曹旭阳，洪 楠，徐建民，张富涛，杨志丽，马世亮，郭 旗

（1.北京丰台右安门医院放射科，北京 100069；2.北京大学人民医院放射科，北京 100044）

脊髓血管畸形（spinal cord vascular malformation，SCVM）是一系列脊髓及其附近血管异常的总称，较常见类型包括硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula， SDAVF）、脊髓动静脉畸形（spinal arteriovenous malformation， SAVM）、脊髓周围动静脉瘘（spinal perimedullary arteriovenous fistula，SPAVF）和海绵状血管瘤（cavernous malformation，CM）等［1-2］，早期诊断、早期治疗是改善SCVM 患者预后的关键；但多数SCVM 属低流速血管畸形，患者常缺乏典型临床表现，可能导致误诊或漏诊［2-3］。数字减影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）是诊断SCVM 的常用影像学方法，但有创［4］；CT 血管成像（CT angiography， CTA）时间及空间分辨率高，可显示SCVM 病变范围、供血动脉及瘘口位置等［4-6］。本研究观察脊髓CTA 诊断SCVM 的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年12 月—2022 年12 月于北京丰台右安门医院确诊为SCVM 的85 例患者，男72 例、女13 例，年龄21～87 岁、中位年龄56 岁；临床表现包括双下肢麻木、乏力、感觉丧失及排尿困难。纳入标准：①接受脊髓CTA；②于CTA 后1 周内接受DSA 及手术；③最终临床诊断为SDAVF、SAVM、SPAVF 或CM。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CTA 采用GE Optima CT660 64 排螺旋CT机自眼眶上缘至骶尾椎末端进行扫描，参数：管球电压120 kV，自动管电流（200～450 mA），转速0.6 s/rot，层厚0.625 mm，床速65.62 mm/s，螺距0.984；采用高压注射器以4.5 ml/s 流率经肘静脉注入80 ml 碘普罗胺370（370 mgI/ml），在降主动脉层面CT 值达160 HU时手动触发扫描。

1.2.2 DSA 采用Philips Allura Xper FD20 平板DSA 机，以Seldinger 技术穿刺股动脉，根据CTA 所示病变范围行选择性动脉血管造影。

1.3 图像分析 将CTA 原始数据发送至GE AW 4.6 工作站，获得容积再现（volume rendering， VR）、曲面重建及多平面重组图像；以层厚和层间距均为0.625 mm 重建病变血管、肋间动脉及主动脉VR 图，由3 名工作年限超过5 年的神经放射医师共同判断病变类型、病变范围、供血动脉及瘘口位置。参考文献［7-9］标准诊断各类型SCVM：SDAVF 典型所见为脊髓根髓动脉脊膜支增粗为供血动脉，瘘口位于硬脊膜上，引流静脉位于脊髓表面（图1）；SPAVF 表现为脊髓前动脉分支增粗为供血动脉，瘘口在脊髓前正中裂，引流静脉先在脊髓前方向下、继而转向脊髓背侧向上引流；SAVM 典型表现为畸形血管团位于髓内，可见增粗供血动脉及引流静脉（图2）。

图1 SDAVF 患者，男，39 岁，右下肢麻木、无力2 月余 A.轴位VR 图示增粗的供血动脉走行于椎间孔内； B.冠状位最大密度投影（maximum intensity projection， MIP）图示L2 右侧椎间孔区可见供血动脉； C.矢状位MIP 图示L2 椎体水平椎管内纡曲增粗血管； D.DSA 图示SDAVF 由右侧L2 动脉供血 （箭示病变）

图2 SAVM 患者，男，55 岁，右下肢麻木、无力4 年余 A、B.轴位MIP（A）及VR（B）图示增粗供血动脉走行于椎间孔内； C.冠状位MIP 图示T11 右侧椎间孔内走行的供血动脉； D.矢状位MIP 图示T7～L2 椎体水平脊髓及髓周多发纡曲增粗血管； E. DSA 证实SAVM 由右侧T11 肋间动脉供血（箭示病变）

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0 统计分析软件。以例数或百分比（%）表示计数资料。以术中所见及术后临床诊断为金标准，计算CTA 评估病变类型和范围的准确率，以及CTA 显示增粗供血动脉及瘘口位置与DSA 的符合率。

2 结果

85 例SCVM 中，SDAVF 59 例、SPAVF 10 例、SAVM 12 例及CM 4 例。4 例CM CTA 及DSA 均未显示，后经MRI 诊断； 59 例SDAVF、10 例SPAVF 及12 例SAVM CTA 及DSA 均可显示。

