王欣 贺旭妍 陈霄 卢惠娟(复旦大学 护理学院，上海 200032)

血管迷走神经反应(vasovagal reactions，VVRs)是献血者常见的不良反应，占全血献血相关并发症总数的83%[1]。VVRs 是以全身表现为主的不良反应，其诱因包括献血者心理、生理因素(如紧张、血容量减少)等。 VVRs 多数症状轻微，表现为全身不适、虚弱、面色苍白、出汗、焦虑、眩晕、恶心，少数比较严重，可能出现一过性意识丧失(晕厥)、抽搐或大小便失禁，如发生晕厥和摔倒，可能导致意外损伤[2]。 多项研究显示VVRs 的发生可能会导致献血者的数量减少[3-4]，不利于献血者的保留。 我国2019—2020 年采血量较同期下降较多[5]，因此提高献血者积极性与保留献血者具有重要意义。

肌肉收缩舒张练习(applied muscle tension，AMT)是1 种将主要肌肉群反复收缩的运动，即献血者躺着或坐着，双腿交叉并绷紧腿部、臀部和躯干20 ～30 次，每次5 ～10 s，然后每次放松5～10 s[6]。 现有的多项研究[7-9]认为AMT 可以拮抗迷走神经反应，减少献血者VVRs 的发生。

近年来，国内外已积累一定数量针对AMT 训练干预VVRs 的原始研究，然而这些研究使用的结局指标、评价标准均有差异。 因此，本研究通过Meta 分析，以系统评价的方法探究AMT 训练对改善献血者VVRs 的效果，为临床AMT 训练应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入排除标准 纳入标准:1)研究类型为随机对照试验；2)中文或英文文献；3)研究对象为全血献血者，年龄≥18 岁；4)干预组包括AMT 训练；5)结局指标中包含献血反应量表(blood donation reaction inventory，BDRI)评分或VVRs 发生人数。 排除标准:1)研究对象包含全血献血者、单采血小板献血者和血浆捐献者，且其中全血献血者的数据无法单独提取的；2)研究数据不完整或无法提取数据；3)重复发表、会议论文和病例报告；4)通过现有途径无法获取全文。

1.2 文献检索

1.2.1 预检索 在Cochrane Library、JBI、Medline、CBM 中进行预检索，发现相似题目系统评价1 篇发布于外文期刊，该系统评价发布于2022 年9 月2 日，国内未有该主题的Meta分析出现，且该系统评价仅纳入VVRs 发生人数作为结局指标，纳入分析的文章数量有限，因此基于上述原因开展本次系统评价。

1.2.2 检索策略 1)数据库:检索MEDLINE、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、EMbase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库和维普数据库； 2)关键词:中文检索词为“全血献血者/献血者/供血者/捐血”、“肌肉收缩/肌肉收缩与舒张/舒张活动/肌力作用/肌收缩”、“血管迷走神经反应/献血反应/献血相关迷走神经性反应/血管迷走神经性晕厥/血管减压药晕厥/仰卧晕厥/神经介导晕厥/神经性晕厥/生命体征/眩晕/恐怖症/立位晕厥”，英语检索词为“blood donor*/blood donation*/donation*”、“applied muscle tension*/applied tension*/leg cross*/muscle tension*/muscle tonus/muscle tightness/behavior therap*/behavior treatment*/muscl*contraction*”、“vasovagal reaction*/vasovagal symptom*/vasovagal syncope*/neurally mediated faint*/neurocardiogenic syncope*/cerebral syncope*/malignant neurocardiogenic syncope*/supine syncope*/syncope*/faint*/anxiety/reaction*”；3)检索策略:MEDLINE、Cochrane Library 和中国生物医学文献数据库采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，其余数据库采用自由词进行检索以达到查全的目的，检索时限为建库至2022 年11 月16 日。

1.3 文献筛选 由2 名已接受循证方法培训的研究者(第一作者、第二作者)，按照文献纳入、排除标准，独立筛选文献、提取资料，并进行交叉核对，若意见出现分歧，则邀请第3名研究者(第三作者)一同讨论并协助裁决。

1.4 文献质量评价 由2 名接受过循证课程学习的研究者按照Cochrane5.1.0 系统评价手册中关于随机对照试验的评价标准(https:/ /training.cochrane.org/handbook/current)独立进行文献质量评价，并对结果进行对比和讨论，如有分歧无法达成共识时由第3 名研究人员参与讨论决定。 评价工具包括7 个条目，分别是“随机序列产生”、“分配隐藏”、“研究对象及干预者实施盲法”、“对结果测评者实施盲法”、“结局指标数据完整性”、“选择性报告结果”和“其他方面偏倚来源”。 每个条目采用“低偏倚风险”、“高偏倚风险”、“不清楚”进行评价。 完全满足标准时，发生各种偏倚的可能性最小，为A 级；部分满足标准时，发生偏倚的可能性中度，为B级；完全不满足标准时，发生偏倚的可能性较高，为C 级。 本研究排除C 级文献。

