吴春萍 龚洪立 陶磊 周梁 李卫星 李文献 查琼芳 何征宇 何悦 王宇

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科 上海 200031；3.上海交通大学医学院附属仁济医院呼吸内科 上海 200001；4.上海交通大学医学院附属仁济医院重症医学科 上海 200001；5.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科 上海 200011；6.复旦大学附属肿瘤医院头颈外科 上海 200032)

自2019 年12 月以来，新型冠状病毒(简称新冠病毒)在全球范围内流行，截至2022 年12 月23 日，总共造成651 918 402 人次感染，6 656 601 例死亡，在病毒流行过程中不断涌现出各类新的病毒变异株[1-3]。当前中国大陆流行范围最广的是奥密克戎毒株[2]，随着时间的推移和境外输入的可能，新的病毒株可能会不断涌现。尽管病毒变异株的毒力呈现出下降趋势，但是仍然具有较强的传染性[4]。

头颈肿瘤是一类危害口、咽、喉及气管等上气道结构的特殊肿瘤，60%～80%的患者在就诊时已属局部晚期，有发生上气道阻塞窒息的风险，属于限期手术甚至急诊手术[5-7]；而且，在肿瘤切除过程中往往需要同时行气管切开等开放气道手术[8]。在当前新冠病毒感染疫情防控政策调整后，头颈肿瘤患者接受气道开放相关手术过程中遭遇新冠病毒感染的可能性大大提高，给头颈外科医师带来了诸多临床新问题：感染后的最佳手术时机是何时[9]，感染后围手术期有哪些观察指标和注意事项[1]，有哪些相关并发症及防治措施[8,10-11]，通过前期的临床病例探索，我们发现围手术期感染新冠病毒的患者出现各类并发症的风险有所增加。本文针对当前新冠病毒流行期间头颈肿瘤患者涉及气道开放相关手术可能遇到的各类临床问题提供围手术期和术后随访过程中的指导建议，供同道参考及批评指正。

1 围手术期处理

1.1 手术时机

新冠病毒感染或可能感染的头颈肿瘤患者最佳手术时机的确定具有很大挑战性，目前尚缺乏相关专科文献依据。美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)及一份代表英国麻醉师协会和围手术期护理中心等多学科的共识声明均推荐：择期性手术应避免在感染后7 周内进行[12-13]。根据《NCCN 临床实践指南：癌症相关感染的预防和治疗指南》2022 年第3 版推荐意见[14]，无症状和轻、中症患者的抗肿瘤治疗需与新冠病毒转阴后间隔10～14 d，重症患者间隔20 d。但是头颈肿瘤患者中有60%～80%就诊时属局部晚期，如病情进展迅速，肿瘤可能会在短期内阻塞上呼吸道造成窒息从而威胁生命[7]；而且在气道开放后，原有的正常上呼吸道生理解剖结构遭到破坏，对病毒的防御和清除能力明显减弱，更易感染病毒[15]。因此，参考以上指南并结合前期临床探索经验，我们建议：轻、中型头颈肿瘤患者气道开放相关手术的最佳时机可在新冠病毒转阴后1～2 周进行，重症患者在转阴后3～4 周进行。但是，本着患者病情表现不同，有轻重缓急的个性化差异预案，具体手术时机需要由主刀医师和麻醉医师联合对患者手术的获益和风险进行权衡评估后确定。

1.2 手术适应证和处置流程

为降低头颈肿瘤患者和护理人员感染新冠病毒的风险，在病毒流行期间需选择性开展开放气道手术，根据病情缓急程度将手术分为2 类，详见表1。

表1 气道开放手术分类

1.2.1 头颈肿瘤急诊手术流程

喉梗阻(Ⅲ～Ⅳ度)患者，完善术前相关检查(包括新冠病毒核酸或抗原检测)，立即行气管切开，无需等待新冠病毒核酸或抗原检测结果，如无法明确是否感染，手术防护级别参照对阳性患者的处理。详见图1。

图1 头颈肿瘤致喉梗阻急诊手术处置流程 “阳性”判定，“感染分型”，“出院标准”，抗病毒治疗及其他新冠病毒感染处置方案均遵循《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》[16]。

1.2.2 头颈肿瘤限期手术流程

限期手术患者，入院时根据患者新冠病毒核酸检测结果执行相应的手术流程，详见图2。

图2 涉及气道开放的头颈肿瘤限期手术处置流程 “阳性”判定，“感染分型”，“出院标准”，抗病毒治疗及其他新冠病毒感染处置方案均遵循《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》[16]。

