周巧，吴俊琪，张翠娥，游君，许湘华

（1.长沙市第三医院，湖南 长沙 410015；2.湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院，湖南 长沙 410013）

脑卒中具有高复发率、高致残率的特点，老年脑卒中幸存者长期遭受病痛的折磨，更容易产生抑郁、恐惧等负性情绪，影响其生活质量[1]。 老年脑卒中幸存者（elderly stroke survivors）这类人群年龄偏大，部分患者丧偶独居，身边无亲人或朋友倾诉，易产生负性情绪，不愿康复治疗，影响其康复进程，卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）发生率达到42.5%[2]。接纳承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）是认知行为疗法第三浪潮的典型代表，致力于改变认知与情绪的关系，旨在提高心理灵活性，降低经验性回避[3]。 团体ACT 干预模式让患者在集体活动中敞开心扉，接纳疾病，缓解负性情绪[4]，且省时、省力。多个研究表明个体ACT 是促进患者心理健康的有效方法[5-7]。 本研究根据老年脑卒中幸存者的人群特点，构建适用于这类人群的团体ACT 干预方案，以期降低老年脑卒中幸存者经验性回避水平和卒中后抑郁情绪。

1 对象与方法

1.1 成立研究小组 研究小组共包括6 人：1 名博士负责方案制定、技术指导、效果评价、质量控制，3 名研究生负责文献查阅、研究实施、数据收集与分析、团体ACT 干预，2 名护师协助资料收集与整理。

1.2 形成初步干预方案

1.2.1 文献查阅 中文关键词用 “老年/脑卒中/脑卒中幸存者/脑血管疾病、 接纳承诺疗法/团体接纳承诺疗法”，英文关键词用“Elderly/stroke/stroke survivors/ cerebrovascular disease、acceptance and commitment therapy、group-based acceptance and commitment therapy”，在中国生物医学文献数据库（CMB）、中国知网（CNKI）、万方、 PubMed、 Embase、 JBI、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature Complete、Ovid Emcare、Scopus、PsychoInfo 等 数据库进行检索，检索时限为2000 年1 月—2022 年3月。 结合文献[4-5]报道，制定干预方案基本框架。

1.2.2 质性访谈 采用目的抽样法， 选取2022 年3—4 月湖南省某三级甲等医院进行康复训练的15 例老年脑卒中幸存者作为研究对象，男7 例，女8 例，年龄（66.33±5.62）岁，日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）评分（56.33±20.74）分。结合文献查阅，通过小组讨论，拟定访谈提纲初稿，通过预访谈对提纲进行修订形成访谈提纲终稿。 对访谈内容进行分析和整理，共析出3 个主题、8 个副主题。

1.2.3 制定初步干预方案 研究小组结合老年脑卒中幸存者的生理状态（吞咽障碍、偏瘫导致的行动不便等）和心理特点（抑郁、回避倾向、病耻感等），基于质性研究结果，形成老年脑卒中幸存者团体ACT 初步干预方案。

1.3 专家咨询修订干预方案 设计专家咨询问卷，包括3 部分：（1）致专家的一封信。 （2）专家咨询表，专家对内容的重要程度和相关程度作出评价， 重要性评分。（3）专家基本信息表。对14 名专家通过电子邮件进行咨询，专家纳入标准为：（1）从事心理咨询、接纳承诺疗法等领域；（2）本科及以上学历；（3）5 年及以上ACT 相关工作经验。

第1 轮专家咨询结束后，分析与整理问卷数据、专家意见，修改干预方案，形成第2 轮问卷。 第2 轮问卷回收后，再次分析和整理结果。 筛选标准为：重要性赋值均数<3.5；变异系数>0.25。

