刘永辉 王 博 王静西 范向荣 高天慈 张永旺 杜双庆

1.河北中医药大学研究生学院，河北石家庄 050091；2.河北中医药大学第一附属医院基地办，河北石家庄 050011；3.河北省第八人民医院普内科，河北石家庄 050024；4.河北中医药大学第一附属医院骨伤三科，河北石家庄 050011

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以软骨退行性改变和继发性骨质增生为主的退行性骨关节病，以膝关节疼痛、活动受限、关节畸形为主要症状[1]。流行病学调查显示，我国KOA 患病率为18.0%，其中症状性KOA 患病率为8.1%[2]。西医治疗手段以药物治疗、手术治疗为主，药物治疗主要包括非甾体消炎药、关节腔内药物注射等，短期效果显著，但需警惕胃肠道、心血管不良事件的发生及关节软骨量丢失加速的风险；手术治疗主要以关节镜手术、胫腓骨截骨术、人工关节置换术为主，虽效果显著，但存在手术风险高、术后并发症等一系列问题[3]。

手法治疗作为中医骨伤科的特色治疗手段之一，基于对“筋出槽，骨错缝”核心病机的认识分为正骨手法和理筋手法[4]。有研究证实，手法治疗KOA 具有缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能的作用[5]。手法治疗因其安全有效、费用低、患者接受度高的治疗特点不断在临床中推广和应用。中医学中的整体观念与现代功能解剖学、运动解剖学及生物力学证实，膝关节与其上下的腰髋踝关节及其间的肌肉在生理上相互协调、病理上相互影响[6]。临床上手法治疗KOA 应注重其上下关节及肌肉的整体治疗，不应只局限于膝关节局部。本研究对运用整体性正骨理筋手法治疗KOA 的研究进行meta 分析，系统评价整体性正骨理筋手法治疗KOA 的效果，以期为手法治疗KOA 提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网，搜索有关手法治疗KOA的文献。检索时限建库至2022 年12 月。检索采取自由词和主题词相结合的方式进行。英文关键词：“Manual therapy”“Bone setting”“Massage”“Knee Osteoarthritis”。中文关键词：“手法”“正骨”“理筋”“推拿”“膝骨关节炎”。以中国知网为例，具体检索策略见图1。

图1 中国知网数据库检索策略

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 研究类型：随机对照试验。研究对象：符合KOA 诊断标准[3]，治疗组和对照组疗程明确。干预措施：治疗组干预措施为“腰盆膝踝”整体性正骨理筋手法；对照组干预措施为膝关节局部手法治疗。结局指标：①主要结局指标为总有效率；②次要结局指标为视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎评分（Western Ontario and McMaster University osteoarthritis score，WOMAC），其中包括疼痛、僵硬和功能障碍评分；不良反应发生情况。

1.2.2 排除标准KOA 合并骨质疏松或骨折、结核、肿瘤等骨质破坏疾病；研究类型为动物实验或队列研究等；会议摘要及综述；文献重复及数据严重缺失。

1.3 文献筛选及数据提取

由2 名研究者独立检索文献并阅读标题和摘要筛选文献。对潜在符合纳入标准的文献进行全文阅读，依据纳入及排除标准确定最终是否纳入。确定纳入文献后提取如下信息：第一作者、年份、诊断标准、疗效评价标准、治疗组和对照组的样本量及干预措施、结局指标、疗程及频次。

1.4 文献偏倚风险评估

偏倚风险评价采用Cochrane 手册5.1.0 推荐的随机对照试验偏倚风险评估工具。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4 进行meta 分析。计量资料选取均数差（mean difference，MD）及95%CI 作为效应量，计数资料使用风险差异（risk difference，RD）及95%CI作为效应量。采用I2值和P 值评估异质性，若P≥0.10，I2≤50%，表示研究间异质性较小，采用固定效应模型；否则采用随机效应模型。对异质性较大的指标采用敏感性分析或亚组分析解释其异质性来源。采用漏斗图评估发表偏倚。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程

初次检索获得4 549 篇文献，最终纳入12 篇[7-18]文献。文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征

纳入12 篇[7-18]文献，涉及922 例KOA 患者，其中治疗组464 例，对照组458 例。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 偏倚风险评估

对12 篇[7-18]纳入研究进行偏倚风险评估。5 篇[7，11-13，18]文献采用随机数字表法分组，5 篇[8-10，14，16]文献使用计算机随机数生成器分组，其余研究未提及具体随机方法；6 篇[7-8,10,12,14,16]文献提及分配隐藏具体方案；1 项[8]研究采用实施者与参与者双盲；2 篇[8,16]文献结局评估采用盲法；6 篇[8,10-12,14-15]文献结果指标存在失访；所有文献[7-18]均未选择性报告研究结果；所有文献[7-18]均不确定是否存在其他偏倚来源。见图3～4。

图3 纳入文献偏倚风险评估

图4 纳入文献偏倚风险汇总

2.4 meta 分析结果

2.4.1 总有效率11 篇[7-12,14-18]文献报道了总有效率，异质性检验结果显示，P=0.55，I2=0%，采用固定效应模型。meta 分析结果显示，治疗组总有效率高于对照组（RD=0.15，95%CI：0.10～0.20，P＜0.000 01）。见图5。

图5 总有效率的meta 分析森林图

2.4.2 VAS 评分9 篇[7-15]文献报道了VAS 评分，异质性检验结果显示，P=0.29，I2=18%，采用固定效应模型。meta分析结果显示，治疗组VAS 评分低于对照组（MD=-0.80，95%CI：-0.97～-0.63，P＜0.000 01）。见图6。

