宋庆，聂婷婷，舒美燕，喻茹，彭芳，曾雁，刘迪，王海勤

[华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（武汉市妇幼保健院）a.呼吸内科；b.内镜中心；c.护理部，湖北 武汉 430016]

随着儿童支气管镜技术的快速发展， 纤维支气管镜术因视野清晰、 直观等优势已被广泛应用到儿童呼吸系统疾病的诊疗中[1]。 该侵入性操作极易引起恶心、咳嗽、憋气等不适，需采取吸入或静脉麻醉方式使患儿由意识清醒转变为可手术操作状态，改善镜检舒适度[2]。 学龄前儿童因身心发育和认知发展均不成熟，在面对手术麻醉、陌生环境、与父母分离等应激源时， 应激反应较其他年龄段儿童更加强烈[3]。 研究显示[4]，麻醉诱导中超过40%的患儿会出现痛苦、焦虑的情绪，约17%的患儿尝试逃跑、口头抗议、哭闹，超过30%的患儿拒绝麻醉诱导；若未进行有效疏导而强制实施，患儿可能会出现噩梦、分离焦虑甚至终身面罩恐惧症等术后行为改变。因此，术前合理干预对麻醉诱导和纤维支气管镜术顺利实施尤为重要。近年来，童趣化理念在儿童护理中被逐步应用[5]，但开展儿童纤维支气管镜术的游戏干预却鲜有报道。 本研究在武汉儿童医院呼吸内科一病区阳光驿站童乐园，创作了“阳光宝宝魔镜探险之旅”情境游戏，取得一定效果。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年8 月—2021 年7 月在武汉儿童医院呼吸内科行纤维支气管镜全麻手术的住院患儿为研究对象。 纳入标准：（1）年龄3～6 岁；（2）首次接受纤维支气管镜择期手术；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[6]；（4）符合《中国儿科可弯曲支气管镜术指南》（2018 年版）支气管镜术适应证[7]。 排除标准：（1）心肺功能严重减退者；（2）精神异常、意识不清或智力发育迟滞者。 剔除标准：因各种原因中止研究者； 未完整执行沉浸式体验5 个条目者。 为避免研究对象沾染，将物理空间独立的二病区和一病区划分为对照组（113 例）和观察组（103 例），2 组均开展常态化疫情防控。 研究对象监护人均自愿参与且签署知情同意书，并获医院医学伦理委员会批准 （2021R005-E01）。 2 组行纤维支气管镜手术患儿基线资料的比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 2 组行纤维支气管镜手术患儿基线资料的比较

1.2 方法

1.2.1 常规术前健康教育 术前1 d 对照组和观察组均由责任护士手持个人数码助理（Personal Digital Assistant，PDA），即掌上电脑，参考《中国儿科可弯曲支气管镜术指南（2018 年版）》[7]，在床旁向患儿及其监护人推送并口述讲解健康教育内容1 次， 时长20～30 min， 内容包括纤维支气管镜手术的治疗目的、麻醉方法、禁食禁饮时间、内镜中心介绍、参与手术人员、专科物品准备、手术操作流程等。 2 组健康教育者均符合以下条件：本科及以上学历、护师及以上职称、专科护理年限≥3 年、参加纤维支气管镜健康教育培训并考核合格。

1.2.2 童趣化游戏健康教育 观察组在常规术前健康教育的基础上实施童趣化游戏健康教育， 具体操作如下。

1.2.2.1 组建游戏团队 由呼吸内科、社工部、护理部人员组成，内科片区科护士长担任组长，包括1 名副主任医师、1 名主治医师，2 名游戏治疗师，1 名呼吸内科护士长和4 名一病区专科护士， 人员均为本科及以上学历、中级及以上职称、专科工作年限≥5年、完成童趣化游戏培训并考核合格。游戏治疗师负责构建游戏方案、辅助游戏；医生负责魔镜演示和角色扮演；2 名护士长负责形成游戏方案、 游戏质控；专科护士负责游戏实施和执行评价。