1.4 方案的应用

1.4.1 应用对象 将湖南省某三级甲等医院的住院及门诊老年脑卒中患者作为应用对象。纳入标准：年龄60～80 岁； 符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）[8]和中国脑出血诊治指南（2019）[9]；卒中时间＞6 个月，经过脑卒中规范治疗后；视、听力、言语表达功能正常。 排除标准：急性传染性疾病患者；合并其他脑器质性疾病，伴有其他严重躯体疾病。根据两样本均数计算出每组样本量25 例， 考虑样本流失，每组扩大30%，最终每组样本量33 例。将符合纳排标准的66 例患者用SPSS 26.0 生成66 个随机数，按升序排列，1～33 号为对照组，34～66 号为干预组，每组33 例。 本研究已取得长沙市第三医院伦理委员会批准[KY-EC（会审）-2022-007]。

1.4.2 干预方法 （1）对照组接受常规护理措施，包括向患者介绍卒中病因、用药、饮食及康复知识，并进行常规心理护理。 （2）干预组在对照组的基础上，接受连续8 周的团体ACT 干预，在医院内一间安静的健教室进行线下干预，干预组33 例，分成3 组，每组10～12 例，每周1 次，每次40～60 min，连续8 周，患者出院后仍每周返院接受干预，直到干预结束，内容见表3。

1.4.3 评价指标 （1）接纳与行动问卷第2 版（The Acceptance and Action Questionnaire-Ⅱ，AAQ-Ⅱ），由曹静等[10]汉化，用于测评经验性回避的程度，共7个条目，采用Likert 7 点计分，从“从未”～“总是”评为1～7 分，总分为7 个条目分数相加，分数越高，代表经验性回避程度越高，心理灵活性越差，量表的总的Cronbach α 系数为0.88，重测信度为0.80。 （2）汉密尔顿抑郁量表 （Hamilton Depression Scale，HAMD），由Hamilton[11]编制，本研究采用修订后的24 项中文版HAMD。 包括7 个维度，共24 个条目。量表中条目大部分采用Likert 5 级评分法（无～很重评为0～4 分）；少部分采用Likert 3 级评分法（无～重度评为0～2 分）。量表总分0～76 分，＞35 分为严重抑郁，21～35 分为轻中度抑郁，8～20 分为可能抑郁，＜8分为无抑郁。

1.4.4 资料收集 问卷填写后现场回收。

1.4.5 质量控制 数据由双人录入与核对。 研究过程中建立病友微信群， 研究者将家庭作业在群里发布，鼓励患者每日坚持作业打卡，患者有疑问可发在群内，研究者一对一解答和指导；在干预现场对积极打卡的患者予以奖励， 且每次干预结束后予以奖励小礼物，保持良好随访关系，鼓励积极性。

1.5 统计学方法 使用IBM SPSS 26.0 进行数据分析。专家一般资料用描述统计；专家积极程度用问卷回收率和意见提出率表示； 专家权威程度用权威系数（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2；专家协调程度用肯德尔和谐系数表示。计数和等级资料用率或构成比表示；用重复测量方差分析比较不同时间点2 组患者各指标差异，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家咨询结果 专家年龄（42.93±9.41）岁，工作年限（19.29±11.96）年。 博士7 名（50%），硕士6 名（43%），本科1 名（7%）；高级职称11 名（79%），中级职称2 名（14%），初级职称1 名（7%）；心理学专家7名（50%），接纳承诺疗法专家7 名（50%）。 2 轮专家咨询积极系数分别为70%、100%。Ca=0.95，Cs=0.87，Cr=0.91，>0.70，专家权威性高，咨询结果可靠[12]。专家意见的集中程度用均数（X）、标准差（SD）、变异系数（CV）、满分比（K%）表示，变异系数<25%，值越小，专家的意见越协调和集中[13]。 2 轮Kendall’s W系数分别为0.130、0.126，P<0.05，专家的意见趋向一致。专家函询结果见表1。2 轮专家意见集中程度见表2。

