郑宪法

（金华市义乌市上溪镇中心卫生院吴店分院中医科，浙江 金华 322000）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是育龄期女性常见疾病，也是妇科疑难杂症之一，是由于正常子宫内膜组织生长到宫腔外部位，从而引发盆腔疼痛、月经不调、痛经、性交痛等症状，严重者可继发不孕[1]。临床统计显示，约25%～40%的不孕症患者存在不同程度的EMs[2]。本病的发病机制复杂，呈激素依赖性，随着卵巢内分泌周期变化，异位内膜会发生周期性增殖和出血，可造成周围组织粘连，若异位病灶位于输卵管、卵巢等部位，会影响卵巢排卵、卵子运行、胚胎着床等，继而引发不孕[3]。本病西医治疗缺乏特效手段，多根据激素依赖性这一病理特点采用激素类药物治疗，虽在一定程度上可促使异位内膜萎缩和异位病灶退化，从而缩小盆腔异位包块，缓解临床症状，但不适于长期服用，不良反应较多，且根治效果较差，停药后易复发[4]。中医对本病有独特的见解，认为本病属“经行腹痛”“癥瘕”等范畴，多种因素共同作用促使冲任失调，胞宫藏泻失度，离经之血积聚于胞宫，导致发病。其中，肾虚为本，寒凝、血瘀等为标，治疗当以温经散寒、活血化瘀为大法[5]。本研究分析温经化癥汤治疗寒凝血瘀型EMs所致不孕症的疗效，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2020年1月至2020年12月在义乌市上溪镇中心卫生院吴店分院妇科治疗的寒凝血瘀型EMs所致不孕症患者随机分为观察组和对照组两组。纳入标准：①符合《子宫内膜异位症的诊治指南》[6]中EMs诊断标准。②有正常性生活，但连续12个月以上仍未妊娠，诊断为继发不孕症。③经B超检查可见单个或多个异位子宫内膜包块，妇科检查子宫后穹隆、直肠子宫陷凹、子宫骶骨韧带等部位存在触痛性结节，伴随经期少腹及腰骶疼痛不适，于月经来潮前1～2 d开始继发性、渐进性痛经，在经净时消失，部分合并经量增多、经期延长等症状。④中医辨证符合《中医妇科学9版》[7]中寒凝血瘀证标准。⑤年龄在20～42岁之间，处于育龄期；⑥能正常随访。排除标准：①其他疾病继发不孕。②合并其他严重生殖系统疾病。③近6个月内服用过孕激素类药物。④严重肝肾功能障碍。⑤精神、认知等存在异常。所有患者均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组使用米非司酮治疗，于月经来潮第5天开始服用，25毫克/次，2次/天，服用至下次月经来潮，连续服用3个月经周期。观察组在此基础上使用温经化癥汤治疗，药用艾叶18 g，当归12 g，桂枝12 g，三棱9 g，莪术9 g，川牛膝12 g，巴戟天12 g，菟丝子12 g，鹿茸6 g，乌药9 g，香附12 g，炮姜12 g，玄胡索12 g，土鳖虫6 g，穿山甲3 g，血竭3 g，五灵脂6 g，蒲黄6 g[8]；随证加减：月经量少加益母草15 g；神疲乏力加黄芪20 g，党参15 g；便溏者去当归，加党参10 g，白术10 g[9]；每日1剂，煎煮2次，每次取汁150 ml，在早晚饭后30 min温服，连续服用3个月经周期。

1.3 疗效判定标准 治愈：中医证候积分下降≥90%；复查超声盆腔内异位包块消失；在2年内妊娠。显效：中医证候积分下降≥60%；复查超声盆腔内异位包块缩小超过1/2；在2年内症状未复发。有效：中医证候积分下降≥30%；复查超声盆腔内异位包块缩小超过1/3；停药后3个月内病情未复发。无效：中医证候积分下降不足30%，甚至证候加重；复查超声盆腔内异位包块缩小不明显；增大或出现新的异位病灶[10]。

1.4 观察指标 ①评估中医证候积分，分为不孕、性交痛、腰腹疼痛、经前或经期小腹冷痛、月经有血块、经色紫黯等证候，每项由无到重分为0～3分。②检查子宫及附件B超，使用GE LODIQS6彩色多普勒超声，测定异位包块的直径，并测定子宫动脉的搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩末期最大血流速度与舒张期最大血流速度比值（S/D）。③测定血清性激素水平，于月经过后3～5 d清晨空腹时抽取外周静脉血3 ml，离心3000 r/min，离心半径10 cm，时间10 min，获取血清，用全自动生化仪、酶联免疫吸附法（ELISA）测定促卵泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）。④测定血生化指标，同样获取血液标本，离心后用ELISA法测定地诺前列素（PGF2α）、前列腺素E2（PGE2），化学发光法测定糖类抗原125（CA125）、糖类抗原199（CA199）。

