田二军，姜楠，王滨，陈超华

平顶山市第一人民医院检验科，河南 平顶山 467000

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)可引起急性/慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌等严重肝脏疾病，我国HBV 感染者多达1.2亿，HBV持续感染可导致肝硬化发生，随着病情进展，可发展为原发性肝癌[1-2]。肝脏活检是判断肝硬化病情严重程度的“金标准”，但取样区域受病理医生的主观影响，导致检验结果可能存在偏差，同时活检难以长期监测患者病情，因而寻找有效诊断指标用于评估病情进展成为研究重点。脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)属于特异性血管炎性因子，可提高细胞因子表达，促进内皮细胞凋亡，且与乙肝肝硬化病情进展有关[3]。胱抑素C(Cystatin C，Cys-C)属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族成员，且与肝肾组织纤维化发生有关，可参与肝肾病变过程[4-5]。目前Lp-PLA2、Cys-C 与HBV 感染肝硬化相关研究相对较少。本研究主要检测HBV 感染肝硬化患者血清Lp-PLA2、Cys-C 水平，分析其与Child-Pugh 分级、肝硬化程度相关性，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月至2022年10月平顶山市第一人民医院收治且符合以下纳入和排除标准的153 例HBV 感染者作为研究对象，其中肝硬化者86 例(设为肝硬化组)、乙型肝炎者67 例(设为肝炎组)，另选取同期于本院体检的健康志愿者51 例作为对照组。肝硬化组患者中男性45 例，女性41 例；年龄32～54 岁，平均(42.58±3.49)岁；体质量指数(BMI) 20～28 kg/m2，平均(24.16±1.19) kg/m2；病程1～5 年，平均(3.24±0.57)年。肝炎组患者中男性35 例，女性32 例；年龄29～55 岁，平均(41.96±4.12)岁；BMI 20～29 kg/m2，平均(23.96±1.28) kg/m2；病程1～6 年，平均(3.19±0.71)年。对照组中男性28 例，女性23 例；年龄30～55岁，平均(42.19±4.03)岁；BMI 20～29 kg/m2，平均(24.03±1.33)kg/m2。三组受检者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有受检者均知情且签署知情同意书。

1.2 纳排标准 (1)纳入标准：①符合肝硬化诊断标准[6]，且经CT检查、肝组织活检证实为乙肝肝硬化；②符合HBV感染诊断标准[7]；③原发性肝癌患者符合肝癌诊断标准[8]；④未合并其他类型肝炎病毒感染；⑤未合并脂肪肝等慢性肝病者。(2)排除标准：①合并心肾功能障碍；②伴有免疫系统、凝血功能障碍；③既往抗病毒或保肝治疗史；④伴有酒精性、药物性肝炎者；⑤合并甲状腺功能亢进者；⑥既往手术史者。

1.3 方法

1.3.1 不同病情程度判定标准 依据HBV-DNA载量将HBV 感染者分为低病毒载量44 例、中病毒载量71 例、高病毒载量38 例，其中低病毒载量为103copies/mL≤HBV-DNA 载量≤105copies/mL、中病毒载量为105copies/mL＜HBV-DNA≤107copies/mL、高病毒载量为HBV-DNA载量＞107copies/mL[9]。肝硬化组依据Child-Pugh分级分为A级34例、B级28例、C级24例；依据肝硬化程度[10]分为代偿期肝硬化32例、失代偿期肝硬化31例、原发性肝癌23例。Child-Pugh分级[11]：包括肝性脑病、肝性脑病程度、腹水、血胆红素、血清蛋白、凝血酶原时间，每个指标分为3 个层次，分别记为1分、2分、3分，A级≤6分，6分＜B级≤9分，C级＞9分。

1.3.2 肝功能指标检测 肝硬化组、肝炎组均于入组时采集空腹静脉血10 mL，对照组于体检当日采集空腹静脉血10 mL，血液样本分为两份(5 mL/份)，常规离心后取血清。采用cobas c701全自动生化分析仪(罗氏)检测血清碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)水平。

