贾丽燕，赵能江，闫冰，张智海，占娜，林远冰，刘建平，杨叔禹，4*

1.361001 福建省厦门市，厦门大学附属第一医院

2.350122 福建省福州市，福建中医药大学

3.100029 北京市，北京中医药大学

4.361001 福建省厦门市，厦门大学医学院中西医结合学系

近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，已高达11.9%，而糖尿病知晓率、治疗率和控制率仅为38.0%、34.1%、33.1%［1］，基层糖尿病防治任务艰巨。中医药是糖尿病防治的重要手段，指南是临床诊疗的重要指导性文件，在“中西医并重”方针指引下，我国相关学术团体陆续发布了多部糖尿病中医相关指南［2-4］。既往已有研究调查基层医师对糖尿病防治指南的掌握情况，如黄倩等［5］对上海市浦东新区84名全科医师的调查结果显示，26.2%的医师对《中国2型糖尿病防治指南（2013基层版）》非常熟悉、58.3%比较熟悉，提出社区糖尿病防治工作应针对薄弱环节展开专业培训。周源等［6］对北京市304名基层卫生人员开展调查，发现基层全科医生《糖尿病中医药临床循证实践指南》知晓率、学习率较低，应加强指南在社区的推广。然而，既往研究一般是分析基层医师对糖尿病中医类指南认知现状，相关影响因素研究较少。因此，本研究拟调查、了解基层医师对糖尿病中医类指南的知悉程度与使用现状，并在单因素分析的基础上应用有序多分类Logistic回归分析方法探讨其影响因素，明确影响基层医师参考使用糖尿病中医类指南的主要因素，为进一步对基层医师提供针对性的指南推广培训提出新思路和改进策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2021-09-22—10-29，通过向中华中医药学会糖尿病基层防治专家指导委员会成员或申请入会成员发送电子问卷，采用滚雪球抽样方法对更多医师人群进行问卷调查。纳入标准：（1）基层医疗卫生机构的医生人员，基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等；（2）阅读知情同意书后，自愿参加本问卷调查；（3）问卷资料记录完整，信息无逻辑错误。本研究拟采用有序多分类Logistic回归分析探究基层医师对糖尿病中医类指南参考使用现状的影响因素，共计14个自变量，考虑样本含量至少应为自变量数目的10～15倍［7］，同时考虑不合格问卷率不超过20%，确定满足最低标准所需的样本量为168～252例。本研究获得厦门大学附属第一医院医学伦理委员会批准（审批号：XMYY-2021KY027-02）。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷：研究者自行编制《医师对糖尿病中医防治相关指南知信行和需求》调查问卷，经预调查和专家咨询后修改完善问卷内容，调查内容主要包括医师基本信息、医师使用中医药防治糖尿病现状与需求、医师对糖尿病指南认知现状与需求3个部分，具体包括年龄、性别、文化程度、从事专业、工作年限、技术职称、所在科室、每周诊疗糖尿病患者数量、医师对中医药治疗糖尿病疗效的评价、指南推荐的中药饮片或中成药、医师所在单位是否可以购买、医师所在单位有无糖尿病综合健康管理小组、医师既往是否接受过糖尿病防治指南的专题培训、医师对指南的知悉程度、医师对指南的参考情况等。其中，医师对指南的知悉程度、医师对指南的参考情况采用Likert 5级评分法，医师对指南的参考情况包括“经常参考”“有时参考”“偶尔参考”“不太参考”“不参考”，医师对指南的知悉程度包括“非常熟悉”“比较熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”。

1.2.2 调查方法：调研由经过专业培训的调查员协助进行，通过微信平台发放线上链接，医师填写问卷后，由调查员仔细两两核对数据填写内容，对有明显缺项、漏项或存在逻辑错误的问卷，进行电话核实确认或予以剔除，以保证问卷质量。为确保获得科学有效的数据，在调查开始前向拟发放问卷的微信群发送知情同意书、问卷填写说明和细则，并尽量保证问卷填写在统一时间段内完成。本调查共回收基层医师填写的有效问卷382份。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.4软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，比较采用Cochran-Mantel-Haenszel检验（CMH检验）。基层医师对糖尿病中医类指南参考使用现状的影响因素分析采用有序多分类Logistic回归分析。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本信息