1.3 术后管理及监测

术后需观察的症状：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、腹泻、切口肿痛等[17]；需观察的体征：换药时观察切口有无红、肿、感染，术腔引流液的量以及有无浑浊、异味等性状。此外，建议观察生物化学及影像学等监测项目(表2)。如有新冠病毒感染，根据《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》[16]治疗。

表2 建议术后监测指标

2 术后常见并发症的防治

2.1 出血

新冠病毒感染患者在头颈肿瘤手术后的常见症状是剧烈咳嗽，而频繁或持续的剧烈咳嗽容易引起气管切口周围出血、口咽或口腔癌患者口咽部出血、部分喉切除患者的喉腔出血、颈清扫及喉前术腔出血及气管、支气管黏膜出血，需要立即处理。

1)诊断指标。口内持续有鲜血吐出，气管筒内或其周围有血液咳出，颈部负压引流球内有较多血液引出以及颈部皮下出现明显肿胀感及淤血斑。

她还是像从前一样惧怕台风，所以她要去远离台风的地方，于是她想起从前在杂志上看过的可可西里，想起那里的无人区与藏羚羊，她决定给陶小西和自己最后一个机会。如果没有她想要的结局，她就彻底离开那座城市，再也不回去了。

2)处理措施。立即将气管筒的气囊充气，以防止血液流入下呼吸道而引起窒息，如果已经更换为金属气管筒，则需要立即更换为气囊气管筒并将气囊充气，以保护下呼吸道。根据以上出血特点综合判断最可能的出血部位，采取对应的止血治疗措施，必要时紧急手术探查止血。

3)预防措施。术中仔细彻底止血，术后有效控制血压，如无禁忌可适当予以镇咳治疗，吸痰护理时避免将吸痰管插入气管过深，以免加重咳嗽程度及损伤气管黏膜。

2.2 感染

新冠病毒感染患者在头颈肿瘤手术后出现术腔感染和肺部感染[1,10]。由于新冠病毒感染及手术创伤的应激影响，出现术腔感染和肺部感染的概率会增高。尤其是全喉切除患者，术中术腔暴露于口咽部及颈段食管，这些部位的寄生菌群在术后患者免疫力下降的情况下可能会成为术腔感染的致病菌。肺部病毒感染也容易继发细菌感染。

1)诊断指标。颈部术腔负压引流管内出现浑浊臭味引流液，气管筒内咳出黄白色或咖啡色异味痰液，颈部增强CT 提示术腔低密度感染灶，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，C 反应蛋白和降钙素原明显升高。

2)处理措施。经验性应用抗生素，并留取引流管分泌物或痰液送细菌培养，再根据培养结果及时调整抗生素种类。如果术腔感染严重出现明显恶臭及炎症指标持续升高，可尽早实施术腔感染灶清创，术中以过氧化氢(双氧水)、聚维酮碘(碘伏)及甲硝唑冲洗术腔，术后以甲硝唑冲洗术腔直至冲洗液无明显浑浊后可择期拔除引流管。肺部感染根据痰液细菌培养结果选用敏感抗生素。

3)预防措施。尽早应用抗病毒药物，术中严格无菌操作，喉切除后的下咽创面用聚维酮碘和灭菌用水充分冲洗，尽量降低可能残留的细菌数量。术中尽量消灭残留的较深的死腔；彻底止血，合理放置负压引流管。术后防止负压引流管堵塞引起术腔积血而诱发感染。

2.3 痰/血痂阻塞

新冠病毒感染患者在头颈肿瘤手术后气道黏膜分泌物增多，且在吸痰及咳嗽刺激下容易出血，最终在气道内形成痰痂或血痂，痂块可存在于全喉筒或气管筒下方气管至气管隆突两侧的不同部位[15]。注意：无内芯的全喉筒、气囊气管筒更容易出现。

2)处理措施。全喉切除者可取出全喉筒，气管内滴注生理盐水湿化痂块后用异物钳或血管钳将痂块取出。部分喉切除者经气管筒向气管内滴注生理盐水湿化痂块，再用吸痰管将痂块分块吸出，必要时更换气管筒。

3)预防措施。尽早应用抗病毒药物，术后加强气道湿化。因频繁生理盐水滴注气道容易引起患者剧烈咳嗽引起出血等并发症，因此，在痂块形成前首选加湿器持续吸入湿化气道。佩戴气管筒的患者可使用人工鼻，佩戴全喉筒的患者可于筒口放置热-湿交换器或纱布。有条件者可使用经鼻高流量氧疗仪(high flow nasal cannula,HFNC)。

