张碧瑶，周 晓，陈珊珊

（南京医科大学附属无锡市人民医院药剂科，江苏 无锡 214023）

近年来，随着获得性免疫缺陷综合征患者增多，免疫抑制治疗、化疗及实体器官移植增加，广谱抗菌药物的广泛应用，中心静脉置管技术等介入治疗技术的开展，侵袭性真菌病（IFD）的发病率与死亡率逐年上升，特别是曲霉属和念珠菌属引起的严重感染[1]。三唑类抗真菌药（TAF）是目前临床上常用于治疗IFD 的药物，包括氟康唑（FCZ）、伊曲康唑（ITZ）、伏立康唑（VRC）、泊沙康唑（POS）等，作用机制主要是通过与细胞色素 P450（CytochromeP450，CYP）结合，阻断依赖细胞色素P450 氧化酶催化的14α-脱甲基酶，进而抑制麦角甾醇的合成，导致真菌细胞膜的生物合成障碍，细胞膜通透性改变，从而抑制真菌生长[2]。但目前临床上TAF 的使用过程中存在预防性使用和经验性使用剂量及维持剂量不合理、药物相互作用管理覆盖不全面以及TAF 的治疗药物监测（TDM）利用不足等问题，易导致TAF 的不合理使用，故做好TAF 的合理用药管控具有重要的临床意义[3]。鉴于此，本研究通过查阅资料并整理TAF 的用药准则，利用医嘱前置审核系统- 医疗及智能决策支持系统（MINDs 系统）实施TAF 的信息化管控，探讨其对TAF 合理用药实践的指导作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2022 年1 月至4 月无锡市人民医院实施MINDs 系统管理前的200 张TAF 处方作为常管组，所涉病例包括男114 例、女86 例；年龄22 ～68 岁，平均（48.36±6.87）岁；处方类型分为呼吸78 张、消化62 张、循环38 张、其他22 张。选取2023 年1月至4 月实施MINDs 系统管理后的200 张TAF 处方作为MINDs 组，所涉病例包括男110 例、女90 例；年龄23 ～69 岁，平均（49.16±6.96）岁；处方类型分为呼吸80 张、消化60 张、循环36 张、其他24 张。MINDs 组和常管组的一般资料基本相同（P＞0.05）。所有TAF 处方均提取于审方系统，且数据真实有效。

1.2 方法

实施MINDs 系统管理的方法：（1）TAF 信息化管控措施制定。MINDs 系统管理主要是基于现有审方系统，利用“自定义”功能嵌入TAF 相关信息化管控的优化设置和建议。通过梳理药品说明书及搜索国内外文献以了解TAF 临床使用规则，并将其汇总成系统维护条目，对于明确提示禁忌使用的设置为“禁止下达”，对于提示增加不良反应风险或超过说明书剂量但临床确需的用法则需医生操作“填写理由”，需给予医生用药提醒的系统设置为“确认下达”，主要包括使用限制、用法用量及给药途径、相互作用、重复用药等管控设置。（2）使用限制。对特殊性抗真菌药物采取限制性干预措施（如处方权的限制和处方开具前的会诊审批）是促使TAF 合理使用的有效干预措施。根据国家规定我院实行抗菌药物分级管理，特殊级抗菌药物使用前必须提交会诊审批。临床医生开具的医嘱中包含需要其他专家或临床科室科主任共同参与药学会诊审核的药物时，这些医嘱会自动流转到本功能下，由相关会诊人员进行用药会诊审批，只有通过会诊审批的医嘱才能正常执行（见图1）。药品使用后临床科室科主任需对该医嘱再次审核确认。（3）用法用量及给药途径。三唑类抗菌药物用法用量及给药途径的设置包括根据说明书设置最大日剂量、最低和最高日给药频次、推荐给药途径，如伏立康唑片最大日剂量为800 mg，最低及最高日给药频次均为每日2 次，推荐口服给药。特殊人群则根据说明书及指南推荐设置年龄或体重条目，如体重＜40 kg 的成年患者及青少年患者，单次用量高值设置为200 mg。医生在开具处方时，系统自动抓取患者入院后年龄、体重监测指标，匹配系统内用法用量，当触发规则限制时，会对不合理医嘱进行拦截（见图2、图3）。（4）相互作用。将具有药物相互作用或潜在相互作用的两种药品通过规则“捆绑”，在某一药品使用期间，医生开具另一种具有相互作用的药品，系统会提示“具有药物相互作用”。如伏立康唑片与苯巴比妥片合用，系统会提示：苯巴比妥可能会显著降低伏立康唑的血药浓度，请谨慎合用（见图4）。同时，在“相互作用”提示基础上增加“临床用药建议”。医生可根据患者临床状态将用药理由随用药医嘱一起提交。有效弥补了优化前医生遇到审方系统提示药物相互作用时，将有相互作用的医嘱全部提交审核的问题，有效提升了审核效率。（5）重复用药。因常有单张处方重复开药、跨科室重复开具等问题，新增重复用药模块。将药理作用机制相似的药品分成一类；同一通用名不同剂型、不同品规的分成一类。在系统中按整理的分类目录输入类别名称及其中所需管控的药品名称、预警信息、管控方式等（见图5）。