1.5 统计学方法 统计学用SPSS 21.0软件版本，±s、率（%）代表计量资料、计数资料，检验方式为t、χ2，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 共纳入患者92例，观察组46例，年龄22～40岁，平均年龄（29.41±5.22）岁，不孕时间1～8年，平均（3.79±1.25）年；对照组46例，年龄20～42岁，平均年龄（29.75±5.61）岁，不孕时间1～10年，平均（4.03±1.40）年；对比两组的年龄、不孕时间等无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 观察组治疗有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组中医证候积分比较 治疗前两组不孕、性交痛、腰腹疼痛、经前或经期小腹冷痛、月经有血块、经色紫黯等中医证候积分无差异（均P＞0.05），治疗后观察组各项中医证候积分均低于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组中医证候积分比较（分）

2.4 两组子宫内膜相关指标比较 治疗前两组的异位包块直径、PI、RI、S/D等指标均无差异（均P＞0.05），治疗后观察组异位包块直径小于对照组，子宫内膜血流PI、RI、S/D均低于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组子宫内膜相关指标比较

2.5 两组血清激素水平比较 治疗前两组FSH、LH、E2、P等血清激素水平各项指标均无差异（均P＞0.05），治疗后观察组各项血清激素水平指标均低于对照组（均P＜0.05）。见表4。

2.6 两组血生化指标比较 治疗前两组血生化指标（CA125、CA199、PGF2α、PGE2）均无差异（均P＞0.05），治疗后观察组各项指标均低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组血生化指标比较

3 讨论

EMs的发病机制复杂，主流观点认为与种植学说、经血逆流等有关，子宫内膜随月经的来潮而脱落，随经血逆流进入盆腔、腹膜等部位，引发内膜在盆腔种植[11]。同时，EMs患者P水平较低，对E2的拮抗力不足，这有利于异位内膜的增生，而异位内膜仍可随月经周期发生增生、萎缩等变化，造成EMs发病[12]。若异位病灶位于输卵管、卵巢等部位，可影响排卵或受精卵运行而继发不孕。本病在育龄期女性中发病率较高，临床缺乏特效治疗手段，手术切除异位病灶虽可达到较好的短期疗效，但远期疗效较差，术后复发率高[13]。

目前，药物综合治疗仍是EMs的主要治疗方法，西医多采用孕激素治疗，能抑制卵巢功能，作用于内膜上的雌激素受体，从而抑制内膜增生，促使其萎缩，达到缓解病情的目的。这一方法短期疗效尚可，但局限性也较为明显，停药后易复发，而长期服用存在较多不良反应，导致整体疗效有限[14]。

中医认为，本病以肾虚为本，血瘀、寒凝等为标。肾主生殖，肾精充足，则可滋养天癸，促使经血定期满溢。而经血属阴，若肾阳不足，则易于感受寒邪，使得胞脉凝滞，气机阻滞，经血不能正常排出，形成瘀血，日久则经血逆流盆腔，瘀血留滞，随月经出现消长变化[15]。因此，寒凝、血瘀互结于胞脉是本病的病理基础，两者互为影响，寒瘀互结，耗伤正气，使得病情虚实夹杂、复杂多变。临床治疗当以温经散寒、活血化瘀为大法[16]。本研究使用温经化癥汤，方中艾叶、桂枝温经散寒、温煦下焦，能通调冲任，调经止痛；三棱、莪术破血行气、破瘀消癥；四药共为君药。当归活血补血，促进血行；延胡索行气止痛，与当归合用促进气血运行；穿山甲、土鳖虫、血竭合用可增强消癥化瘀之力；乌药温散冲任之寒；菟丝子、鹿茸、巴戟天温肾助阳、益精养血、调补冲任；香附温通、行气；上述诸药共为臣药。五灵脂、蒲黄破血行血，增强化瘀行血之力，使瘀血化除，块下痛减；炮姜温中止痛、温经止血，增强温煦之力；共为佐使[17]。全方兼顾散寒和化瘀，能有效破癥消积，恢复胞脉气血运行，调整冲任，达到治病求本之效[18]。现代药理研究显示，本方可有效抗炎、抗氧自由基、扩张血管等，从而改善盆腔血液循环，促进盆腔炎性介质、瘀血的吸收，并能双向调节性激素水平，调节激素紊乱，发挥调经止痛作用[19]。

本研究结果显示，观察组在临床疗效、中医证候积分、子宫内膜相关指标、血清激素及其他血生化指标方面均优于对照组（P＜0.05）。提示寒凝血瘀型EMs应用温经化癥汤有良好治疗效果，符合中医辨证施治和整体调理的理论，能温宫散寒、活血化瘀、消癥止痛、恢复冲任、胞宫气血调和、使诸证自除，有效缓解证候。同时，这一药方可发挥抗炎、调节性激素等作用，改善盆腔血液循环，加速病理产物的吸收，抑制异位内膜的增生，达到治疗目的。CA125、CA199为肿瘤标志物，与EMs病情呈正相关，PGF2α、PGE2属于细胞生长和调节因子，可刺激子宫平滑肌收缩，造成盆腔疼痛。这四项血清指标的下降进一步证实了温经化癥汤能有效抑制异位内膜的生长，达到治疗目的。

综上所述，温经化癥汤治疗寒凝血瘀型EMs所致不孕的效果确切，能有效调节性激素水平，缩小异位包块，改善子宫血流动力学，减轻证候。