郑之陈 徐宁 赵仁豪 王国凤 张桐毓

糖尿病周围神经病变（DPN）的发病机制复杂，氧化应激和炎症损伤在DPN 发生发展中具有核心作用[1-2]。长期高血糖及高血脂导致机体氧化应激，活性氧（ROS）、晚期糖基化终末产物（AGE）增加，激活多元醇通路和蛋白激酶C，最终激活核因子-κB（NF-κB）炎症信号通路，导致白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）等促炎细胞因子增加，而高表达的炎症因子又进一步刺激NF-κB 活化，形成炎症信号的正反馈，从而导致周围神经元损伤，促进DPN 的发生发展[3-5]。目前，免疫炎症机制在DPN 的发生发展中的作用越来越被认可[6-7]，如白细胞介素-17A（IL-17A）可激活机体其他的炎症介质，诱发机体氧化应激反应，加速患者DPN 的发生发展[8-9]。网膜素1（Omentin-1）是一种新发现的脂肪因子，在胰岛素抵抗、炎症反应中都起着至关重要的作用。硫辛酸是一种强抗氧化剂，不仅具有强大的抗氧化作用，还具有抗炎、免疫调节、神经保护等作用，临床上广泛用于治疗DPN。本研究观察硫辛酸治疗对DPN 患者血清IL-17A、MCP-1 和Omentin-1 的影响，旨在为临床用药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年9 月—2020 年10 月在连云港市第一人民医院内分泌科住院的2 型糖尿病（T2DM）伴DPN 患者120 例为研究对象。（1）纳入标准：T2DM 符合1999 年世界卫生组织公布的《糖尿病诊断标准》，DPN 符合2013 年《糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》；空腹血糖（FPG）≤10 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜11%。（2）排除标准：①合并严重感染、慢性炎症性疾病、肿瘤、心肺、血液、骨代谢及其他自身免疫性疾病；②肝、肾功能受损；③糖尿病急性并发症、糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病肾病（DN）、高血压；④下肢血管病变或糖尿病足。根据随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各60 例。本试验获得本院医学伦理委员会的审批，并取得患者同意。

1.2 方法

对照组给予常规治疗：饮食运动基础上联合降糖药物控制血糖，同时给予甲钴胺片（生产厂家：卫材药业有限公司，批准文号：国药准字H20030812，规格：0.5 mg/片）治疗，口服，1 片/次，3 次/d，连续治疗3 周。治疗组在常规治疗基础上，同时给予硫辛酸（生产厂家：重庆药友制药有限责任公司，批准文号：国药准字H20066706，规格：6 mL∶0.15 g）治疗：600 mg 硫辛酸加入250 mL 0.9%氯化钠（生产厂家：大连大冢制药有限公司，批准文号：国药准字H21023974，规格：250 mL∶2.25 g）溶液中静脉滴注，1 次/d，连续治疗3 周。

1.3 观察指标及判定标准

（1）患者入院后第2 天（开始治疗前）和治疗结束后第2 天清晨，空腹抽取患者静脉血5 mL，予以离心后，保留血清，-80 ℃保存备用，予相关生化检验。行高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验，以钳夹稳态期胰岛素介导的葡萄糖利用率（Rd）来判定周围组织胰岛素敏感性[10]；硫代巴比妥酸法检测血清丙二醛（MDA）；采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清中IL-6、MCP-1、TNF-α、超敏C 反 应 蛋 白（hs-CRP）、Omentin-1、IL-17A； 用全自动生化分析仪测定肝功能[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）]、肾功能[血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）]和血脂[甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]；采用尿酸酶法检测尿酸（UA）；采用葡萄糖氧化酶法测定FPG；采用高效液相色谱法检测HbA1c；空腹胰岛素（FINS）采用放射免疫法测定。胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）＝空腹血糖（mmol/L）×空腹胰岛素（mU/L）/22.5。（2）治疗前和治疗结束后第2 天完善双下肢肌电图检查，采用美国尼高力Viking Quest 台式高级肌电诱发电位系统测定（由本院神经内科电生理检查室完成）。（3）疗效判断。显效：治疗后临床症状消失，腱反射恢复正常，正中神经和腓总神经的运动神经传导速度（MNCV）、感觉神经传导速度（SNCV）其中有1 个较治疗前增加＞5.0 m/s 或恢复至正常水平；有效：治疗后临床症状及腱反射明显改善，正中神经和腓总神经的MNCV、SNCV 其中有1 个较治疗前增加3.0～5.0 m/s；其他为无效[11]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2.2 两组血糖、血脂和炎症因子比较

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组性别、年龄、糖尿病病程、收缩压、舒张压、体重指数等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

治疗前两组血糖、血脂和炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前相比，治疗后两组TC、LDL-C、FPG、HbA1c、HDL-C、HOMA-IR、TNF-α、IL-6、IL-17A、MCP-1、Omentin-1、hs-CRP、MDA 均明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，治疗后治疗组的TNF-α、IL-6、IL-17A、MCP-1、hs-CRP和MDA 均更低，LDL-C、Omentin-1 均更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血糖、血脂和炎症因子指标比较（±s）

