张晓溪 王志伟

（1中国中医科学院广安门医院 北京 100053；2北京中医药大学 北京 102488）

1 研究背景

2019年—2022年，我国相继印发4份关于中医药发展的政策文件，其中《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《国务院办公厅印发关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》《国务院办公厅关于印发“十四五”中医药发展规划的通知》等3份文件均提出遴选和发布中医优势病种的原则，建议中医实施按病种付费，合理确定付费标准，鼓励实行中西医同病同效同价。另1份文件为《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》，明确提出探索实施中医病种按病种分值付费，优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。以上政策的出台，表明在DRG/DIP付费实践中，国家同样重视中医的医保支付改革，且主要以中医优势病种为先导。因此，中医优势病种遴选及支付也是当下医保支付方式改革的一个重要研究课题。

本研究基于各省市近年发布的中医按病种付费政策，通过对先行地区实施病种遴选情况进行分析比较，为国家及未开展地区开展中医医保支付改革提供参考。

2 研究对象

2019年—2020年，国家医保局确定了30个DRG试点城市和71个DIP试点城市。2021年12月，《关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知》公布了18个DRG示范点、12个DIP示范点、2个综合（DRG/DIP）示范点。

本研究对上述各试点城市及地区发布的DRG/DIP付费政策进行梳理，筛选出已开展中医按病种付费的地区，共涉及32个地区（8个省份和24个地市），然后对这些省市所遴选的中医优势病种进行统计分析。

3 研究结果

3.1 中医优势病种遴选现状

这32个省市的政策发布时间集中在2020年—2022年，其中2022年发文最多，为17个。说明这些地区在逐步启动DRG/DIP付费改革后，在2021年国家促进中医药发展政策推动下，均开始了对中医按病种付费医保支付改革的探索。其中安徽、河北、山东济南、山东青岛在2016年—2017年已公布本地中医优势病种，并采取了按病种定额付费。

病种数量方面，广东遴选病种数量最多，为169个。其中，云浮参照169个病种全部执行按病种付费，佛山、河源参照部分病种执行；中山市因发布中医优势病种早于省内政策，因此与省内所遴选病种存在一定差异。剔除广东及省内地市病种数量影响，其他省市中医优势病种数量的平均数为16.03，标准差为10.71，其中有6个省份和17个地市病种数量在10个及以上（见图1）。

图1 各省市中医优势病种遴选情况

进一步对中医优势病种的付费方式和付费范围进行分析。付费方式上，3个省份和9个地市为按病种定额付费，占整体研究省市的37.5%，即对遴选病种给予明确的付费单价标准；其余省市在开展DRG或DIP付费基础上，将中医优势病种对应纳入，赋予相应的权重或分值。从省内差异来看，广东、福建省内各地市执行的具体付费方式存在差异，山东省内4个地市均采用了按病种定额付费（见表1）。

表1 各省市病种付费方式情况

付费范围上，8个省份和20个地市适用于住院患者结算，其中安徽、广东部分地市、广西柳州在适用住院患者的基础上增加了日间病房的付费方式；安徽宿州、福建泉州和辽宁沈阳的中医优势病种仅包含门诊按病种付费方式（见表2）。

表2 各省市中医优势病种不同付费范围的病种数量情况（单位：个）

3.2 中医优势病种整体分析

通过对本研究涉及的各省市中医优势病种进行汇总，将中医、西医疾病诊断名称与编码进行对照，并按照疾病对应诊疗科室进行分类，可以分析出8个省份和22个地市中医优势病种的整体情况（剔除河源市和云浮市病种数据，因其遴选病种数量与广东省完全一致）。

8个省份和22个地市合计发布中医病种184个，对应西医疾病（ICD-10临床版2.0）病种569个，归入到19个诊疗科室类别。其中，骨科类别中医病种数量最多，为38个，占病种总数量的20.65%；妇科、肿瘤科、风湿免疫科/内分泌科、神经内科/脑血管科、肛肠科类别中医病种数量均在10个以上。

数量排序前6的科室类别病种占总病种数量的63.04%，说明各省市在遴选中医优势病种时主要倾向于上述科别病种（见表3）。同一科别下西医病种数量明显大于中医病种数量，主要原因为54.89%的中医病种与西医病种存在一对多的情形。

