王良凤

（遵义市第一人民医院中医科，贵州遵义 563000）

脑卒中是常见的急性脑血管病，包括脑缺血性脑卒中及出血性脑卒中，均可引起脑细胞大量凋亡，造成神经功能障碍，降低患者的生活质量[1-2]。目前，临床在脑卒中救治技术及规范性方面取得长足进步，患者的整体病死率大幅下降，但仍有部分患者治疗后存在较高的后遗症风险，增加其身心痛苦。吞咽障碍（DAS）是脑卒中后的常见后遗症，以吞咽困难、饮水呛咳等症状为主，会降低患者的日常摄食能力，引发营养不良、吸入性肺炎等并发症，影响脑卒中的康复。神经肌肉电刺激（NMES）为常用的物理康复技术，其能通过电刺激咽部肌肉来重建患者的吞咽反射，减轻吞咽功能障碍[3-4]。但单一疗法的效果有限，部分患者吞咽功能恢复欠佳。通关利窍针刺法为中医外治之法，具有简便、见效快、价格低廉等优势，依据患者病情取内关、人中、风池、完骨、翳风等穴位，能起到通关利窍、滋补三阴之效[5]。基于此，本研究选取遵义市第一人民医院2019 年1 月—2021 年6 月收治的90 例DAS 患者为对象，旨在分析通关利窍针刺法联合NMES 的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取遵义市第一人民医院收治的90 例DAS 患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组45 例。对照组中男28 例，女17 例；年龄52～73 岁，平均年龄（60.89±4.12）岁；卒中类型：脑梗死30例，脑出血15 例；病程3～25 d，平均病程（9.85±1.13）d；体质指数19～28 kg/m2，平均体质指数（24.15±1.49）kg/m2。观察组中男26 例，女19 例；年龄51～74岁，平均年龄（60.92±4.15）岁；卒中类型：脑梗死28 例，脑出血17 例；病程3～25 d，平均病程（9.89±1.16）d；体质指数19～28 kg/m2，平均体质指数（24.18±1.52）kg/m2。两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：脑部存在明确梗死灶或出血灶；经电视透视吞咽检查确诊为DAS；意识清晰，可配合治疗；患者及家属对本研究知情同意。排除标准：肝肾衰竭；晕针；完全不能吞咽；患有喉咽部恶性肿瘤。

1.3 方法

两组患者均接受常规脑卒中治疗及吞咽相关训练。

对照组采用NMES 治疗。选用VitalStim吞咽功能障碍治疗仪（德吉奥有限责任公司，国械注进20152260141）进行电刺激，将一组电极片置于患者颏舌骨肌，将另一组电极片置于其甲状软骨上缘，设定电极频率为80 Hz，电流强度为3～10 mA，具体依据患者耐受调整，在电刺激时指导其做空吞咽动作，20 min/次，1 次/d，5次/周。

观察组在对照组基础上采用通关利窍针刺法治疗。选取双侧内关穴、三阴交穴、风池穴、完骨穴、翳风穴及人中穴、廉泉穴、金津穴、玉液穴、咽后壁点；嘱患者取仰卧位，常规消毒后，用0.30 mm×40 mm 的一次性毫针进行针刺，除金津、玉液、咽后壁点外，均得气后留针30 min，期间行针1 次，金津、玉液、咽后壁点点刺放血即可，放血量1～2 mL；1 次/d，5 次/周。

两组均治疗4 周。

1.4 观察指标

（1）临床疗效。显效：吞咽困难等症状消失，洼田饮水试验1 级。有效：吞咽困难等症状减轻，洼田饮水试验2 级。无效：吞咽困难等症状无变化，洼田饮水试验3 级及以上。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）吞咽功能：治疗前及治疗4 周后，采用标准吞咽功能评定量表（SSA）对患者进行评估，分值18～46 分，得分越低，吞咽功能越好。（3）摄食能力：治疗前及治疗4 周后，采用功能性经口摄食量表（FOIS）对患者进行评估，分值1～7 分，得分越高，摄食能力越好。（4）中医症状积分：治疗前及治疗4 周后，采用4级评分法对患者的吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等症状进行评估，每项0～3 分，对应无、轻、中、重度，得分越低，症状越轻微。（5）生活质量：治疗前及治疗4周后，采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）对患者进行评估，包括生理、心理、社会、环境4 个领域，各领域评分均为100 分，得分越高，生活质量越好。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。临床疗效等计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验；SSA 评分等计量资料用（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效