1.2.2.2 构建游戏方案 游戏团队基于儿童游戏治疗理论[8]，根据电子支气管镜技术规范，针对纤维支气管镜手术患儿麻醉诱导不配合的主要内容， 定向设计了《阳光宝宝的魔镜探险之旅》情境游戏，依托呼吸内科一病区阳光驿站童乐园， 以阳光宝宝的视角讲述麻醉准备、麻醉诱导、进镜操作、安全防护等过程，通过沉浸式情境体验，提升患儿认知。详见表2。

表2 童趣化游戏健康教育方案

1.2.2.3 实施童趣化游戏健康教育 以1 例患儿+1名监护人为基本单位，在常规术前健康教育完成后，进行1 次60～90 min 的童趣化游戏健康教育， 具体游戏过程见表1。 游戏过程中注重共情患儿，积极反应，及时反馈，正性语言鼓励，并引导患儿利用魔境密码讲述参与感受。自制童趣化游戏执行记录单，包括童趣介绍、玩具启蒙、DIY 医疗小纵队、沉浸式体验、重塑认知5 个维度，共10 个条目，每个患儿完成的条目在条目执行区标记为“√”，未完成的条目标记“×”，10 个条目均完成的患儿判定为完整执行，未全部完成者判定为部分执行。 游戏结束后由专科护士记录游戏的执行情况。

1.3 观察指标

1.3.1 焦虑状况 采用张鑫杰等[9]编制的中文版改良耶鲁术前焦虑量表（Chinese Version of the Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，Cm-YPAS），该量表Cronbach α 系数0.99。 由1 名固定的研究员（对分组不知情、通过Cm-YPAS 培训与考核）根据患儿的外显行为表现， 分别在常规术前健康教育前3 min（T0）、常规术前健康教育后（观察组在童趣化游戏健康教育后）3 min（T1）、常规术前健康教育后16 h（T2）3 个时间点评价患儿焦虑状况。 该量表适用于2～12 岁儿童，包括活动（4 个条目）、发声（6 个条目）、情绪表达（4 个条目）、警醒状态（4 个条目）、对父母依赖（4 个条目）5 个维度,共22 个条目，每个条目由轻到重依次评分1～4 分 （发声维度为1～6分）。各维度焦虑得分占最极端行为得分百分比换算成百分制，5 个维度得分的平均分即为焦虑状况总分（范围为23.33～100.00 分）。

1.3.2 诱导期合作度 采用美国学者Kain 等编制的诱导期合作度量表（Induction Compliance Checklist, ICC）[10]，该量表Cronbach α 系数0.96。由1 名固定的内镜护士（对分组不知情、通过ICC 培训与考核）在T2 时间点进行诱导期合作度评价。 该量表共11 个条目，其中条目1“患儿诱导顺利无负面行为出现”计为0 分表示诱导合作，计为1 分表示诱导不合作；其余10 个条目为诱导不合作的行为（如哭泣/流泪、口头拒绝诱导、用手/胳膊捂住口/鼻或掩面等），出现1 项计1 分， 不出现记0 分，10 个条目累计总分即为诱导期合作度得分。

1.4 统计学方法 采用SAS 8.0 进行统计分析。 性别、居住地、疾病诊断等计数资料采用例数/百分比描述、χ2检验组间比较；基础心率、收缩血压、焦虑评分、麻醉诱导合作度得分等计量资料采用±S 或M（P25，P75）描述，用t 检验、非参数Wilcoxon 秩和检验组间比较；多个时间点2 组焦虑评分、基础心率和收缩血压比较采用重复测量方差分析， 先用Mauchly球形检验， 不满足球形检验条件 （P＜0.05） 者采用Greenhouse-Geisser 校正后的结果。 均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点2 组行纤维支气管镜手术患儿焦虑情况的比较 焦虑总分及活动、发声、情绪表达、警觉状态、对父母依赖维度通过球形检验（W=0.902，P=0.913；W=0.955，P=0.968；W=0.918，P=0.930；W=0.852，P=0.862；W=0.893，P=0.904；W=0.727，P=0.734），均满足球形检验要求（P>0.05）。 观察组焦虑总分及各维度焦虑得分均低于对照组 （F=305.120、76.300、199.730、98.120、87.730、5.940，P 均＜0.05）； 不同时间点焦虑总分和各维度得分差异均有统计学意义（P 均＜0.001），组间和时间之间对焦虑总分和各维度得分均有交互作用（F=526.350、146.160、319.710、166.700、272.440、87.880，P 均＜0.001）。 进一步分析单独效应，T0 时间点2 组患儿焦虑总分和不同维度得分差异均无统计学意义（P＞0.05），T1 和T2 时间点观察组焦虑总分和不同维度得分均低于对照组（P均＜0.01）；观察组和对照组T1 时间点焦虑总分及各维度得分均低于T0 时间点，T2 时间点焦虑总分及各维度得分均高于T1 时间点，其差异均有统计学意义（P＜0.01）。 详见表3。

