结果提示，在颅脑损伤患者中开展以循证为指导的人工气道集束化护理干预，可缩短ICU入住时间、住院时间、机械通气时间，降低VAP发生率。这主要是因为，以循证为指导的人工气道集束化护理的前提为提出问题，通过文献实证为患者提供相关的护理服务，从而对护理过程中出现的问题针对性处理，同时还可不断发现、纠正护理中的问题，促使护理质量持续升高，进而最大限度将引起VAP的因素减少。同时，该护理模式以在循证分析中通过提出问题确定护理方向，可为制订护理方案提供依据，并与循证医学相配合实施求证，可让护理计划的科学性、可实施性、针对性加强，加之护理前培训组员，有助于护士积极主动落实各项措施，为落实护理措施奠定基础，进而间接降低VAP发生风险，缩短机械通气时间和入住ICU时间[10]。此外，通过体位管理可促进痰液引流，且通过口腔护理、遵守无菌原则可让口腔感染及并发症发生率下降；通过吸痰管理，能够维持气道顺畅；通过气道湿化护理，可保护患者气道，降低误吸风险，进而VAP发生风险下降，促进其病情恢复，缩短住院时间[11]。

PaO2、SaO2、PaCO2作为常见的血气指标，其水平变化可评估患者的肺换气功能，其中PaO2水平下降，表示缺氧程度加剧；PaCO2水平异常变高，则表示患者酸碱不平衡，对病情进展有促进作用，所以对上述指标水平变化进行评估，可判断病情恢复情况。分析研究中，采用以循证为指导的人工气道集束化护理干预者，其PaO2、SaO2、PaCO2水平优于常规护理者。该结果提示，通过以循证为指导的人工气道集束化护理干预在颅脑损伤患者中存在改善血气指标水平的优势。这主要是因为，以循证为指导的人工气道集束化护理干预可以通过口腔护理、吸痰管理、气道湿化护理等措施改善患者的通气功能，使其呼吸消耗能量减少，进而二氧化碳排出速度增加，以此改善血气指标水平。

综上，在颅脑损伤患者中实施以循证为指导的人工气道集束化护理干预，能够改善其血气指标，缩短住院时间，有效预防VAP。