1.3.3 血清Lp-PLA2、Cys-C水平检测 入组时采用HITACHI Labospect 008As检测血清Lp-PLA2、Cys-C水平，美康生物科技股份有限公司提供检测试剂盒。

1.4 观察指标 (1)比较不同组别、不同HBV-DNA载量、不同Child-Pugh 分级、不同肝硬化程度受检者的血清Lp-PLA2、Cys-C 水平；(2)分析入组时血清Lp-PLA2、Cys-C水平与肝功能指标、Child-Pugh分级、肝硬化程度相关性；(3)评价入组时血清Lp-PLA2、Cys-C对肝硬化所致原发性肝癌的诊断价值。

1.5 统计学方法 应用SPSS26.0 统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较行单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验；采用Pearson法分析血清Lp-PLA2、Cys-C 水平与肝功能指标相关性，并采用Spearman 法分析其与Child-Pugh 分级、肝硬化程度相关性；采用受试者工作特征曲线(ROC)评价血清p-PLA2、Cys-C 对肝硬化所致原发性肝癌的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组受检者的血清Lp-PLA2、Cys-C 水平与肝功能指标比较 肝硬化组患者的血清Lp-PLA2、Cys-C、ALP、GGT、GLO 水平明显高于肝炎组、对照组，且肝炎组明显高于对照组，而肝硬化组患者的血清ALB 水平明显于肝炎组、对照组，且肝炎组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 三组受检者的血清Lp-PLA2、Cys-C水平与肝功能指标比较(±s)Table 1 Comparison of serum Lp-PLA2,Cys-C levels and liver function indicators among the three groups(±s)

表1 三组受检者的血清Lp-PLA2、Cys-C水平与肝功能指标比较(±s)Table 1 Comparison of serum Lp-PLA2,Cys-C levels and liver function indicators among the three groups(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05；与肝炎组比较，bP＜0.05。Note:Compared with that in the control group,aP＜0.05;Compared with that in the hepatitis group,bP＜0.05.

组别肝硬化组肝炎组对照组F值P值例数86 67 51 Lp-PLA2(ng/mL)296.34±48.78ab 204.19±38.06a 101.28±23.76 380.711 0.001 Cys-C(mg/L)1.49±0.29ab 0.92±0.20a 0.67±0.13 233.260 0.001 ALP(U/L)175.24±38.41ab 122.92±30.97a 71.08±20.69 170.087 0.001 GGT(U/L)188.93±52.97ab 96.37±22.12a 20.31±5.77 350.495 0.001 ALB(g/L)26.30±5.77ab 39.75±9.25a 48.74±10.24 126.650 0.001 GLO(g/L)40.78±9.59ab 33.09±8.03a 18.85±4.28 119.207 0.001

2.2 不同HBV-DNA 载量患者的血清Lp-PLA2、Cys-C 水平比较 随着HBV-DNA 载量增加，患者的血清Lp-PLA2、Cys-C水平呈上升趋势，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 不同HBV-DNA载量患者的血清Lp-PLA2、Cys-C水平比较(±s)Table 2 Comparison of serum Lp-PLA2 and Cys-C levels in patients with different HBV DNA loads(±s)

表2 不同HBV-DNA载量患者的血清Lp-PLA2、Cys-C水平比较(±s)Table 2 Comparison of serum Lp-PLA2 and Cys-C levels in patients with different HBV DNA loads(±s)

注：与低病毒载量比较，aP＜0.05；与中病毒载量比较，bP＜0.05。Note: Compared with low viral load,aP＜0.05; Compared to the viral load,bP＜0.05.