表3 不同时间点2 组行纤维支气管镜手术患儿焦虑情况的比较（±S，分）

表3 不同时间点2 组行纤维支气管镜手术患儿焦虑情况的比较（±S，分）

维度/组别活动对照组观察组合计FP发声对照组观察组合计FP情绪表达对照组观察组合计FP n 113 103 113 103 113 103 T0 51.60±5.46 50.61±4.99 51.13±5.25 1.950 0.164 52.29±2.60 51.75±2.94 52.03±2.78 2.000 0.159 48.62±6.01 47.94±5.76 48.29±5.89 0.720 0.398 T1 45.63±7.65 37.92±7.18 41.96±8.35 57.990<0.001 47.76±4.03 40.21±4.31 44.16±5.62 177.080<0.001 43.42±6.83 35.38±5.57 39.58±7.43 88.880<0.001 T2 57.96±8.65 43.93±8.09 51.27±10.93 150.820<0.001 55.51±4.83 43.61±4.53 49.83±7.58 347.020<0.001 54.70±8.33 39.50±7.74 47.45±11.07 191.830<0.001合计51.73±6.65 44.15±6.05 48.12±7.40 76.300*<0.001 51.85±3.39 45.19±3.53 48.68±4.80 199.730*<0.001 48.91±6.12 40.94±5.67 45.11±7.12 98.120*<0.001 F 79.040 87.650 392.420*146.160#110.770 227.650 658.630*319.710#71.060 101.980 294.370*166.700#P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

续表3

表3 不同时间点2 组行纤维支气管镜手术患儿焦虑情况的比较（±S，分）

注:* 表示主效应；# 表示交互效应

维度/组别警醒状态对照组观察组合计n T0 113 103 FP 48.01±7.05 47.75±6.12 47.89±6.61 0.080 0.779对父母依赖对照组观察组合计113 103 FP 34.96±11.59 36.71±10.95 35.79±11.30 1.300 0.255焦虑总分对照组观察组合计113 103 FP 47.09±2.45 46.95±2.55 47.03±2.49 0.170 0.677 T1 45.63±7.65 34.89±8.69 40.51±9.76 93.330<0.001 33.19±11.48 29.79±7.84 31.57±10.04 6.310 0.013 43.13±3.54 35.64±3.65 39.56±5.19 233.420<0.001 T2 55.81±7.82 39.68±8.43 48.12±11.43 212.660<0.001 42.48±13.34 33.80±8.73 38.34±12.15 31.360<0.001 53.29±4.10 40.11±3.64 47.00±7.66 620.510<0.001合计49.82±6.99 40.78±7.19 45.51±8.39 87.730*<0.001 36.87±11.75 33.43±8.58 35.23±10.48 5.940*0.016 47.84±2.97 40.90±2.86 44.53±4.53 305.120*<0.001 F 56.710 71.020 318.290*272.440#18.580 14.470 147.170*87.880#251.790 303.380 919.110*526.350#P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 2 组行纤维支气管镜手术患儿麻醉诱导合作情况 T2 时间点诱导期合作度评分显示，观察组总分中位数（1 分）低于对照组（2 分），麻醉诱导不合作发生的比例（66.0%）低于对照组（90.3%）；观察组口头拒绝诱导的比例（17.5%）低于对照组（31.9%），语言表达恐惧或担心、用手推开面罩/护士/麻醉医生、用手/胳膊捂住口/鼻或掩面等不合作的比例均低于对照组，其差异均有统计学意义（P＜0.05）。 详见表4。进一步分析显示， 观察组完整执行童趣化游戏的患儿90 例，麻醉诱导合作度评分中位数（1 分）与13例部分执行者相同（1 分），但四分位间距分布（0～1分）低于部分执行者（1～1 分），其差异有统计学意义（H=1.740，P=0.041）。

