任天禄

（贵州省六盘水市人民医院神经外科，贵州 六盘水 553000）

近年来，由于交通业、建筑业的高速发展，脑外伤发病率明显升高。重症脑外伤作为临床上的危急重症，具有病情发展迅速、危险性高、病情复杂、致死率高等特点。患者常见的临床表现为呼吸困难、呼吸功能减退等。在神经外科中，脑出血与颅脑外伤较为常见，这两种疾病的产生原因呈现多样性，患者在发病后容易出现肺部感染、呼吸困难等情况[1]。目前临床上以手术治疗作为治疗颅脑外伤与脑出血的主要方法，由于脑部神经较多，对手术操作的要求较高[2]。本次研究观察并分析了早期气管切开术在重症颅脑外伤和脑出血治疗中的应用效果及对患者预后的影响。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月—2021 年2 月六盘水市人民医院收治的68 例颅脑外伤与脑出血患者，按照盲选抽签法分为研究组（34 例）和常规组（34 例）。研究组：男性占52.94%（18/34），女性占47.06%（16/34）；年龄为25 ～71（47.98±6.19）岁。常规组：男性占55.88%（19/34），女性占44.12%（15/34）；年龄为24 ～70（46.87±6.35）岁。两组的基线资料对比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

常规组进行常规脑外伤和脑出血治疗，方法是：对于接受保守治疗的患者，保持其呼吸道通畅。建立静脉通路，降颅压，控制躁动及癫痫，观察患者的神志、瞳孔、肢体活动情况，监测患者的生命体征。对于有手术指征的患者，根据具体病情选择手术方式：术前经CT 检查明确血肿部位的患者，可以直接开颅清除血肿（对于硬脑膜外血肿，骨瓣要大于血肿范围）；对于脑内血肿并脑挫裂伤、脑水肿的患者，清除血肿后给予去骨瓣减压；对于重度的脑挫裂伤并脑水肿的患者，行大骨瓣开颅术以清除出血及坏死脑组织后给予去骨瓣减压；对于硬膜下血肿，首选颅骨穿孔引流术。

研究组在此基础上进行早期气管切开术，方法是：在患者发病后的24 小时内实施气管切开术。在开始手术前给予患者麻醉处理，达到麻醉效果后将患者体位调整为仰卧位，确保患者的头部保持后仰的状态。之后确定病变区域与切口部位（切口部位为甲状软骨组织），在明确手术部位后将下侧气管切开，同时沿着患者颈部前正中线上方切开皮下组织，使气管组织充分暴露。最后切开气环，插入气管导管。

1.3 观察指标

治疗效果：显著：患者在治疗后临床症状有明显改善，意识清醒。有效：患者治疗后临床症状有所改善，意识基本恢复正常。无效：患者治疗后临床症状未改善，意识模糊，临床指标异常。总有效率= 显著率+ 有效率。治疗前后神经功能评估：采用神经功能评分评估量表进行神经功能评估，患者得分越低表明其神经功能缺损程度越轻。肺部感染：记录两组患者肺部感染的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数± 标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ² 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比治疗效果

研究组治疗总有效率（97.06%） 比常规组（82.35%）高（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗效果对比[例(%)]

2.2 对比治疗前后神经功能缺损评分

治疗前两组神经功能缺损评分对比无显著差异（P＞0.05），治疗后常规组的神经功能缺损评分〔（59.68±6.43）分〕比研究组〔（30.54±3.98）分〕高（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后神经功能缺损评分对比（分，± s）

表2 治疗前后神经功能缺损评分对比（分，± s）

组别 例数 治疗前 治疗后研究组 34 79.36±8.25 30.54±3.98常规组 34 79.67±8.34 59.68±6.43 t 值 0.154 22.469 P 值 0.878 0.000

2.3 对比肺部感染发生率

常规组出现7 例肺部感染，发生率为20.59%。研究组出现1 例肺部感染，发生率为2.94%。两组的肺部感染发生率对比，研究组更低，χ²=5.100，P＜0.050。