HBV-DNA载量低病毒载量中病毒载量高病毒载量F值P值Cys-C(mg/L)0.88±0.19 1.22±0.20a 1.69±0.36ab 110.076 0.001例数44 71 38 Lp-PLA2(ng/mL)188.57±42.85 263.64±57.88a 319.76±76.74ab 50.628 0.001

2.3 不同Child-Pugh 分级患者的血清Lp-PLA2、Cys-C 水平比较 随着Child-Pugh 分级增加，肝硬化患者的血清Lp-PLA2、Cys-C水平呈上升趋势，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不同Child-Pugh分级患者的血清Lp-PLA2、Cys-C水平比较(±s)Table 3 Comparison of serum Lp-PLA2 and Cys-C levels among patients with different Child-Pugh grades(±s)

表3 不同Child-Pugh分级患者的血清Lp-PLA2、Cys-C水平比较(±s)Table 3 Comparison of serum Lp-PLA2 and Cys-C levels among patients with different Child-Pugh grades(±s)

注：与A级比较，aP＜0.05；与B级比较，bP＜0.05。Note:Compared with Class A,aP＜0.05;Compared to Level B,bP＜0.05.

分级A级B级C级F值P值Cys-C(mg/L)1.16±0.28 1.49±0.33a 1.96±0.52ab 31.811 0.001例数34 28 24 Lp-PLA2(ng/mL)193.85±44.61 259.47±56.49a 484.55±121.52ab 105.158 0.001

2.4 不同肝硬化程度患者的血清Lp-PLA2、Cys-C 水平比较 随着肝硬化程度加重，患者的血清Lp-PLA2、Cys-C 水平呈上升趋势，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 不同肝硬化程度患者的血清Lp-PLA2、Cys-C水平比较(±s)Table 4 Comparison of serum Lp- PLA2 and Cys- C levels in patients with different degrees of cirrhosis(±s)

表4 不同肝硬化程度患者的血清Lp-PLA2、Cys-C水平比较(±s)Table 4 Comparison of serum Lp- PLA2 and Cys- C levels in patients with different degrees of cirrhosis(±s)

注：与代偿期比较，aP＜0.05；与失代偿期比较，bP＜0.05。Note:Compared with that of the compensation period,aP＜0.05;Compared with that of the compensatory period,bP＜0.05.

肝硬化程度代偿期失代偿期原发性肝癌F值P值例数32 31 23 Lp-PLA2(ng/mL)216.75±70.24 309.54±93.83a 389.28±110.76ab 24.574 0.001 Cys-C(mg/L)1.21±0.33 1.52±0.42a 1.84±0.58ab 13.828 0.001

2.5 肝硬化患者血清Lp-PLA2、Cys-C 水平与肝功能、Child-Pugh 分级及肝硬化程度的相关性 经Pearson法相关性分析结果显示，血清Lp-PLA2、Cys-C水平与ALP、GGT、GLO 呈正相关(P＜0.05)，而与ALB呈负相关(P＜0.05)；经Spearman 法相关性分析结果显示，血清Lp-PLA2、Cys-C水平与Child-Pugh分级(A级=1、B级=2、C级=3)、肝硬化程度(代偿期=1、失代偿期=2、原发性肝癌=3)呈正相关(P＜0.05)，见表5。

表5 肝硬化患者血清Lp-PLA2、Cys-C 水平与肝功能、Child-Pugh分级及肝硬化程度的相关性Table 5 Correlation between serum Lp-PLA2, Cys-C levels and liver function,Child Pugh grade,and degree of cirrhosis in patients with liver cirrhosis

2.6 血清Lp-PLA2、Cys-C 对肝硬化所致原发性肝癌的诊断价值 以失代偿期31例为阳性样本，以代偿期32 例为阴性样本，绘制ROC 曲线，结果显示，血清Lp-PLA2、Cys-C 联合鉴别诊断失代偿期的AUC 明显大于单独指标鉴别诊断，差异具有统计学意义(P＜0.05)；以原发性肝癌23 例为阳性样本，以失代偿期31例为阴性样本，绘制ROC曲线，结果显示，血清Lp-PLA2、Cys-C联合鉴别诊断原发性肝癌的AUC明显大于单独指标鉴别诊断，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表6、图1和图2。

图1 血清Lp-PLA2、Cys-C联合鉴别诊断失代偿期患者的ROCFigure 1 ROC of Lp- PLA2 and Cys- C alone and in combiration for differential diagnosis of decompensated patients