382名基层医师中男209名（54.71%），女173名（45.29%）；年龄22～65岁，平均年龄为（41.3±8.1）岁；本科213名（55.76%）；临床医学专业200名（52.36%）；工作6～15年147名（38.48%）；初级医师170名（44.50%）；东南部地区医师199名（52.09%）；每周诊疗糖尿病患者数≤5人者117名（30.63%）；221名（57.85%）医师对中医药治疗糖尿病疗效的评价为“比较有效”；237名（62.04%）医师所在单位可以购买指南推荐的中药饮片或中成药；105名（27.49%）医师所在单位有糖尿病综合健康管理小组等；216名（56.54%）医师既往接受过糖尿病防治指南的专题培训。

2.2 不同特征基层医师对糖尿病中医类指南参考情况的比较

基层医师对糖尿病中医类指南经常参考110名（28.80%）、有时和偶尔参考229名（59.95%）、不太参考和不参考43名（11.25%）。不同性别、专业方向、所在科室、每周诊疗糖尿病患者数量、对中医药治疗糖尿病疗效评价、所在单位是否可以购买指南推荐的中药饮片或中成药、对指南知悉程度的基层医师对糖尿病中医类指南的参考情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同特征基层医师对糖尿病中医类指南参考情况的比较［名（%）］Table 1 Comparison of the reference situation of TCM guidelines for diabetes among primary care physicians with different characteristics

2.3 基层医师对糖尿病中医类指南知悉程度影响因素的有序多分类Logistic回归分析

以基层医师对糖尿病中医类指南的知悉程度为因变量（赋值：非常和比较熟悉=1，一般熟悉=2，不太熟悉和不熟悉=3），以表2中X1～X13变量为自变量进行有序多分类Logistic回归分析。似然比检验结果显示，χ2=115.161，P＜0.001；模型拟合优度检验结果显示，χ2=713.031，P=0.556，可认为模型拟合良好；平行性检验结果显示，χ2=15.439，P=0.996，模型的平行性成立；因此，说明该有序多分类Logistic回归分析具有可行性且模型有意义。有序多分类Logistic回归分析结果显示，对中医药疗效评价为“非常有效”（OR=5.783，95%CI=1.283～26.102）、医师所在单位可以购买指南推荐的中药饮片或中成药（OR=2.399，95%CI=1.548～3.717）、既往接受过糖尿病防治指南的专题培训（OR=1.751，95%CI=1.149～2.667）为基层医师对糖尿病中医类指南知悉程度的影响因素，见表3。

表3 基层医师对糖尿病中医类指南知悉程度影响因素的有序多分类Logistic回归分析Table 3 Ordered multinomial Logistic regression analysis of influencing factors affecting primary care physicians' familiarity with traditional Chinese medicine guidelines for diabetes

2.4 基层医师对糖尿病中医类指南参考使用现状影响因素的有序多分类Logistic回归分析

以基层医师对糖尿病中医类指南的参考情况为因变量（赋值：经常参考=1，有时和偶尔参考=2，不太参考和不参考=3），以表2中全部X变量为自变量进行有序多分类 Logistic 回归分析。似然比检验结果显示，χ2=158.751，P＜0.001；模型拟合优度检验结果显示，χ2=777.311，P=0.079，可认为模型拟合良好；平行性检验结果显示，χ2=31.997，P=0.614，模型的平行性成立；说明该有序多分类Logistic回归分析具有可行性且模型有意义。有序多分类 Logistic回归分析结果显示，医师对指南的知悉程度（非常或比较熟悉：OR=15.721，95%CI=7.584～32.557；一般熟悉：OR=5.392，95%CI=2.841～10.237）、工作年限≤5年（OR=14.083，95%CI=1.390～142.594）、不同专业（中医专业：OR=6.869，95%CI=1.483～31.849；中西医结合专业：OR=6.613，95%CI=1.551～28.219）、不同地理区域（东北部：OR=2.962，95%CI=1.064～8.240；东南部：OR=2.686，95%CI=1.004～7.178）为基层医师对糖尿病中医类指南参考情况的影响因素，见表4。