表3 各省市中医优势病种对应科室类别情况

以中医病种被各省市遴选的频次进行分析，同时被4个及以上省市遴选的中医病种数量有25个，对应西医病种35个。其中，中医病种主要以骨科疾病为主，合计16个，占比64.0%。被9个以上省市遴选的中医病种有5个，分别为腰椎间盘突出症、锁骨骨折、颈椎病（项痹）、漏肩风（冻结肩；冷凝肩；肩周炎；肩痹）、膝痹（见表4）。

2019年，国家中医药管理局发布《关于实施风温肺热病（重症肺炎）等95个中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案的通知》，委托中华中医药学会组织专家制定了95个中医优势病种的中医临床路径和中医诊疗方案。通过与本研究涉及的各省市遴选病种进行比对，可以得出95个中医优势病种中有21个病种与各省市汇总的中医优势病种存在对照关系，对照病种主要集中在神经内科/脑血管科（5个）和泌尿科/肾病科（5个），对照病种的省市遴选频次均在3个及以下。进一步根据通知中临床路径给出的西医疾病诊断名称及编码进行核对，仅有耳眩晕（梅尼埃病）和水肿病（肾病综合征）完全对应。可推断国家发布的中医优势病种在各省市遴选病种过程中参考使用程度较低（见表5）。

表5 95个中医优势病种与各省市遴选中医优势病种比较情况（N=21）

3.3 中医优势病种付费标准分析

根据各省市中医优势病种支付情况，可尝试对比省市内相同疾病病种中医和西医付费标准是否存在差异。以广东中山（非试点）和福建厦门为例进行分析，两城市均将遴选中医优势病种纳入DIP付费中。

对照2021年广东中山基本医疗保险住院病种分值库及诊治编码库，可以发现中医诊治分值均高于西医保守治疗分值，两者分值比率在1.5倍—2倍，尺骨和桡骨骨干均骨折和胫骨骨干骨折两类疾病分别达到3.2倍和4.1倍，表明中医诊治相同疾病治疗时，在医保付费时可以得到更高补偿。

同时考虑西医大部分骨伤类疾病运用高值耗材或手术操作频次较高，骨伤类疾病的西医手术或操作分值均略高于中医诊治分值。但贝尔面瘫、乳房炎性疾患、产程和分娩的其他特指并发症等5类疾病中医特色治疗分值接近或略高于西医手术或操作，可推断中医治疗方式应对该类疾病，在资源消耗和治疗效果方面应当与西医手术或操作效力接近或相同。

福建厦门11个中医优势病种诊治在与西医病种无手术或操作情形进行分值对比时，可以看出10个病种的病种分值设置均略高于西医病种，分值比值倍数关系均为1.1倍，表明厦门市整体对遴选中医优势病种的分值进行了倾斜（见表6、表7）。

表7 福建省厦门市中医诊治分值与西医诊治分值对比

4 结论

4.1 各省市中医优势病种实施程度存在一定差异性

中医优势病种的实施程度可从政策实施时间、遴选病种数量、实施范围、实施方案完整性等多个维度进行比较，各省市间均存在差异性。例如，山东、河北、安徽的中医优势病种遴选政策早于其他省市；广东中医优势病种遴选及实施数量最多；广东中山和湖南在确定遴选病种和付费标准基础上，配套出台了每个病种具体的诊疗执行规范或临床路径。

差异产生原因主要有两个：

（1）各地医保支付改革对中医按病种付费的关注和认识程度不同。中医优势病种遴选和确认过程与当前西医按病种付费病种目录库建设方式趋同，均需结合专家委员会多轮论证和病种历史病案数据的测算等工作才能完成[1]。遴选病种数量、科室类别、配套政策的完整性等情况一定程度上反映了各地医保支付改革中对中医按病种付费的投入力度和重视程度。

（2）各地医保按病种付费政策实施的成熟度不同。国家DRG/DIP付费试点城市的公布、各省市医保支持中医药传承创新发展政策的出台，以及各地按病种付费成效等多重因素，带动了各省市中医按病种付费的开展。例如上海、浙江金华、四川攀枝花作为早期DRG付费试点城市，均在遴选中医优势病种基础上率先实行中医优势病种按疗效价值付费，以加强中医医保支付的绩效评价工作。