观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组DAS 患者临床疗效对比[n(%)]

2.2 两组吞咽功能及摄食能力比较

治疗前，两组的SSA、FOIS 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的SSA 评分低于对照组，FOIS 评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组DAS 患者SSA、FOIS 评分对比[（），分]

表2 两组DAS 患者SSA、FOIS 评分对比[（），分]

2.3 两组中医症状积分比较

治疗前，两组的各项中医症状积分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍积分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组DAS 患者中医症状积分对比[（），分]

表3 两组DAS 患者中医症状积分对比[（），分]

2.4 两组生活质量比较

治疗前，两组的WHOQOL-BREF 中各领域评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的WHOQOL-BREF 中生理、心理、社会及环境领域评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组DAS 患者WHOQOL-BREF 评分对比[（），分]

表4 两组DAS 患者WHOQOL-BREF 评分对比[（），分]

3 讨论

DAS 的病因复杂，临床认为在脑缺血或出血性病变过程中可引起大量脑神经细胞损伤，导致脑神经功能障碍，并引起假性延髓麻痹。而延髓内有舌咽、舌下等神经的运动核，麻痹发生后会降低患者对吞咽的控制能力，从而诱发吞咽功能障碍[6-7]。而吞咽功能对维持人的正常进食及言语具有重要作用，一旦发生DAS 会明显阻碍患者的日常进食，易引起营养不良，且在饮水等过程中常发生呛咳等事件，易出现误吸等，增加吸入性肺炎等并发症的发生风险。同时，DAS患者常伴构音障碍，日常言语不清，影响其与他人沟通的能力，久之易滋生多种负性情绪，降低患者的心理健康度，增加心理风险。

NMES 属物理疗法，可借助低频电流经电极刺激特定肌肉群，使其产生运动，以达到功能修复的目的。在DAS 治疗过程中，将电极固定于患者下颌舌骨肌群附近，通过电流刺激使该肌群产生收缩运动，能提高甲状软骨向上运动的幅度，诱发吞咽动作出现，帮助其重建吞咽反射弧[8-9]。同时，电刺激过程中可唤醒休眠状态下的神经突触，促进吞咽神经中枢功能恢复，提高吞咽控制能力，改善患者DAS。但单一疗法仍未能达到临床满意效果，还需进一步优化治疗方案，以最大限度恢复患者的吞咽功能。本研究结果显示，相比对照组，观察组治疗后的总有效率高，SSA 评分低，FOIS 评分高，吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等积分低，生理、心理、社会及环境领域评分高，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明通关利窍针刺法联合NMES 治疗DAS 的效果显著，可加快患者吞咽功能恢复，增强其摄食能力，促进疾病症状消失，改善患者的生活质量。通关利窍针刺法为石学敏院士及团队不断研究而创立的针灸之法，其认为“神”是脑卒中发生及发展的重要原因，关窍闭阻，神气失导，则可引起脑卒中后吞咽失司、肢体失用，故提出调神导气、通关利窍理论。通关利窍针刺法选取内关穴能疏通气血、宁心安神；三阴交穴循行经过咽、喉、舌本，针刺后可益脑髓、补三阴、调气血；风池穴、完骨穴均为脑后穴位，属少阳之脉，可通关利窍；翳风穴善于治疗口咽部疾病，具有聪耳通窍、开郁熄风之效；人中穴能调神导气、醒脑宁神；廉泉穴位于咽喉部，可利咽消肿、舒舌利喉；金津穴、玉液穴位于舌系带静脉两侧，与咽后壁点协同放血，可通利舌脉、活血化瘀；诸穴合用，共奏醒脑开窍、调神导气、通关利窍之效，能够纠正吞咽失司，促进吞咽功能恢复[10]。在NMES 基础上联用通关利窍针刺法可协同增效，从多方面改善患者病情，以加快吞咽反射复常，缓解吞咽困难、饮水呛咳等症状，减轻其痛苦。

综上所述，通关利窍针刺法联合NMES 可加快DAS 患者的吞咽功能恢复，促进疾病症状消失，提高其摄食能力，减轻疾病对生活的影响，值得临床推广使用。