表2 两组血糖、血脂和炎症因子指标比较（±s）

组别 TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=60） 4.83±1.35 3.89±1.42* 1.51±0.63 1.43±0.58 1.23±0.24 1.35±0.32*治疗组（n=60） 5.04±1.21 4.02±1.08* 1.52±0.57 1.41±0.32 1.18±0.25 1.38±0.14*t 值 0.897 0.564 0.091 0.234 1.118 0.665 P 值 0.371 0.574 0.928 0.816 0.266 0.507组别 LDL-C（mmol/L）FPG（mmol/L）HbA1c（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=60） 2.69±0.61 2.42±0.52* 8.79±0.89 6.77±0.72* 8.42±0.79 7.22±0.67*治疗组（n=60） 2.72±0.79 2.41±0.68* 8.87±0.91 6.69±0.54* 8.91±1.82 7.18±0.68*t 值 0.233 0.090 0.487 0.689 1.913 0.325 P 值 0.816 0.928 0.627 0.493 0.058 0.746组别 FINS（mU/L）HOMA-IR TNF-α（pg/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=60） 8.35±2.67 9.42±3.38 3.26±0.10 2.83±0.10* 15.21±2.58 13.21±2.58*治疗组（n=60） 8.52±3.06 9.53±3.14 3.36±0.12 2.83±0.08* 14.97±3.61 10.97±3.61*t 值 0.324 0.197 0.992 0.000 0.419 3.910 P 值 0.746 0.844 0.323 1.000 0.676 ＜0.001

表2（续）

表2 两组血糖、血脂和炎症因子指标比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 IL-6（pg/mL）IL-17A（pg/mL）Omentin-1（ng/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=60） 8.83±1.92 7.89±1.78* 4.55±0.92 3.59±0.91* 399.58±52.61 426.18±32.63*治疗组（n=60） 8.64±2.32 4.58±1.15* 4.56±1.31 2.46±0.28* 402.75±53.58 469.75±51.47*t 值 0.488 12.100 0.048 9.193 0.327 5.538 P 值 0.626 ＜0.001 0.962 ＜0.001 0.744 ＜0.001组别 hs-CRP（ng/mL）MCP-1（ng/L）MDA（nmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=60） 1.83±0.12 1.59±0.04* 181.4±39.3 162.4±38.7* 7.31±1.21 6.71±1.87*治疗组（n=60） 1.81±0.63 0.89±0.12* 186.5±38.6 131.6±36.8* 7.29±1.48 5.72±1.45*t 值 0.966 42.866 0.717 4.467 0.081 3.241 P 值 0.334 ＜0.001 0.475 ＜0.001 0.936 0.001

2.3 两组疗效比较

与对照组相比，治疗组总有效率显著更高（χ2=8.352，P=0.007），见表3。

表3 两组疗效比较[例（%）]

2.4 两组治疗前后神经传导速度比较

治疗前两组正中神经及腓总神经的MNCV 和SNCV 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前相比，治疗组正中神经及腓总神经的MNCV和SNCV 及对照组腓总神经的MNCV 和SNCV 及正中神经的MNCV 均明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，治疗组治疗后正中神经及腓总神经的SNCV 和MNCV 均明显提高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组神经传导速度比较[m/s，（±s）]

表4 两组神经传导速度比较[m/s，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 正中神经MNCV 正中神经SNCV 腓总神经MNCV 腓总神经SNCV治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=60） 39.3±4.5 42.1±4.5* 36.5±3.4 37.7±4.2 32.3±3.9 34.2±4.2* 35.2±3.2 36.9±3.8*治疗组（n=60） 39.2±4.8 46.6±4.6* 36.8±4.2 40.7±3.6* 33.2±3.7 45.7±4.7* 36.7±3.9 42.7±3.7*t 值 0.118 0.542 0.430 4.201 1.297 14.130 2.303 8.471 P 值 0.907 ＜0.001 0.668 ＜0.001 0.197 ＜0.001 0.023 ＜0.001

3 讨论

DPN 是糖尿病最常见、最复杂的慢性并发症之一，据报道，我国糖尿病人群中合并DPN 的为60.3%，其中在2 型糖尿病中DPN 的发生率达61.8%[12]。DPN 的本质是氧化应激导致的炎症反应。炎症和氧化应激可能在代谢功能障碍的情况下损害神经细胞。从临床治疗的角度来看，硫辛酸能够有效清除细胞内氧自由基，维持神经内膜面血流和神经传导速度，从而提高机体抗氧化能力，可保护机体内组织免受氧化应激的损伤，是DPN 常用的治疗手段之一，其有效性和安全性得到了充分的认可。硫辛酸改善DPN 的相关研究表明，硫辛酸还具有抑制NF-κB 信号通路活化，下调多种细胞因子表达，以及减轻炎症反应、保护神经的作用。然而，大多数关于DPN 和炎症反应的研究都集中在IL-6、TNF-α、CRP[13]， 很 少 有MCP-1 和IL-17A 的 报道。因此，硫辛酸是否可以改善DPN 患者MCP-1和IL-17A 的水平尚不清楚。此外，前期研究发现，DPN 组患者血清Omentin-1 水平显著低于健康对照组和单纯T2DM 组，推测Omentin-1 可能通过胰岛素抵抗、糖脂代谢、炎症反应等参与DPN 的发生、发展。那么，硫辛酸治疗是否可以改善Omentin-1 呢？