1.5 资料提取 双人独立从纳入文献中提取资料并进行交叉核对，有分歧时请第三方讨论协商解决，采用统一标准格式数据提取表，资料提取内容包括作者、发表年份、国家、研究对象、研究方法、样本量、实验组实施的干预措施、对照组实施的干预措施、结局指标。 如果没有完整数据，该文献则被排除在外。

1.6 文献整合 采用RevMan5.4 软件进行文献整合和Meta分析。 首先进行异质性判断，根据临床意义和异质性检验结果确定结果变量的指标，如果具有临床、方法学异质性，探讨异质性的来源，进行亚组分析、Meta 回归及混合效应模型等，若异质性过于明显无法解决则放弃Meta 分析。 在排除临床异质性和方法学异质性后，进一步通过卡方检验，根据P值和I2值判定统计学异质性:当P＞0.1，I2＜50%时，可认为各研究间具有同质性；当P≤0.1 时，可认为多个研究间有异质性，选用随机效应模型合并效应量；若P≤0.1 且无法判断异质性来源，则放弃Meta 分析，采用描述性分析和总结。 基于异质性检验结果，使用合适的统计分析模型估计合并效应量。 对于数值型变量，采用均数差(MD)、加权均数差值(WMD)或标准化均数差值(SMD)等进行分析，并计算95%可信区间(95%CI)和P值。 对于二分类变量，采用相对危险度(RR)、比值比(OR)或风险差(RD)等进行分析，并计算95%可信区间(95%CI)，根据95%CI 是否包含1 来判断合并效应量是否有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果与纳入研究的特征 通过预先制定的检索策略，从10 个数据库中初步检索获得文献265 篇，包括剔除重复文献后获得130 篇文献，在筛选题目和摘要后获得33篇相关文献，再根据纳入排除标准进行全文阅读后最终纳入文献7 篇[4，6，9-13]，其中5 篇为英文文献[4，6，9，12-13]，2 篇为中文文献[10-11]，发表时间为2003—2022 年，文献筛选流程见图1。纳入的7 篇随机对照试验研究共报告了6 808 名无偿献血者，其中3 607 人分配到ATM 试验组，3 201 人分配到对照组。 5 项试验在欧美国家中进行，2 项试验是中国开展，7 项都报道了献血过程中和献血后VVRs 的发生率，3 项研究对比了初次献血者再次献血意愿[4，9，12]，文献特征见表1。 纳入文献中随机对照试验使用Cochrane 偏倚风险评估工具，评价结果见表2。

表2 文献质量评价结果

表3 敏感性分析结果

图1 文献筛选流程

2.2 Meta 分析

2.2.1 VVRs 发生率 纳入的7 项研究都比较了在献血过程中做AMT 训练与不做AMT 训练时患者VVRs 的发生率。VVRs 发生率为二分类变量，使用相对危险度(RR)和95%可信区间(CI)进行统计分析。 异质性检验显示，研究间存在异质性(P＝0.005，I2＝67%)，使用随机效应模型计算结果显示，AMT 训练组的VVR 发生率与对照组相比，有统计学差异[RR＝0.60，95%CI(0.42，0.87)，P＝0.007]，见图2。

2.2.2 BDRI 评分 有4 项研究比较了AMT 训练组与对照组的献血者BDRI 评分情况。 BDRI 量表得分为连续性变量，使用均数差值(MD)和95%可信区间(CI)进行统计分析。异质性检验显示，研究间存在异质性(P＝0.09，I2＝54%)，使用随机效应模型计算结果显示，AMT 训练组的BDRI 评分与对照组相比，有统计学差异[MD ＝－0.08，95%Cl(－0.12，－0.04)，P＝0.0 003]，见图3。

图3 BDRI 评分比较的Meta 分析

2.2.4 其他指标分析结果 在纳入的7 篇研究中，除VVRs发生率和BDRI 评分外，2 项研究[4，9，12]使用了视觉模拟评分量表测量了献血者再次献血意愿，而有5 项研究[4，6，10，11，13]测量了献血者血压变化情况，包括献血前后的收缩压与舒张压，3 项研究[4，6，10]测量了献血者在献血前后的心率。 血管迷走神经反应会导致心率和血压在数秒种或数分钟内发生变化，然后逐渐恢复正常。 由于本文纳入的研究中，献血者的血压和心率并不是连续测量的数据，无法准确反映VVRs 的发生情况，存在较大偏倚，因此无法对血压与心率进行Meta分析。 Ditto 通过视觉模拟量表(167-mm visual analogue scale)测量献血者的再次献血意愿。 在2006 年的研究中[4]，Ditto 发现对照组的再次献血意愿为(152±1.6)，与AMT 组(158±1.4)相比，两组之间没有统计学差异(P＞0.05)。 在2007 年的研究中[12]，发现对照组的再次献血意愿为(151±1.8)，与AMT 组(155±1.1)相比，两组之间有差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