表4 基层医师对糖尿病中医类指南参考情况影响因素的有序多分类Logistic回归分析Table 4 Ordered multinomial Logistic regression analysis of influencing factors affecting primary care physicians' reference to traditional Chinese medicine guidelines for diabetes

3 讨论

本研究结果显示，35.34%（135/382）的基层医师对糖尿病中医类指南的知悉程度为“非常或比较熟悉”，28.80%（110/382）的基层医师对糖尿病中医类指南的参考使用现状为“经常参考”，表明基层医师对糖尿病中医类指南的知悉程度和参考程度仍偏低。这与多项研究结果如NIU等［8］对我国社区医生关于指南认知度的调查结果较为一致。

3.1 不同特征的基层医师对糖尿病中医类指南参考使用现状存在差异

单因素分析结果显示，性别男、从事中医相关专业、中医科医生、每周诊疗糖尿病患者数量≤5例和6～15例、医师认同中医药治疗糖尿病非常有效、医师所在单位可购买指南推荐的中药饮片或中成药、医师对指南非常熟悉的基层医师对糖尿病中医类指南的参考情况更好。这与既往研究存在异同点。周源等［6］对304名基层医生调查结果显示，中医全科医生中的男性指南学习率高于女性，本研究结果与之一致。任洁等［9］对山西省3个市12个县3 105名基层医生的调查发现，学历低、医院级别低、职称低和工作年限低是影响山西省基层医生高血压知识掌握的主要因素。本研究中不同学历、职称、工作年限的全科医师对糖尿病中医类指南参考情况差异无统计学意义，而不同性别、专业方向、所在科室、每周诊疗糖尿病患者数量、对中医药治疗糖尿病疗效的评价、所在单位是否可以购买指南推荐的中药饮片或中成药、对指南的知悉程度是基层医师对糖尿病中医指南参考情况的影响因素（P＜0.05）。这表明在临床实践中，具有中医专业背景的医师相较于西医或其他专业医师更多关注糖尿病中医类指南，与基本认知相吻合。本研究中，每周诊疗糖尿病患者数量＞15例的基层医师相较于诊疗患者数≤5例和6～15例，对糖尿病中医类指南参考更少，这可能与其日常工作繁忙、诊疗压力较大有关，也从侧面反映出提升糖尿病中医类指南质量和参考价值的重要性［10］。此外，医师认同中医药疗效、医师对指南知悉程度是基层医师参考使用糖尿病中医类指南的重要影响因素，这表明加强中医知识培训、加强指南宣传、加强基层医疗单位中医药物基本配置和拓展推广途径的重要性［11］。

3.2 基层医师对糖尿病中医类指南知悉程度和参考使用现状的影响因素

本研究结果显示，基层医师对指南的知悉程度是其对糖尿病中医类指南参考情况的第1位影响因素，正如既往多项研究指出，临床实践指南的成功实施与医生的认知和态度密切相关［12-15］。JAMA发表的一项系统评价研究显示，医生缺乏对指南的认识和对指南不熟悉是其临床实践偏离指南推荐意见的重要原因［14］。WIDYAHENING等［15］对基层医师的一项横断面调查显示，医生和患者缺乏对2型糖尿病指南的认识可导致约70%的不依从情况。通过加强指南宣传、推广和培训，提高基层医师对指南的知悉程度，进而提高指南的参考和执行率十分重要。

基层医师工作年限≤5年是其对糖尿病中医类指南参考情况的第2位影响因素，这与国内部分研究结果存在不同，如刘欢等［16］对心内科医师调查发现，医师工作年限越久对指南和共识的了解和使用越多。这可能与糖尿病中医类指南的起步和发展较晚有一定关系，我国西医指南发展较早、高质量证据相对较多、推荐意见临床实用性较强，今后应进一步加强中医类指南的建设与制订工作。