CTA 正确判断73 例病变类型、误判或漏诊12 例，准确率为85.88%（73/85）；8 例误判病例包括5 例SPAVF 误为SDAVF、3 例SDAVF 误为SPAVF，4 例CM 未显示。准确评估79 例病变范围，除未显示4 例CM 外， 将 2 例SDAVF 的脊髓前大根 动 脉（artery of Adamkiewicz， AKA）误认为畸形血管，准确率92.94%（79/85）。

81 例 SDAVF、SPAVF 及 SAVM中，CTA 显示70 例供血动脉与DSA 相符，符合率86.42%（70/81）；11 例显示不一致，包括8 例SDAVF及3 例SPAVF。上述81 例中，CTA 显示67例瘘口位置与DSA相符， 符合率为82.72%（67/81）；14例显示不一致，包括8例 SDAVF 及 6 例SPAVF。见表1。

3 讨论

SCVM 临床及影像学表现均缺乏特异性，易误诊。DSA 能显示SCVM 部位、范围及其性质，准确识别增粗的供血动脉和引流静脉，动态观察从供血动脉显影至畸形血管团染色再到静脉引流的全过程，为影像学诊断SCVM 的金标准，但在不确定病变范围、供血动脉及瘘口位置与数量时，可能因对比剂用量过大、辐射时间长等引发一系列问题［10］。CTA 兼具操作简单、相对无创、并发症少及成本低等优点，随着设备分辨率不断提高，其用于SCVM 对瘘口位置及供血动脉的检出率达62.5%～81.82%［4，6，11］；此外，CTA 的多种重建方式对于评估病变范围、判定供血动脉、显示瘘口位置及周围骨质等均有一定帮助，根据术前CTA 选择性地进行血管造影可大大缩短检查时间、减少对比剂用量，进而降低并发症风险。

SCVM 较常见类型包括SDAVF、SAVM、SPAVF 及CM 等。本研究85 例SCVM 中，除4 例CM CTA 与 DSA 结果均为假阴性、后经MRI 诊断外，针对81 例SDAVF、SPAVF 或SAVM，CTA 可准确显示86.42%（70/81）病例的供血动脉及82.72%（67/81）病例的瘘口。

SDAVF 多见于中老年男性，胸段脊髓相对高发，其次是颈段和腰段［12］，供血动脉为脊髓根髓动脉脊膜支，瘘口位于硬脊膜上，引流静脉则多在脊髓表面。本组59 例SDAVF 中，51 例CTA 显示供血动脉与DSA相符、8 例CTA 与DSA 不一致，可能原因如下：①供血动脉相对纤细，瘘口常显示欠佳，难以在粗大引流静脉中辨认供血动脉；②误将脊髓节段性动脉判定为供血动脉；③同时存在2 种以上类型SCVM 时，瘘口及供血动脉较多、血流速度较快，难以区分供血动脉与引流静脉［11］。另外，CTA 冠状位重建多在中线部位，不利于显示常位于脊髓表面的瘘口。

SPAVF 由脊髓动脉和静脉直接相通形成，可分为低流量型（Ⅰ型）和高流量型（Ⅱ型）［1］。鉴别Ⅰ型SPAVF 与SDAVF 时，主要依靠DSA 明确供血动脉及瘘口位置，而CTA 鉴别困难；Ⅱ型常有脊髓周围静脉瘤样扩张，CTA 易与SDAVF 鉴别。本组CTA 显示3 例SPAVF 供血动脉、6 例SPAVF 瘘口位置与DSA 不一致，原因可能是SPAVF 为脊髓前动脉分支与髓周静脉直接相通而成，瘘口多位于脊髓前正中裂，供血动脉管径相对较细，瘘口亦较细小，CTA 中显示欠佳［4］。

SAVM 平均发病年龄较小，以好发于颈段和腰段脊髓的血管巢为特征，发生破裂可导致脊髓出血或蛛网膜下腔出血；脊髓CTA 可见供血动脉、引流静脉及位于脊髓内的畸形血管团。本组CTA 诊断12 例SAVM 与DSA 符合率为100%。

CM 又称隐匿性血管畸形，占脊髓血管疾病的5%～12%，主要发生于髓内，髓周罕见，胸段发病率最高；其供血动脉和引流静脉管径一般正常，其内血流速度缓慢，主要依靠MRI 诊断：T2WI 于病灶周围或其内可见环状或不规则低信号，增强后病灶轻度不均匀强化，并因合并含铁血黄素沉着而呈混杂信号，此为诊断及鉴别诊断的关键［13］。

综上，CTA 可快速、无创、全面地显示除CM 以外的大部分SCVM 病灶，用于筛查或术前评估SCVM 可降低DSA 中的对比剂用量及辐射剂量，为诊断和治疗提供有价值的信息。