2.4 咽瘘

新冠病毒感染患者在头颈肿瘤患者手术后,由于全身处于病毒感染的炎症状态，对下咽部黏膜缝合切口的愈合存在一定影响，更容易出现咽瘘。

1)诊断指标。下咽前壁负压引流管内持续出现涎液及气泡等引流物或出现鼻饲液，或负压引流管漏气致负压消失。

2)处理措施。禁食，胃肠减压，肠外营养。局部通畅引流、加压包扎，或局部切开皮肤至瘘口再填塞碘仿纱条等材料后加压包扎。必要时再次手术缝合咽瘘或做皮瓣修复处理。

3)预防措施。尽早应用抗病毒药物，加强全身营养支持防止低蛋白血症的发生，减少下咽黏膜切口缝合张力，必要时做皮瓣修复，通畅引流以减少术腔感染。

2.5 静脉血栓栓塞症

头颈肿瘤患者术后常需较长时间卧床或活动减少，血液处于高凝状态，容易引起静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。血栓脱落易导致肺动脉等脉管栓塞，需要立即处理。

1)诊断指标。典型临床表现包括下肢肿胀、疼痛、麻木及凹陷性水肿等，或无明显症状。凝血功能检查提示D-二聚体明显升高。下肢血管彩超检查提示深静脉血栓形成。

2)处理措施。患肢制动，绝对卧床，在没有明显术腔出血倾向或凝血功能异常时，可酌情予以溶栓处理及抗凝治疗。

3)预防措施。VTE 重在预防及早期识别处理。术后常规予以带压力梯度的弹力袜或间歇性充气泵进行预防。定期复查D-二聚体，密切观察VTE 早期症状，必要时行下肢血管彩超检查。VTE 最严重的并发症为肺栓塞，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感等症状。如无明显出血禁忌，可在术后6～12 h 常规使用预防剂量的低分子肝素抗凝，1 支，1 次/d，有条件者可通过将抗Χa 因子浓度维持在0.1～0.3 U/mL，调整低分子肝素用量。需注意：抗凝治疗有可能增加出血风险。

3 出院标准

患者除符合《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》[16]的出院标准之外，还需经耳鼻咽喉头颈外科医师综合评估炎症感染指标、颈部切口和造瘘口的颜色、负压引流液的颜色和量等专科指征，条件均符合时方可考虑出院。

4 气道开放术后随访管理

1)建议使用室内空气加湿器以减少气道干燥、结痂、出血。颈部气管造瘘口处遮盖纱布有助于缓解气道干燥。

2)如发现结痂堵塞气道，建议少量多次向气管筒内喷入生理盐水，通过咳嗽促进痰痂排出。如不能自行咳出，立即前往耳鼻喉科或呼吸科行专科治疗：在耳鼻喉科钳出气道痂块，在呼吸科行支气管镜检查和治疗。

3)对于颈部气管造瘘口处，建议有条件者使用湿-热交换器，保持气道湿润并减少感染机会。

4)出院后如出现新冠病毒感染相关的不适症状，应及时就诊。

5 结语

气道开放的头颈肿瘤患者，因术后上呼吸道生理解剖结构改变，有易感染、易传播新冠病毒的风险。目前针对新冠病毒感染患者开放气道的手术时机、手术适应证及术后管理等问题仍处于临床探索阶段。头颈肿瘤出现喉梗阻患者，需要立即实施急诊手术以解除呼吸道梗阻。而限期手术时机的选择，除了本文建议的时机之外，需由耳鼻咽喉头颈外科医师及麻醉医师综合评估，权衡利弊后手术。术后密切观察患者症状、体征及实验室和影像学检查结果，预防和尽早发现并处理可能的并发症。若出现新冠病毒感染相关症状，应按照《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》[16]进行诊治。加强临床随访，解决患者急症，避免重症和危重症的发生。

特别声明：本指导建议参照当前最新第十版新冠病毒诊治方案，是针对当前奥密克戎毒株特点及最新乙类乙管疫情防控政策所制订的阶段性建议。随着病毒毒株可能的演变及不同流行病管控级别的可能调整，相关指导建议可能会出现进一步的调整和修改，包括医师和患者所采用的防护操作流程。

致谢：诚挚感谢本文撰写过程中提供指导意见的以下专家，来自复旦大学附属眼耳鼻喉科医院头颈外科及护理部的张明、施勇、徐成志、高春丽、曹鹏宇、吴建芳、陈慧、纪洋洋、郭洋、薛继尧、黄强。

利益冲突声明：本文所有作者声明，论文的发表不存在任何经济或非经济利益冲突！