为探讨硫辛酸治疗对DPN 患者血清MCP-1，IL-17A 和Omentin-1 水 平 的 影 响，纳 入120 例T2DM 伴有DPN 的患者，按随机数字法分为对照组和治疗组，观察硫辛酸治疗3 周后相关指标的变化。通过分析发现，硫辛酸可以改善DPN 患者的MCP-1、IL-17A 和Omentin-1 水平，从而改善患者的神经传导速度，提高治疗效果。

众所周知，DPN 的中心环节可能是通过氧化应激，产生ROS，激活多条信号通路，促进炎症因子的合成和分泌。ROS 是诱导NF-κB 活化的重要因素之一，硫辛酸通过抗氧化应激，减弱NF-κB 在细胞核发挥的基因调控作用，打破了氧化应激-炎症损伤的恶性循环，进而减轻氧化应激和炎症反应，促进神经功能的修复[13-15]。

作为单核细胞中最强的趋化因子之一—MCP-1，生理情况下，MCP-1 呈低水平表达，而高血糖和胰岛素抵抗（IR）诱发的氧化应激和炎症反应均可引起MCP-1 的过量表达。机制可能是高血糖引起ROS 过量生成，通过激活NF-κB 炎症信号通路，增加MCP-1 的表达。炎症反应发生时，受损神经的轴突能够上调MCP-1 的表达，促使巨噬细胞向神经周围聚集，分泌多种炎症介质而增加神经敏感性，形成恶性循环的正反馈[16]。这些伤害感受信号在脊髓中传导，并进入中枢神经末梢释放，从而使机体产生疼痛觉，介导炎症反应的进展，参与DPN的发生、发展。研究表明，T2DM 合并DPN 患者MCP-1 升高[17]，本研究结论与此一致。经过硫辛酸治疗后，MCP-1 较前下降，说明MCP-1 的表达水平可能与病情严重程度有关，但MCP-1 水平是否可以反映DPN 病情的严重程度，用于判定DPN的发展阶段及病情分期尚未见报道，值得以后进一步研究。

人网膜素是特异性表达于网膜脂肪组织的一种新的脂肪细胞因子，Omentin-1 是网膜素在血循环中的主要形式，在内皮细胞和血管平滑肌细胞中发挥抗炎作用，具有增加胰岛素敏感性、抗动脉粥样硬化、改善糖脂代谢和调节代谢平衡等作用。综上，Omentin-1 通过抑制TNF-α、JNK、NF-κB、ICAM-1 等的炎症反应，诱导蛋白激酶B 的磷酸化，增加胰岛素敏感性，在DPN 的发生发展中可能起保护作用[18]。本研究发现，硫辛酸治疗能明显提高Omentin-1 的表达，降低炎症因子，改善临床症状。推测DPN 患者的机体处于慢性炎症状态，Omentin-1 由于受到炎症因子的抑制，抗炎作用减弱，致使机体慢性炎症持续存在，并逐渐加重，进而加重病情[19]。而硫辛酸治疗可能通过减弱NF-κB 炎症信号通路，增加了Omentin-1 的表达水平，打破上述恶性循环，进而改善临床症状。此外，本研究结果显示，DPN 患者经过硫辛酸治疗后，Omentin-1 升高，MDA 水平降低，提示Omentin-1降低可能是发生氧化应激的重要原因，这与王红等[20]报道一致。

IL-17A 是Th17 细胞分泌的主要促炎细胞因子，也是炎症反应的微调因子，主要表达于外周活化的记忆性CD4+T 淋巴细胞，IL-17A 通过与细胞表面及内部的受体（IL-17R）结合，活化IL-1β、IL-6、TNF-α 等多种细胞趋化因子和炎性因子，放大和加速炎症效果，参与DPN 的发生[8-9]。本研究发现，硫辛酸治疗可通过抑制IL-17A 的表达减轻炎症反应，发挥抗炎作用。

本研究表明，硫辛酸可改善Omentin-1 水平，降低血清炎症因子的反应，有利于改善神经亚群受损程度，进而缓解或延缓病情发展。然而，本研究为单中心研究，病例数不足，尚需多中心、大样本的大型临床研究进一步探讨硫辛酸对IL-17A、MCP-1 和Omentin-1 水平的影响。