专业方向是基层医师对糖尿病中医类指南参考情况的第3位影响因素，中医师对糖尿病中医类指南参考更多，这与临床实际吻合，同时也表明在“中西医并重”的国家战略指导下，应加强对中医感兴趣的西医师进行中医诊疗知识的宣传与培训［17］。此外，地理区域也是基层医师对糖尿病中医类指南参考情况的影响因素，相对而言，东北部地区和东南部地区的基层医师对糖尿病中医指南的参考情况更好，这可能与国家不同地区发展水平有关。另外，现有的糖尿病中医类指南，如2011年发布的《糖尿病中医防治指南》、2016年出版的《糖尿病中医药临床循证实践指南》、2019年发布的《中医糖尿病临床诊疗指南》，其牵头人和牵头单位分别在华北地区和华东地区，这也可能导致医师对指南参考使用情况的地域差别。这提示今后应进一步加强向全国范围尤其是西南部和西北部地区进行糖尿病中医指南宣传和培训的力度。

由于基层医师对指南的知悉程度是其指南参考情况的第1位影响因素，因此本研究进一步对基层医师对糖尿病中医类指南知悉程度进行有序多分类Logistic回归分析，结果显示：基层医师认可中医药的疗效为其糖尿病中医类指南知悉程度的第1位影响因素，越来越多研究证据证实，一些中医经典方剂的疗效突出，部分方剂已发展成为治疗糖尿病的现代药物制剂，并取得良好疗效［18］。此外，针灸、推拿、耳穴等中医非药物疗法及中药熏洗、穴位贴敷等外治疗法对于糖尿病的防治管理均具有重要价值，今后应加强中医药宣传教育和培训。医师所在单位中药可及性是其糖尿病中医类指南知悉程度的第2位影响因素，张小娟等［19］对全国2 443家基层医疗机构的调查发现，乡镇卫生院和社区卫生服务中心降糖基本药物分别为33.00%和47.21%，基层医疗机构降糖基本药物配备率和可获得性不足，且城乡之间有差异。最新发布的《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》指出加强中医药物配备，包括基层常用中成药和常用中药饮片等的配置［20］。医师接受过指南专题培训是其糖尿病中医类指南知悉程度的第3位影响因素，这与国内多项研究结果较为一致［21-22］，参加过培训的医务人员对卫生知识及临床指南的掌握情况均更好。因此，加强基层基本设施建设、基本中医药物配备、积极组织基层医师培训等，对于基层医疗水平的提升具有重要意义。

3.3 糖尿病中医类指南在基层医疗机构推广的建议

通过对382名基层医师的分析，针对糖尿病中医类指南在基层医疗机构的推广，提出以下几点建议：（1）深入了解基层需求，制订实用性强的基层糖尿病中医类指南，并加强对基层医师有关中医防治糖尿病、糖尿病中医类指南的专题培训，尤其是对具有中医专业背景、工作年限较短医师的宣教力度；（2）进一步加强我国基层医疗建设，应实现常用中药饮片和常用中成药在基层医疗卫生机构可购买；（3）深化团队管理模式建设，鼓励中医参与的多学科互动，通过培训、互动等方式增强医师对中医防治糖尿病及糖尿病中医类指南的知悉度，进而增加其参考率。

本研究是一项针对全国范围内基层医师的调查，研究结果具有一定代表性。然而，研究也存在一定的局限性：首先，关于医师对糖尿病中医类指南的知悉程度以及参考使用情况，均来自医师的自我报告，这可能导致潜在的报告偏倚。其次，尽管本研究试图纳入较全面的变量以进行影响因素分析，但关于基层硬件设施、基层医疗机构现实条件的调查仍相对欠缺，这有待后续的更深入的实地考察，或者采用定量与定性相结合的研究方法加以验证。

综上所述，本研究通过对382名基层医师的调查分析发现，基层医师对糖尿病中医类指南的知悉程度和参考程度不高。对指南知悉程度、工作年限、专业方向、地理区域是医师参考使用指南的影响因素，而认可中医药疗效、所在单位可购买中药、既往接受过指南专题培训是医师对糖尿病中医类指南知悉程度的影响因素。今后国家有关部门和指南推广者可以针对这些因素加以重点关注，采取有效措施以提高基层医疗卫生机构的诊疗水平。

作者贡献：贾丽燕、杨叔禹提出研究思路，设计研究方案；贾丽燕、赵能江、闫冰负责研究过程的实施；贾丽燕、张智海、占娜、林远冰负责数据收集和整理；贾丽燕负责统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写与修改；刘建平、杨叔禹参与论文修改；贾丽燕、杨叔禹对论文负责；所有作者确认论文终稿。

本文无利益冲突。