图2 血清Lp-PLA2、Cys-C联合鉴别诊断原发性肝癌患者的ROCFigure 2 ROC of Lp-PLA2 and Cys-C alone and in combiration for differential diagnosis of primary liver cancer

表6 血清Lp-PLA2、Cys-C对肝硬化所致原发性肝癌的诊断价值Table 6 Diagnostic value of serum Lp-PLA2 and Cys-C in primary liver cancer caused by cirrhosis

3 讨论

HBV感染后可刺激机体免疫系统，破坏肝细胞合成胶原功能，致使肝纤维化发展，甚至诱发肝癌与急性肾损伤[12]。生化、影像学检查是重要辅助检查手段，Child-Pugh 分级可评估肝脏储备功能，但未能明确肝硬化严重程度，因而寻找细胞因子评估患者病情严重程度具有重要意义。

Lp-PLA2 水平升高与机体氧化应激反应密切相关，可提高细胞对细胞血脂成分的吸收代谢能力，中和氧化型磷脂，以此降低其对肝脏或其他脏器组织损伤[13-14]。本研究结果显示，肝硬化组血清Lp-PLA2 水平高于肝炎组、对照组，且肝炎组高于对照组，提示Lp-PLA2 差异性表达可能影响HBV 感染肝硬化病情进展。本研究发现随着HBV-DNA载量增加，血清Lp-PLA2 水平呈上升趋势，其与ALP、GGT、GLO、Child-Pugh分级、肝硬化程度呈正相关，而与ALB呈负相关，证实Lp-PLA2水平变化可能反映肝功能情况，肝脏感染程度。其作用机制可能为Lp-PLA2 表达异常可影响肝脏上皮细胞生理功能，而HBV感染肝硬化进展过程中，可刺激肝细胞产生细胞因子，导致Lp-PLA2 水平升高。

Cys-C 可反映机体内氧化应激代谢状态，并可调节炎性反应、细胞外基质降解及吞噬功能，同时Cys-C 水平升高可提高游离氧自由基水平、局部微循环环境中游离电子浓度，促进肝脏间质细胞损伤及纤维化，加剧氧化还原反应平衡紊乱，促进肝硬化病情进展[15-17]。本研究结果显示，肝硬化组血清Cys-C 水平高于肝炎组、对照组，且肝炎组高于对照组，其水平与ALP、GGT、GLO 呈正相关，而与ALB 呈负相关，提示HBV 感染肝硬化患者伴有肝肾功能降低。其原因可能为HBV感染肝硬化患者体内醛固酮水平升高，可增强肾小管重吸收能力，引起肾小管、肾小球功能失衡，导致Cys-C 水平升高。本研究结果显示，随着HBVDNA 载量、Child-Pugh 分级增加及肝硬化程度加重，血清Cys-C 水平呈上升趋势，提示Cys-C 表达与HBV感染肝硬化病情密切相关，这主要是由于Cys-C 水平升高可影响肝脏上皮细胞，破坏线粒体膜完整性，促进转氨酶释放，降低肝脏合成、解毒功能，影响肝细胞再生，并可影响胱抑素富集程度，促进活性氧形成，引起细胞脂质过氧化反应，加重肝组织损伤程度，致使肝功能恶化。目前Lp-PLA2、Cys-C 在肝硬化应用中的研究相对较少，本研究探讨Lp-PLA2、Cys-C在诊断肝硬化程度方面的临床价值，结果显示，血清Lp-PLA2、Cys-C联合鉴别诊断失代偿期的AUC大于单独指标鉴别诊断，其联合鉴别诊断原发性肝癌的AUC大于单独指标鉴别诊断，提示血清Lp-PLA2、Cys-C在诊断肝硬化程度中具有一定临床应用价值。

综上所述，HBV 感染肝硬化患者血清Lp-PLA2、Cys-C水平升高，且与肝功能指标、Child-Pugh分级、肝硬化程度密切相关，联合检测其水平在诊断肝硬化程度方面具有一定临床价值，因而监测Lp-PLA2、Cys-C水平变化有助于判断HBV 感染肝硬化患者肝硬化程度，可为临床制定治疗方案提供参考。