付长永 闫福岭

(1.同济大学附属同济医院神经内科 上海 200065；2.浙江省立同德医院神经内科 杭州 310012；3.东南大学附属中大医院神经内科 南京 210009)

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是一种最常见的外周前庭疾病[1]，其中占比最多的是后半规管BPPV(posterior canal BPPV,PC-BPPV)[2]。耳石复位是BPPV 的标准治疗方法，其中最常用和易于掌握的是Epley 复位法[3]。尽管有效率可达70%～80%以上，但仍有20%～30%的患者在复位治疗后症状反复，而且31%～61%存在复位后残余头晕，持续几天到几周不等[4-5]。BPPV 可影响患者工作、生活和学习，其残余的头晕和继发的持续性-姿势感知性头晕(persistent postural perceptual dizziness,PPPD)[6]也成为浪费医疗资源的一种常见病。针对BPPV 复位的辅助乳突震荡器等方法一直未得到一致的结论[7-9]。如Hain等[10]对PC-BPPV 进行Epley复位过程中增加乳突震荡的研究结果表明，增加振荡并不会显著影响复位成功率和复发率。但是Griech等[11]报道了1 例病程为3 个月的右侧HCBPPV 患者，标准复位治疗失败，但在使用复位技术和乳突震荡进行1 次治疗后，患者的症状完全缓解，并在6 个月的随访中保持无症状，证实乳突震荡可能会对BPPV 患者产生积极的治疗作用。另外，Kim 等通过对离地型水平半规管BPPV 进行Gufoni法复位并与乳突震荡复位对比，发现2 种方法均有效，短期随访成功率约为70%[9]。以上研究中所采用的乳突震荡未考虑耳石颗粒与治疗时相的关系。为验证增加震荡手法是否可提高复位成功率、减少复位后残余头晕发生率，作者扩大样本进行了前瞻性临床对照研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2019 年7 月—2021 年4 月浙江省立同德医院神经内科和眩晕专病门诊诊断为PC-BPPV 的患者，应用随机抽取数字标签1 或2 的不同分为Epley 组(对照组)和震荡组(观察组)。记录2 组的一般信息、病程、受累侧别以及既往病史等。对照组给予Epley 法耳石复位治疗，观察组给予改良Epley 法震荡复位治疗，均于治疗后7 d 和14 d 复诊，行变位诱发试验。位置性眼震和位置性眩晕症状消失者记录为复位成功，否则为复位失败。对14 d 复诊时位置性眼震和位置性眩晕症状消失，但存在持续的、非特异性头晕、不稳感者定义为复位后残余头晕。

纳入标准：符合《良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南(2017)》中PC-BPPV 的诊断标准[8]。

排除标准：①诊断不清，如目前无法明确排除梅尼埃病、突发性聋、前庭性偏头痛等；②患者存在呼吸、循环、系统疾病，颈椎间盘明显突出，过度肥胖或有认知、精神疾病无法配合；③剧吐，不能配合研究；④不能配合7 d 和14 d 随访复诊。

研究共纳入132 例PC-BPPV 患者，其中对照组80 例、观察组52 例。2 组患者在年龄、性别、半规管受累、基础疾病等方面的差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 观察组和对照组患者一般资料对比

1.2 治疗方法

对照组常规Epley 复位治疗，具体如下：①患者端坐于检查床上；②将患者头部根据受累后半规管的侧别不同，选择向左或向右侧转 45°后卧倒，头低位-30°保持1 min 或直至眼震消失；③将受检者头部转向对侧90°，保持1 min；④头与身体同时向健侧翻身90°，并保持该体位1 min；⑤头缓慢转向正前方，并慢慢坐起，在端坐状态保持低头-20°左右20 min。

观察组采用第1、2、4 步震荡法的改良Epley复位法(头部有软枕)，具体手法如下：①患者端坐于检查床上，进行左右各15°左右的反复快速旋转摇动；②将患者头部根据受累后半规管的侧别不同，选择向左或向右侧转45°后卧倒，治疗者双手控制患者颞顶部进行10 s 小幅度震荡，速度3 次/s，头低位-30°保持1 min 或直至眼震消失；③将患者头部转向对侧90°，保持1 min；④头与身体同时向健侧翻身90°，再次进行10 s 小幅度震荡，速度3 次/s，并保持该体位1 min；⑤头缓慢转向正前方，并慢慢坐起，在端坐状态保持低头-20°左右20 min。

1.3 观察指标

主要结局指标为位置性眩晕症状是否存在，Dix-Hallpike 诱发试验。短暂性位置性眩晕的判断需符合在头位改变时与起卧相关的、持续时间＜60 s的眩晕。Dix-Hallpike 试验阳性指试验时可见潜伏期数秒后表现出上跳并扭转向下位耳，且与眩晕症状大致同步的眼震存在。当患者初诊日和复位后7 d、14 d 复查时，存在诱发试验时的眼震特征和(或)短暂眩晕，均列为复位失败。