4.2 各省市间遴选病种情况存在相同性与差异性

各省市遴选病种的相同性主要体现在三个方面：

（1）病种遴选原则，本研究汇总各地政策发现，中医优势明显（突出）、治疗（临床）路径清晰、诊疗技术成熟、诊疗费用明确、疗效明确、质量安全可控6个方面为中医优势病种的主要原则。

（2）病种遴选侧重部分科室类别，主要包括骨科、肛肠科、针灸科等。例如正骨、针刺等手法治疗的病种体现了遴选原则中各项要求，先行开展有助于中医适宜技术的推广，同时患者样本量较大，便于开展测算。

（3）地方遴选病种时参考国家优势病种的程度较低，原因在于各省市首批遴选病种侧重于骨科类疾病，且实际遴选时考虑了本地中医特色诊疗开展数量及优势学科的建设情况。

各省市遴选病种的差异性主要体现在两方面：

（1）遴选病种仍存在较大差异性，若剔除遴选频次4次及以上的中医优势病种，其余遴选频次在4次以下的病种占87%，表明各地遴选病种时结合了本地中医治疗特色优势实际情况，并经过历史病案数据的测算与论证。随着各省市中医病种目录库的逐步扩充及新增省市的工作开展，该差异将呈现新的趋势。

（2）各省市遴选政策的中医和西医疾病分类代码使用标准各异，主要包括未使用或更新国家2020年新修订的中医病证分类与代码、政策文件中不标记中医或西医疾病代码、遴选中西医病种名称与国家或国际标准名称不对应或出现错误。以上情况会导致部分地区医疗机构及经办机构在付费时，需重新核对和确认所实施病种付费的准确性，影响医生在开展中医优势病种诊疗服务时病案书写诊疗术语的规范性，以及医保结算清单和病案首页信息上传的准确性。

4.3 各省市中医优势病种付费标准具有一定特性

各省市中医优势病种付费标准代表了医保支付政策对中医按病种付费的倾斜程度。从付费方式上看，中医优势病种付费主要为按定额付费和按DRG/DIP付费。按病种定额付费是将遴选的中医优势病种在地区总额预算付费管理中单独考虑，具有一定灵活性。部分地市直接将中医优势病种引入本地的DRG/DIP付费管理中，并参照国家文件要求，适当提高权重和分值。提高方式主要分为按定额比例系数提高和按治疗方式的资源消耗系数提高[2]，在遴选中医优势病种开展付费的初期，两类方式体现了医保对中医病种付费的政策倾斜。未来在扩充病种范围时，应区分中医优势病种的性质，对于纯中医治疗、中医治疗为主的中医优势病种，科学调整以达到同病同效同价的目的；对于西医治疗为主，增加中医治疗后能明显使患者受益的病种，可在西医付费标准上合理补偿该部分服务价值；对于纯中医治疗或中医优势明显的门诊慢性病，可以考虑引入门诊特种病等多种付费方式进行结算。

5 结语

中医优势病种的遴选和实际付费推广已作为探索中医按病种付费的“突破口”和地方政策制定的主要抓手。建议国家及地方中医药相关管理部门汇集各省市中医按病种支付的整体情况，总结已成熟开展付费的典型案例城市及优秀经验，使其形成可复制可推广的实施方案，加快出台全国中医优势病种付费的指导意见。同时医保及中医药相关部门应持续迭代国家版中医病证分类与代码、中医临床诊疗术语，以满足中医临床诊断的使用需要，厘清中医和西医疾病诊断编码的对照关系，并落实编码在病案首页、医保结算清单、医保信息系统等场景中的使用。

对于当前已开展中医优势病种付费的省市，建议进一步优化完善原付费政策，如遴选中医病种未列示国家标准名称和编码、中医病种临床诊疗规范文件未同步出台等问题[3]。同时，通过中医循证医学的运用及专家论证评估，继续扩充优势病种目录的数量，结合付费后医疗机构的医保结余、经济运营及患者医疗负担等情况，科学调整付费标准，并关注中医优势病种诊疗规范的指导作用。未开展付费的省市，建议充分借鉴已开展付费城市的经验做法，结合本地医保政策和中医优势学科及病种的实际情况，科学开展病种遴选、付费标准制定、付费评价等工作。