图6 VAS 评分的meta 分析森林图

2.4.3 WOMAC 疼痛评分5 篇[9-10,12,14-15]文献报道了WOMAC疼痛评分，异质性检验结果显示P=0.03，I2=62%，采用随机效应模型。meta 分析结果显示，治疗组WOMAC 疼痛评分低于对照组（MD=-1.48，95%CI：-2.27～-0.70，P=0.002）。见图7。采用逐次剔除单个研究的方法进行敏感性分析，结果显示剔除许志宇等[10]后异质性下降（P=0.54，I2=0%）。meta 分析结果显示，治疗组WOMAC 疼痛评分低于对照组（MD=-1.19，95%CI：-1.70～-0.68，P＜0.000 01）。见图8。

图7 WOMAC 疼痛评分的meta 分析森林图

图8 敏感性分析后的WOMAC 疼痛评分meta 分析森林图

2.4.4 WOMAC 僵硬评分5 篇[7,9-10,12,15]文献报道了WOMAC僵硬评分，异质性检验结果显示，P=0.36，I2=9%，采用固定效应模型。meta 分析结果显示，治疗组WOMAC僵硬评分低于对照组（MD=-0.61，95%CI：-0.91～-0.31，P＜0.000 1）。见图9。

图9 WOMAC 僵硬评分的meta 分析森林图

2.4.5 WOMAC 功能障碍评分6 篇[7,9-10,12,14-15]文献报道了WOMAC 功能障碍评分，异质性检验结果显示，P=0.42，I2=0%，采用固定效应模型。meta 分析结果显示，治疗组WOMAC 功能障碍评分低于对照组（MD=-6.27，95%CI：-7.55～-4.98，P＜0.000 01）。见图10。

图10 WOMAC 功能障碍评分的meta 分析森林图

2.4.6 不良反应 7 篇[8,10-12,14,16,18]文献报道了不良反应，异质性检验结果显示，P=1.00，I2=0%，采用固定效应模型。meta 分析结果显示，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（RD=0，95%CI：-0.02～0.03，P=0.83）。见图11。

图11 不良反应的meta 分析森林图

2.5 发表偏倚检测

选取总有效率绘制漏斗图，各研究散点均匀分布在漏斗图范围内，分布基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小。见图12。

图12 总有效率发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 研究结果总结

meta 分析结果显示，在治疗KOA 临床效果方面，治疗组的总有效率高于对照组，VAS 及WOMAC 各项评分低于对照组，提示整体性正骨理筋手法在有效性和症状功能改善方面具有良好的临床疗效。

在不良事件方面，其中1 篇[12]文献治疗过程中出现11 例不良反应（治疗组6 例，对照组5 例），因手法较重致使大腿内侧出现皮肤瘀斑，症状较轻；另外6篇[8,10-11,14,16,18]文献未发现不良反应，提示手法治疗KOA 安全性较好。因此，希望在将来有关整体性正骨理筋手法治疗KOA 的随机对照试验中能报道更多有关安全性的细节。

KOA 是一种退行性骨关节病，是导致运动障碍的主要原因，严重影响患者生活质量，已成为当前社会面临的社会经济负担之一[19]。根据下肢生物力学理论探讨KOA 发病机制与临床治疗已获得普遍认可[20]。现代生物力学认为，腰髋膝踝具有联动效应，当髋膝踝关节任一部位功能异常时，负荷沿下肢力线传导产生偏差，造成关节软骨应力异常，都会影响整个下肢力学平衡，加速KOA 进展[21]。Xie 等[22]发现，KOA 患者下肢力线中胫骨内侧近端角和髋膝踝角与踝关节炎间存在显著相关性，存在下肢连带损伤。Murata 等[23]发现，腰椎前凸≤30°的患者膝关节伸展受限更明显，膝关节疼痛持续时间更长。

江崛等[24]发现，运用矫正力线的整体性手法治疗KOA 后，髋膝踝角、膝关节生理外翻角及膝关节功能评分均有改善，表明整体推拿手法有效矫正下肢力线，延缓KOA 进展。袁培等[25]运用脊-盆-下肢整体性手法治疗KOA，治疗后疼痛症状及活动功能明显改善。屈留新等[26]研究发现，腰椎整脊疗法具有改善膝关节滑膜炎程度，促进关节积液吸收，减轻膝关节疼痛的作用。以上研究与本研究结果具有一致性。因此，临床中需着重考虑“牵一发动全身”的力学观点，注重腰髋膝踝的整体治疗，而不是只考虑膝关节局部，在KOA 的临床治疗中才能有的放矢。

3.2 局限性

①部分研究随机方法未具体说明，未报告分配隐藏情况，大部分研究未采用双盲；②纳入文献缺乏长期随访数据，无法对患者疾病复发率、远期生存质量等方面进行评价；③评价指标有限，VAS 及WOMAC评分均为主观性评价指标，缺乏客观指标量化评价，如肌力测量、骨盆入射角及倾斜角、下肢力线的变化情况。

整体性正骨理筋手法能有效缓解膝关节疼痛、僵硬症状，改善膝关节活动度，是值得推广的治疗方法。由于本研究纳入文献数量较少，文献质量一般，对meta 分析结果的客观性及说服力有一定影响。因此，目前须开展多中心、大样本、高质量的随机对照试验，为治疗KOA 提供真实可靠的循证医学证据。