焦秀娟 刘专 黄宏亮(盐城市中心血站，江苏 盐城 224005)

Rh 血型系统被认为是仅次于ABO 血型系统的第2 大重要的血型系统。 因Rh 血型抗原具有较强的免疫原性，Rh 血型抗体可引起免疫性溶血性输血反应(immune hemolytic transfusion reactions， IHTR)和胎儿/新生儿溶血性疾病[1]。随着凝聚胺和微柱凝集技术在交叉配血中的广泛应用和输血前不规则抗体筛查项目的逐步开展，患者Rh 血型抗体经常在输血前就被发现，由其引起的IHTR 已较少发生。 本实验室于去年发现1 例含抗-E 和抗-c 混合抗体的患者多次输血发生IHTR，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 患者，女，56 岁，收治于消化内科，诊断为消化道出血，无妊娠史，半年内有输血。 入院时血红蛋白35 g/L，为提高携氧能力，补充血容量，补充凝血因子申请输血治疗。 本次住院期间输注悬浮少白细胞红细胞制品3 次，第1次输注2 U，输血后仅有发热症状；间隔2 d 后第2 次输血，输血后未感不适；再间隔1 d 后第3 次输血，输血后出现发热、寒颤、酱油色尿等症状，于末次输血后3 h 和6 h 左右分别采尿样和血样检测及送检，次日将血样送至本实验室鉴定分析。

1.2 试剂与仪器 抗-A、抗-B 血型定型试剂(批号:20210406)，抗-D 血型定型试剂(批号:20210820)，ABO 红细胞(批号:20225326)，谱细胞(批号:20220629)， IgM 抗-E 血型定型试剂(批号:20213202)，IgM 抗-e 血型定型试剂(批号:20223301)，IgM 抗-C 血型定型试剂(批号:20213001)，IgM 抗-c 血型定型试剂(批号:20213101)，抗人球蛋白试剂(抗-IgG、抗-C3d)(批号:20205001)， 以上均为上海血液技术公司产品；凝聚胺试剂盒(批号:20211004)，抗人球微柱凝集卡(批号:20211004)，以上为长春博讯公司产品；乙醚(国药，分析纯)，自制3%～5%红细胞悬液。 BYL 血型血清学多用离心机(长春博研公司)，FYQ 免疫微柱孵育器(长春博研公司)，KA-2200 离心机(久保田公司)。

1.3 方法 ABO/Rh 血型鉴定采用试管法，患者血浆抗体鉴定采用盐水法和微柱凝胶法，直抗试验、放散液鉴定和交叉配血采用微柱凝胶法。 患者血浆标本用dCcee 红细胞在37℃吸收1 h 后采用乙醚放散法[2]获得放散液。 所有实验均依照试剂说明书操作。

2 结果

2.1 患者末次输血后尿常规 尿液红色，非透明管型1 个/μL，尿隐血、白细胞、尿胆原、尿蛋白、尿胆红素均为3＋。 输血前后血常规及主要生化指标见图1。

2.2 患者红细胞血清学检测结果 患者血型为O、DCCee，直抗阴性。 自制红细胞血型O、DCCEe。 末次输血的献血者红细胞血型O、DCcee，直抗阴性。

2.3 患者血浆和放散液抗体鉴定结果 见表1。

表1 患者血浆和放散液抗体鉴定结果

2.4 患者血浆标本及放散液与自制细胞及第3 次输血的献血者红细胞反应结果 见表2。

表2 患者血浆标本及放散液与自制细胞及第3 次输血的献血者红细胞反应结果

3 讨论

免疫性溶血性输血反应是1 种较为严重的输血不良反应，由于一些亚临床表现和缺乏严格的报告，目前还没有其发生率的可靠数据。 较早的文献报道迟发性溶血性输血反应(delayed hemolytic transfusion reaction，DTHR)发生率约为1/6 715 ～1/2 300[3-4]。 Panch 等[5]新近估计其发生率在1/10 000～1/500。 国外不做交叉配血的急救输血治疗中，估计每2 000 次输血就发生1 次急性溶血性输血反应(acute hemolytic transfusion reaction，ATHR)[6]。 根据国际血液预警数据库，DTHR 占所有输血不良反应的4.3%，占严重输血不良反应的16%[7-8]。 国内统计AHTR 和DHTR 分别占输血反应的0.3%和0.1%，不同文献报道的数据相差较大[9]。

国内有关IHTR 的报道较少。 郝欣欣等[10]总结了2021年以前的15 年公开报道数据，仅有33 例溶血性输血反应，除外3 例非免疫性溶血的病例，IHTR 为30 例。 2022 年向东等[11]认为IHTR 病例统计报道大量缺失“不利于输血工作者对IHTR 的了解和研究，不利于临床对IHTR 患者的及时发现和治疗，不利于输血检测人员对关键技术的把控”，因此将他们在工作中发现的100 例IHTR 进行了集中报道。 这2 篇文献共报道130 例IHTR，其中5 例(3.8%)IHTR 由ABO 系统引起，后者仅报道1 例ABO 系统导致的IHTR，为白血病引起的ABO 血型变化所致，95 例(73.1%)IHTR 由Rh 系统引起，15 例(11.5%)由Kidd 系统引起。 由此可见Rh 系统抗体仍然是我国引起IHTR 的主要原因。

本单位多年来从未接到发生免疫性溶血性输血反应的反馈，因IHTR 具有散发性，有关抗体复杂多变、鉴定分析困难等特点，难以尽述，仍需不断补充。 腾方等[12]认为医务工作者对输血反应认识不足是相关数据缺乏的1 个重要原因。本例患者血液含有较强的抗-E 混合了较弱的抗-c，在与E 抗原阴性、c 抗原阳性的献血者血液行交叉配血时未检出不配合性，患者输血后引起IHTR，期望能引起临床注意，增加认识，补充相关数据，并探讨有关的输血相容性检测试验。