表4 2 组行纤维支气管镜手术患儿麻醉诱导合作情况

3 讨论

3.1 童趣化游戏可改善学龄前纤维支气管镜手术患儿焦虑情绪 既往研究显示[11]，手术、注射等侵入性、有创性操作在儿科诊疗中的接受性、依从性较低，焦虑、恐惧等情绪体验明显。本研究中2 组患儿纤维支气管镜手术前（T0 时间点）均有焦虑情绪，焦虑总分均高于中-重度焦虑的诊断界值点 （42.78 分）[9]，主要焦虑表现为活动、发声等外显行为，考虑与本研究的对象均为首次接受纤维支气管镜手术的学龄前患儿、缺乏有效的经验参考和体验对照有关。健康教育可有效改善患儿及家属对疾病的认知， 提高诊疗服务的依从性[12]。 经过常规术前健康教育，本研究2组患儿T1 时间点焦虑总分较T0 时间点均有下降，提示采用PDA 推送并讲解术前健康教育视频可有效改善学龄前患儿的术前焦虑， 这与术前健康教育视频观赏性好、科学性强、使用方便等优点有关。 但2 组患儿T2 时间点焦虑总分均较T1 时间点有反弹，提示患儿在亲临手术室后，客观环境的心理冲击要大于概念、图像、文字等二次加工信息，已了解到的主观不良感受（如呼吸抑制、恶心、呕吐、咽部不适、呼吸困难等[13-14]）在手术间的客观环境中被放大，加重了患儿的焦虑表现。

学龄前儿童探索世界、 提高认知的主要手段为直接感知、模仿和参与活动，情绪表达主要来自生理满足和安全体验[15]。 近年国内外研究[16-17]表明，童趣化游戏健康教育可减轻儿童诊疗过程中的焦虑、恐惧和疼痛感。 本研究根据纤维支气管镜手术患儿焦虑的主要内容， 针对性设计了阳光宝宝魔境探险之旅的童趣化游戏，形象、直观地展示了手术室环境和手术流程，并进行了预先情境体验，有效减少了“未知” 事物导致的恐惧和焦虑， 提高了焦虑的耐受程度，T1 和T2 时间点观察组焦虑总分和不同维度得分均低于对照组（P 均<0.01）。

3.2 童趣化游戏可提高纤维支气管镜手术患儿的麻醉诱导合作度 麻醉诱导的配合程度是决定麻醉成功与否的重要因素， 进入手术等待区至麻醉诱导期是纤维支气管镜手术患儿焦虑最显著的阶段，出现哭闹、拒绝等不配合行为的比例较高[18-19]。 本研究观察组患儿经过童趣化游戏健康教育后， 麻醉诱导合作度得分（1 分）低于对照组（2 分）（P<0.01），麻醉诱导不合作发生的比例（66.0%）低于对照组（90.3%）（P<0.01）， 且完整执行童趣化游戏的合作度得分分布（0～1 分）低于部分执行者（1～1 分）（P<0.05），提示童趣化游戏可有效提高学龄前纤维支气管镜手术患儿的麻醉诱导配合度，这与韩赛等[20]研究的结论基本一致。 本研究的童趣化游戏有较强的针对性：“童趣介绍” 采用卡通头套、 童趣昵称的方式与患儿沟通，有效促进了医患融洽；“玩具启蒙”、“DIY 医疗小纵队”让患儿提前参观模拟操作间，近距离触摸医疗器具模型，减少了对未知领域的焦虑；“沉浸式体验”让患儿扮演纤维支气管镜镜头， 置身预设的情境设备中， 鼓励其在三级支气管隧道内完成手术探秘全过程，降低了手术过程的焦虑和恐惧感；“重塑认知”运用魔境密码，引导患儿复盘纤维支气管镜的过程和注意事项，并分享参与感受，强化了手术的正向认知。