次要结局指标为成功复位后的第14 天是否存在残余头晕，判断的基础是不存在位置性眼震和变位时的短暂眩晕，但存在非特异性头晕、昏沉或不稳。

2 结果

2 组患者复位当日和复位后7 d 和14 d 的效果详见表2。可见，不同观察时间点，观察组效果均优于对照组，差异均有统计学意义(P值均＜0.05)，详见表2。

表2 观察组和对照组复位治疗当日、复位后7 d和14 d效果和残余头晕发生率[n(%)]

随访过程中，2 组患者在复位成功后残余头晕方面，对照组比例高于观察组，差异具有统计学意义(χ2=8.798，P=0.003)。详见表2。

3 讨论

手法复位的原理是按照半规管的解剖学结构特点，经过头位不断转变后，使耳石顺着半规管内的内淋巴流动，沿重力不断移动，从而返回椭圆囊[2]。本研究中，不仅初次复位成功率提高，复位后残余头晕的发生率也明显低于常规复位。既往乳突震荡未区分体位，未针对复位过程中的半规管重力特征[10-11]。本研究方法可能是由于采取了后半规管重力震荡，促进了耳石颗粒的管壁脱离、聚集，一方面易于诱发出现阳性体征，另一方面使残余、黏附的耳石颗粒减少。不管是震荡还是复位治疗，都从机制上支持了“耳石学说”。目前普遍认为，椭圆囊内耳石膜松动、老化和脱落[12]，进入半规管内，随着重力的改变，反复引起壶腹部毛细胞电位改变，从而引起眩晕及其他前庭通路症状[13]。

在本研究所有入组病例中，对照组初次复位成功率为60%，与已有研究报道的56%[14]基本一致；而增加震荡后的初次复位成功率增加了18.85%，高于文献报道的成功率。震荡在其中如何发挥作用呢？这可能要从后半规管的结构和耳石颗粒的性质入手[15]。后半规管为半圆弧形、圆柱形，内有膜半规管及流动的内淋巴液，壶腹开口朝前上方与椭圆囊连接。耳石膜为正常人体结构，耳石大小为1～30 µm，是由碳酸钙组成的晶体。耳石内含有一个糖基化的有机核蛋白质，以及颗粒间网状结构的纤维蛋白细丝[16]。耳石颗粒会随着年龄的增长表现出退行性改变。这些退行性改变的特征是耳石颗粒间细丝断裂、颗粒表面裂缝和连接受损，从而易于脱落[12]。

增加震荡手法提高耳石复位成功率有如下几个原因：在第1 步进行左右摇头震荡，可能会使后半规管内的耳石松解，从团块状变为散在颗粒或有连接纤维蛋白的成分连同耳石颗粒从管壁脱落；在第2 步进行病灶侧诱发试验时增加震荡手法，会促使颗粒和部分连接蛋白沿着重力方向移动；而第4 步的震荡会促使耳石颗粒和连接蛋白丝从膜迷路内脱出，回到椭圆囊内。另外，我们推测还可能与震荡促进了内淋巴流动有关。卧位时间延长和运动减少是原发性BPPV 发生的重要独立危险因素[17]。由此推测，健康人膜迷路内淋巴液中可能存在连续破裂的耳石，通过规律的运动和适当的卧位时间可以被分解、吸收和消散。对于卧姿时间过长或规律性体力活动较少的人，耳石颗粒受重力影响而逐渐沉积。当患者从卧位起身、卧倒或翻身等姿势移动时，可能引起颗粒位移导致BPPV 发生。这一发现可以解释为何在习惯右侧卧位的BPPV 人群中，右侧后半规管受累明显居多[18]。

有研究证实，改良Epley 复位后残余头晕的发生率为42.6%[19]，与本研究采用的Epley 复位后残余头晕发生率类似。但增加震荡的改良Epley 复位患者，复位后残余头晕发生率明显低于Epley 复位组。BPPV 发生早期联合震荡的复位治疗可能对于减少复位后耳石残余头晕发生会起到重要的作用。

本研究中2 组均有复位失败案例，尤其是常规Epley 手法，考虑与复杂性BPPV 或并发焦虑相关[20-21]。2021 年有文献[22]指出，Dix-Hallpike 试验中同时出现短暂眩晕和眼球震颤的患者被诊断为客观BPPV。该测试仅在11%～48%的患者中引起眩晕，而无相应眼震，这些患者被诊断为主观BPPV。本研究中复位失败的病例可能存在部分主观BPPV，但遗憾的是，该研究并未对这部分患者进行心理评估。

本研究也有诸多局限。第一，病例样本总体偏少，可能会影响最终结果，需要在以后的工作中进一步纳入病例进行治疗和随访；第二，观察时间较短，仅随访2 周，并不能完全评估最终的预后或短期复发，或完全排除疲劳性；最后，复位后耳石残余只是进行了简单的登记有无，未评估所有症状及其严重程度，也未行如眩晕障碍量表的量化评估。

总之，应用增加震荡的改良Epley 手法复位较常规复位，明显提高了早期复位成功率和总体成功率，并显著降低复位后残余头晕的发生，改善和提高了PC-BPPV 患者的整体预后。该方法操作简单、易于掌握，可进行大样本对照研究后进行临床推广，使更多患者获益。