发热、胁腹部疼痛和血红蛋白尿是AHTR 的典型三联症，但是如果在输血后数分钟至24 h 以内出现寒颤、体温升高1℃以上、呼吸困难、焦虑、注射部位疼痛、背部或腹部痛、低血压、少尿等1 种或多种症状，也可怀疑为AHTR[5]。 本例患者近半年内曾因消化道出血有多次输血史，在本次住院期间，尽管1 周内输血3 次，但最后1 次输血后3 h 左右出现发热、寒颤、酱油色尿。 结合之后的实验室血、尿常规、生化项目检测结果，怀疑为AHTR。

本例患者血浆与E 抗原阳性的4、6、10 号谱细胞盐水法立即离心均凝集，与E 抗原阴性的其他7 支谱细胞均无凝集，说明该患者含有抗-E。 在试管法中，患者血浆37℃孵育后进一步与其他7 支谱细胞中的9 号细胞出现弱凝集，该细胞为c 抗原阳性的纯合子，其他未出现凝集的6 支细胞中7、8 号细胞为c 抗原阳性的杂合子， 1、2、3、5 号细胞为c 抗原阴性，提示可能含有抗-c。 微柱凝胶卡中，则进一步与7、8 号细胞出现凝集，与E、c 抗原均阴性的1、2、3、5 细胞仍然无反应。 以上结果说明该患者所含不规则抗体具有抗-E、抗-c 特性。 另外，在4℃下，患者血浆与5 号细胞1＋S凝集，提示还有其他盐水抗体的存在。 而在37℃水浴后，以及在灵敏度更高的微柱凝胶卡检测中，患者血浆与5 号细胞均无反应，认为该抗体仅在低温下反应，可能临床意义不大，未对之充分分析。

为确定患者所含抗体是抗-E、抗-c，还是抗-E、抗-c 混合抗体，用dCcee 红细胞吸收患者红细胞血浆获得放散液。 在微柱凝胶卡中，放散液与c 抗原阳性的4、6、7、8、9、10 号细胞反应，与其中的c 抗原纯合子9、10 号细胞反应略强，与E 抗原阳性的c 杂合子4、6 号细胞和E 抗原阴性的c 杂合子7、8号细胞反应均很弱，且凝集强度大致一致，并且放散液与自制DCCEe 细胞无反应性(表2)，可以排除放散液含有抗-E特性。 因此，吸收放散试验可以将抗-E 和抗-c 分离，患者所含不规则抗体应为抗-E、抗-c 混合抗体。 由于该患者无妊娠史，结合以往的输血史，推测抗体可能由输血免疫产生。

直抗试验可以检测与红细胞膜结合的IgG 或补体，试验阳性提示体内发生了免疫介导的溶血。 IHTR 发生后直抗普遍较弱，可在较长时间内维持阳性，在8 周后仍可检出“±”的反应强度[11]。 如果在抽取血液检测前，血液循环中抗体或补体致敏的红细胞被迅速清除，AHTR 偶可发生直抗试验假阴性[5]。 本例患者在输血后3 h 的尿常规显示已发生溶血反应，输血后6 h 左右所采血样的直抗试验为阴性，也提示输注的红细胞被迅速清除破坏，导致同种抗体致敏的输入红细胞所剩不多，其占自身红细胞的比例已经低于本实验室的检测灵敏度。 同理，末次输血后的采样检测结果未能检测到输入的c 抗原细胞，Rh 分型时未出现混合视野。 输入的红细胞在短时间内被破坏，可进一步佐证本例患者于末次输血后发生了AHTR。 为提高直抗试验的准确性，宜尽早采集血样标本和提高直抗试验灵敏度。 有文献报道，即使直抗阴性的也可以放散出足够的抗体用来鉴定[13]。 但我们在做本例鉴定时没有使用患者的红细胞进行放散，在以后的工作中应加以改进。

本实验室仅获得患者第3 次输注的献血者标本，血型为DCcee，结合患者抗体鉴定结果，可以确定患者输注了不配合的血液。 然而遗憾的是医疗机构未常规开展不规则抗体筛查工作，且在微柱凝胶法交叉配血试验中未能发现血液的不配合性，从而进行了输注。

本例患者血型为DCCee，血浆与E 抗原凝集反应强，与c抗原凝集反应弱，导致临床交叉配血未能检出不配合性。 张勤等[14]也曾报道1 例相同的抗体未能检出而引起IHTR，说明此种抗体在交叉配血试验中漏检并非偶然。 有文献指出，“某些Rh 抗体常一起产生，如R1R1(DCe/DCe)型人形成免疫性抗-cE，常存在抗-c 和抗-E，但在证明抗-E 存在时，抗-c的效价往往太低而不能检出”[15]。 除此以外，Rh 血型系统是1 个非常复杂的血型系统，包含55 个抗原，相关抗体仍然是国内IHTR 最常见的抗体[11]。 不规则抗体筛查可以有效发现这些抗体，从而降低以降低输血风险。 刘亚军等[16]研究结果显示开展不规则抗体筛查的研究组输血不良反应总发生率低于未开展的对照组。 韩国甚至将不规则抗体筛查工作放在了更重要的位置，他们在输血前常规检测不规则抗体，未检出不规则抗体则以盐水配血结果发放血液，如果检出不规则抗体才采用抗人球法配血[17]。 考虑到血型不规则抗体的复杂性，结合本例及其他发生的交叉配血漏检的教训，根据国内外的研究数据和工作经验，我们认为临床医疗机构在现有的工作基础上常规开展不规则抗体筛查工作，可以提前发现潜在的风险，从而进一步确保输血安全。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。