3 讨论

外部击打等因素是引发颅脑外伤的主要原因，其典型临床表现为瞳孔变化、意识障碍、头痛、偏瘫等。而非创伤性因素是导致脑出血的主要原因，其可引发偏瘫、呕吐、高热等症状，并可伴随出现颅内压增高、深静脉血栓与肺栓塞等并发症[3]。颅脑外伤与脑出血的进展速度较快，在发病后患者均会出现呼吸功能障碍，如患者发病后没有得到及时且有效的治疗，其生命安全会受到威胁。常规手术治疗无法清除患者肺部堆积的分泌物，患者容易发生肺部感染，预后效果无法达到理想状态[4]。颅脑外伤，顾名思义是颅脑位置遭受的外部创伤，致伤原因以跌坠伤和撞伤较为常见。颅脑外伤的特殊性决定了这种伤害在灾难、战争及意外事故中较为常见。有研究指出，颅脑外伤可分为软组织损伤、颅骨损伤及颅内组织损伤（经常出现三种损伤合并发生的情况）。由于可能危及头颅，患者的死亡率远超全身其他部位的外伤，因此及时治疗及抢救具有非常重要的意义。可能造成颅脑外伤的原因是多方面的，由于其是遭受机械冲击出现的外伤，因此多以机械冲击的类型加以区分。常见的颅脑外伤原因包括钝器伤、锐器伤及坠伤与跌伤三种类型。钝器伤：导致颅脑产生钝器类型外伤的器物多以棍棒、砖块、锤、斧（背面）为主，钝器伤在颅脑外伤中的具体表现是创面边缘不整齐，若力道较大还会造成颅骨粉碎性凹陷性骨折，且骨折碎片会刺破硬脑膜，脑组织会出现面积较大的挫裂伤并伴有一定程度的颅内血肿及脑对冲伤，外部伤口可能会伴有异物污染（毛发、泥沙或钝器表面的污秽），较容易出现感染。锐器伤：造成锐器伤的器物多是具有刃或类似刀刃结构的物体，以刀、斧、匕首较为常见（有时金属物件加工过的整齐边缘也可能有同样效果）。相比钝器伤，锐器伤导致的颅脑损伤创面边缘更加整齐，颅骨受创状态以槽型开裂或凹陷居多，但不常见到对冲性脑损伤，且污染一般较轻，但若刃部边缘不甚整齐，则可能在创面造成一定的撕裂伤。坠伤与跌伤等：人体在快速运动过程中遭受撞击，导致颅脑撞在凸起或有棱角的固定物时会产生这类伤害，通常会出现头皮裂伤，同时伴有局域性或广泛性颅骨骨折及脑挫裂伤，且常常出现对冲性脑损伤，也更容易造成颅内出血或是感染。其中，颅内感染是颅脑外伤患者在经手术治疗之后最容易出现的并发症，绝大多数情况下也是导致颅脑手术患者死亡的主要原因，若不能得到妥善的处理与治疗，很容易给患者造成额外的负担，并严重威胁到患者的生命安全。颅脑外伤发生后的应急处理事关患者后续的治疗效果。通常颅脑外伤分为闭合性与开放性两种类型，闭合性是指伤后脑组织与外界不相通，开放性则意味着伤后颅脑内部组织经颅骨与头皮创口与外界连通。显而易见的是，开放性颅脑外伤的处理难度远远高于闭合性脑损伤，但两种情况都需要慎重处理。在发现患者颅脑遭遇外伤之后应仔细观察，如果患者出现明显的颅脑损伤，首先要做的是检查患者的自主呼吸及大动脉搏动情况，一旦发现患者无生命迹象，则迅速为患者实施心肺复苏；如患者生命体征无明显异常，则需检查患者气道是否出现闭合梗阻，在发现患者曾有过呕吐或正在呕吐之后，需要及时为患者清理呕吐物及分泌物，避免患者出现呼吸道梗阻。除检查颅脑损伤之外，还需检查患者的颈椎是否出现损伤，若患者存在颈椎合并损伤，应采用颈托帮助患者固定颈椎，避免再度发生损伤。检查患者体表是否出血，若有出血可用干净毛巾或止血带为患者按压止血；注意患者耳鼻口是否出现异常液体外流，若存在这种情况切忌封堵，否则可能造成脑脊液回流，导致颅内感染。最后则是检查患者是否出现胸腹腔的损伤，严禁为患者提供饮食，应即刻拨打急救电话，等待急救人员抵达，在等待急救人员抵达期间应隔离患者，并避免使患者运动。

脑出血又称脑溢血，是一种急性脑血管疾病，在临床上较为常见。20% ～30% 的脑卒中为脑出血，中老年人群是其高发人群，可对患者的身心健康造成严重威胁，致死率极高，达到了30% ～40%[5]。脑出血指脑实质出血，诱发因素为非外伤、原发性因素，脑半球为出血部位的患者约占80%，脑干、小脑为出血部位的患者约占20%[6]。有相关医学统计数据显示，在我国，脑出血发病率为12 ～15 例/10 万人，50 岁以上的中老年人是高发人群，大部分患者伴有高血压。依据出血位置可分为脑室、小脑、脑干、脑叶、基底节出血等几类，依据病因可分为原发性、继发性出血两类。高血压脑出血占原发性脑出血的80% 左右，一些患者的出血诱发因素为脑淀粉样变性，还有一些出血原因不明；继发性脑出血的可能诱发因素包括溶栓治疗、脑卒中、血液病、脑动脉畸形等[7]。通常情况下，患者是在激动时或运动期间发病，但部分患者也会在安静状态下发病。绝大多数患者缺乏先兆症状，只有极小部分患者会有头痛、肢体无力等症状出现，但发病后临床症状会以较快的速度达到高峰。脑出血发作时会有剧烈头痛出现，一些患者还会有头晕、意识改变等症状出现。随后还会有脸部、胳膊、腿部忽然麻木或瘫痪无力等现象出现，通常情况下是一侧发病。一些患者有较多的出血量，或是在小脑、脑干等极为关键的部位出血，此类患者会有意识丧失现象出现[8]。

重症脑外伤作为临床上常见的危急重症，会对患者的生命安全产生威胁，而且患者的病情发展迅速。该疾病发生后会出现气道的保护性反射差，从而可引发心脏骤停，导致患者死亡。因此，临床上需要尽早对患者展开救治，若错过最佳的治疗时机，可能导致患者的治疗效果不佳。本次研究结果显示：研究组治疗总有效率（97.06%）比常规组（82.35%）高（P＜0.05）。治疗前两组神经功能缺损评分对比无显著差异（P＞0.05），治疗后常规组的神经功能缺损评分〔（59.68±6.43）分〕比研究组〔（30.54±3.98）分〕高（P＜0.05）。研究组的肺部感染发生率（2.94%）比常规组（20.59%）低，P＜0.05。分析其原因为，早期气管切开术的优势在于“早期”，在患者受伤后的24 小时内就将气管切开并置入导管，能尽早清除患者呼吸道中堆积的分泌物，不仅能够尽早改善患者呼吸困难的情况，还能够改善患者的脑部神经损伤。因此，早期气管切开术在颅脑外伤与脑出血治疗中的应用效果显著。

综上所述，对颅脑外伤与脑出血患者实施早期气管切开术的效果较好，能够改善其神经功能，降低其肺部感染的发生率。