图1 特殊级抗菌药物限制开具设置流程

图2 伏立康唑片日剂量高值低值设置

图3 伏立康唑片推荐给药途径设置

图4 伏立康唑片药物相互作用设置

图5 伏立康唑片重复用药弹窗

1.3 指标观察

比较两组处方管控、人均药费及工作人员满意情况，其中处方管控情况包括处方差错、医生提交前返回修改处方、刚性拦截处方等；工作人员满意情况采用自制《TAF 信息化管控满意问卷》评估，对象为本院病区药房48 名护士及10 名药师，评价项目共20 项，均采用6 级评分法（0 ～5 分），总分100 分，＜60分为不满意，60 ～80 分为满意，＞80 分为非常满意[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件分析数据，计量资料行t检验，计数资料行χ² 检验，P＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组处方管控情况比较

MINDs 组处方差错率、医生提交前返回修改处方率、刚性拦截处方率低于常管组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组药费比较

MINDs 组 人 均 药 费 为（322.07±66.62） 元，低 于 常 管 组 的（460.02±71.14） 元（t=10.779，P＜0.001）。

2.3 两组满意度比较

MINDs 组工作人员满意率高于常管组（P＜0.05），见表2。

表2 两组满意度比较[例(%)]

3 讨论

TAF 因抗菌谱广、耐受性好、毒性较小等特点，已成为抗真菌感染的一线药物。该类药物多为CYP450 酶的底物、诱导剂和(或)抑制剂，也属于P-gp转运体的底物或抑制剂，其对细胞色素P450 酶系统、二相代谢的尿苷二磷酸葡萄糖转移酶(UGT)、P-gp 和乳腺癌耐药蛋白(BCRP) 等均有不同程度的影响，尤其是对细胞色素P450 酶系统中的CYP3A4、CYP2C9和CYP2C19 都有不同程度的抑制作用，在药物动力学方面容易引起复杂的相互作用。因此在临床使用过程中，TAF 极易与其他药物发生相互作用，从而引起血药浓度改变，药物不良反应发生风险大，严重影响患者的用药治疗效果及安全[5]。美国感染病学会(IDSA) 建议，临床上在使用TAF 的过程中应考虑到其与其他药物的相互作用，临床医师在加用或撤除该类药物时必须慎重考虑对患者治疗方案的影响。为更合理地使用抗菌药物，避免因临床用药不当导致不良反应发生，临床上应对药物进行信息化管理[6]。本研究基于MINDs 系统对TAF 处方进行信息化管控的改良，发现MINDs 组处方差错率、医生提交前返回修改处方率、刚性拦截处方率及人均药费低于常管组，表明MINDs 系统可改善TAF 处方管控效果，有利于提高药师审核效率和患者用药安全性，减少了用药费用。分析原因可能是传统审方系统中存在诸多不足，包括：（1）系统拦截不合格用药处方后不能给出药物替换建议；（2）不同药师对医嘱处方审核和修正时存在自身经验性、认知性的差异[7]；（3）系统拦截处方均交由药师处理而使其工作量过大[8]；因此，实施MINDs 系统管理前的TAF 处方管控较难发现TAF 处方中不合理之处，从而影响患者的用药安全性、费用。而本研究实施基于MINDs 系统的TAF 处方信息化管控中，通过梳理药品说明书及搜索国内外文献可了解TAF 临床使用规则并准确嵌入至审方系统中，可有效提高系统对TAF 处方审核的准确性、有效性、合理性[9]；同时，构建MINDs 系统可精细化TAF 用药规则设置，如使用限制、用法用量及给药途径、相互作用、重复用药等管控设置，可有效提高审方系统对TAF 用药合理性、安全性、经济性的全面实时管控，有利于加强TAF 用药规范性；且药师在患者个体化用药审查、医生权限限制及会诊审批等方面可发挥专业优势，从而进一步提高TAF 处方审核的准确性、有效性、合理性；因此，MINDs 系统可有效提高医嘱审核的效率及不合理医嘱审出率，使TAF 用药更加规范，并可有效提高患者用药安全性，减少了用药费用。同时，本研究查阅近年TAF 相关文献及说明书发现，三唑类药物与其他药物合用剂量的调整尚无明确标准。患者在使用苯二氮䓬类镇静镇痛、洋地黄类强心、胺碘酮抗心律失常、他汀类调脂、华法林抗凝、受体拮抗剂和质子泵抑制剂护胃抑酸、糖皮质激素抗炎、免疫抑制剂抑制免疫反应的同时，应注意到与三唑类合用对于药物代谢的影响[10]。目前合理用药系统仅能在开立处方阶段进行干预，药物使用过程中，医生仍应密切监测三唑类抗菌药物血药浓度并及时调整剂量，注意避免可能发生的不良反应。此外，本研究结果显示MINDs组工作人员满意率高于常管组，表明MINDs 系统可提高病区药房护士和药师对TAF 处方管控的满意度。这可能是由于MINDs 系统可改善TAF 处方管控效果，有利于更有效地审核处方，并可针对不合格的TAF 处方给出一定程度的修正建议，有利于药师更快速地修正处方，从而提高了药房工作人员对TAF 处方审核和修正工作的有效性、便捷性，不仅提高了工作效率，还减轻了工作负担，故可提高工作人员满意度。

综上所述，MINDs 系统可改善TAF 处方管控效果，有利于提高药师审核效率和患者用药安全性，减少用药费用，且可提高工作人员满意度，值得临床推广。