采用Cochrane 偏倚风险评估工具对所纳入的7 篇随机对照试验研究进行方法学的质量评价，结果7 项研究[4，6，9-13]为B 级，均为中等质量。 其中，仅有3 项研究[9，11，12]明确报道了随机分组方法，3 项研究[4，9，12]经过研究者评估后认为该研究可以做到分配隐藏。 总体实施偏倚与测量偏倚较高，由于干预性质的原因，仅有2 篇研究明确说明对研究对象和干预者施加盲法[6，9]，2 篇研究均设置了安慰剂对照组。 对结果测量者实施盲法的研究较少，仅有1 篇[9]，大部分研究未能做到。 7 项研究中，5 项研究[4，10-13]详细描述了AMT 练习的时间长短、时间点，2 项研究[6，9]未明确描述AMT 的练习方法和练习时间，可能是异质性的来源之一，且由于各研究的AMT 具体练习方法和时间节点均不相同，故无法开展亚组分析。 由于本研究所纳入的RCT 研究不足10 篇，难以评价漏斗图的对称性，故未绘制漏斗图。

在献血期间进行AMT 锻炼与常规献血流程相比，VVRs的发生率有显著差异[RR ＝0.60，95%CI(0.42，0.87)，P＝0.007]，AMT 锻炼可降低献血期间发生VVRs 的风险。 纳入本研究的7 项试验中，都报告了VVRs 发生率，尽管7 项试验关于VVR 发生的判定标准不同，7 篇文章共3 种判定标准，即献血者自我报告症状发生、是否放低献血椅、采血护士观察到的VVRs 症状，可能是会导致Meta 分析结果产生偏移、异质性较大的原因。 两项研究[6，10]均指出，在发生VVRs 的关键时间点进行AMT 练习预防VVRs 的效果最佳，且与全时段进行AMT 练习相比，献血者依从性更好。 1 项关于血管迷走神经反应发生率的Meta 分析结果显示[14]，首次献血、女性、低龄、献血前焦虑都是导致VVRs 发生的危险因素。 与France 等[9]和曾嘉等[11]的研究结果一致。 1 项对21 万人的大型回顾型队列研究指出[15]，VVRs 的发生会降低献血者再次献血的意愿，可能是由于不舒适、不愉快的初次献血经历，初次献血者再次献血的积极性会大大降低，导致采供血机构需要花更多精力和时间招募新的献血者，而新的献血者也可能会因为初次献血发生VVRs 反应而失去再次献血的积极性。 所以建议发生VVRs 的高危人群在无偿献血时进行AMT 锻炼，可有效预防VVRs 的发生，提高其献血的舒适度。4 项 研 究[4，6，12，13]报 告 了BDRI 评 分，3 项 研 究[4，12，13]的BDRI 评分需要经过对数转换后进入Meta 分析。 BDRI 量表是包含11 个条目，让献血者本人对11 种常见的与献血有关的症状进行评分，评分范围0 ～5 分。 11 种症状为晕厥、头晕、虚弱、面部潮红、视力障碍、听力困难、头痛、心跳加快、出汗、呼吸急促或困难以及恶心，是对献血后迷走神经反应的主观测量。 本研究显示，AMT 锻炼对降低BDRI 评分的Meta分析有统计学意义(MD ＝－0.08，95%Cl ＝－0.12 ～－0.04，P＝0.000 3)，经过敏感性分析后，发现Meta 分析结果不可靠(MD＝－0.05，95%Cl＝－0.13 ～0.03，P＝0.19)，但由于仅纳入4 项研究，样本量较小，AMT 对降低BDRI 评分的效果需要进一步研究。

鉴于VVRs 是献血者常见的不良献血反应，献血前充足的休息和睡眠、适当的饮食和水分摄入、松弛状态的保持、以及献血后适当休息和恢复都有利于减轻VVRs 反应。 在献血期间进行AMT 锻炼可减少其发生率，提示采供血机构工作人员应当加强对VVRs 的监测，对献血者实施AMT 指导，可将AMT 练习制作成视频与手册，加大对预防献血不良反应措施的宣传，并制定更加完善的献血政策，为献血者提供教育和支持，帮助他们了解和管理自己的反应，减轻献血过程中的不适和焦虑情绪，以减少VVRs 的发生。

本研究的局限性:1)本研究仅纳入了7 篇符合纳入排除标准的论文，缺乏大样本、高质量、多中心随机对照试验。 2)文献检索仅限于英文或中文发表的文章，其他语言的文章未被纳入。 3)在文献筛选过程中，发现了13 篇无法获取原文的文章，其中有7 篇文章是研究计划书，并未报告具体的数据信息，另外6 篇文章尝试使用灰色文献查找和图书馆文献传递服务，但仍然未能获得原文。 4)由于文章数量较少，本研究未进行亚组分析。

综上所述，根据本系统评价结果，AMT 训练可有效减少献血过程中VVRs 的发生。 因此，建议采供血机构工作人员加强对VVRs 的监测，指导献血者中的危险人群进行AMT 锻炼。 为进一步降低献血者VVRs 发生率，未来可利用互联网技术或开展一对一现场教育的方式开展更多干预性研究，在此基础上可开展大样本的多中心随机对照试验，以证实AMT在减少献血期间VVRs 发生率方面的有效性。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。