表1 老年脑卒中幸存者团体接纳承诺疗法干预方案专家函询结果（第2 轮）

表2 专家意见集中程度

2.2 专家意见整理及预实验修订方案 专家提出干预方案需针对脑卒中幸存者实际情况， 方案的每个环节都充分考虑脑卒中幸存者可能存在的活动或吞咽障碍等问题，避免潜在风险，并结合脑卒中幸存者可能遇到的问题与模块主题结合举例， 邀请患者分享。 通过专家意见整理，小组讨论，修改干预方案后，对12 名老年脑卒中幸存者进行预实验，对干预方案进行修订，形成老年脑卒中幸存者团体ACT 干预方案终稿，见表3。

表3 老年脑卒中幸存者团体接纳承诺疗法干预方案

2.3 应用结果 66 例患者一般人口学资料差异无统计学意义，见表4。 干预后接纳与行动问卷评分、抑郁评分均低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。 经Mauchly 球形假设检验，结果显示：接纳与行动问卷评分、抑郁评分球形度检验的P＜0.05，不满足协方差矩阵球对称条件，以多变量检验结果为准。

表4 2 组患者一般资料

表5 干预前后不同时间点2 组患者接纳与行动问卷、抑郁评分比较（±S，分）

表5 干预前后不同时间点2 组患者接纳与行动问卷、抑郁评分比较（±S，分）

量表/组别接纳与行动问卷干预组对照组tP汉密尔顿抑郁量表干预组对照组tP n 33 33 33 33干预前干预结束时干预后1 个月F 干预效应P F 时间效应P 41.337<0.001 80.283<0.001 30.55±4.77 29.78±2.81 0.786 0.435 18.45±4.82 26.42±3.41 7.745<0.001 23.97±2.63 28.33±2.17 7.739<0.001 5.864<0.001 353.219<0.001 30.52±5.97 30.03±4.23 0.380 0.705 21.82±4.62 26.67±3.40 4.857<0.001 25.79±4.56 29.03±3.13 3.368<0.001 F 交互效应22.878 53.929 P<0.001<0.001

3 讨论

3.1 老年脑卒中幸存者团体ACT 干预方案的科学性高 本研究通过文献查阅、质性研究、小组讨论，形成团体ACT 干预方案初稿； 根据专家咨询意见，结合老年脑卒中的疾病和心理特点，形成团体ACT干预方案修订稿；通过预实验，对模块时间及内容进行修订，形成老年脑卒中幸存者团体ACT 干预方案终稿。文献查阅是方案制定的科学基础，质性研究深入挖掘了老年脑卒中幸存者的患病体验与身心需求，小组讨论后形成团体ACT 干预方案初稿。 德尔菲专家咨询是方案形成的关键，咨询专家均是心理学及ACT 专家， 硕士及以上学历占93%， 高级职称占79%，专家经验丰富，提出的建议专业性强。2 轮专家咨询问卷回收率分别是70%，100%。 Ca 0.95，Cs 0.87，Cr 0.91，>0.70， 专家权威性高， 咨询结果可靠。Kendall’s W 系数分别为0.130、0.126（P<0.05），专家的意见趋向一致。预实验中，根据研究者和研究对象的现场体验与反馈对前期方案进一步完善和修订，形成团体ACT 干预方案终稿。 何厚建等[14]关于ACT在失眠症中的应用综述中， 提倡实施团体ACT 干预，不但可以提高干预信度，也可提升干预效率，与本研究构建的ACT 干预模式一致。

3.2 老年脑卒中幸存者团体ACT 干预方案的适用性强 Bello 等[15]1 项关于脑卒中幸存者Meta 分析结果显示，卒中后抑郁（28.6%）是影响脑卒中幸存者生活质量最常见的预测因子。 戴春花等[16]将ACT 用于提高脑卒中患者的心理灵活性水平，取得了较好的效果，但仍缺乏较全面、适用的团体ACT 干预方案指导护理实践，临床护士普遍缺乏ACT 相关知识和技能[17-19]。 本研究构建的ACT 干预方案采用团体干预模式，每周1 次，连续8 周，每个模块时长40～60 min，以免患者产生疲劳感。 患者之间相似的患病经历和体验，相互沟通交流；在集体氛围中，患者更容易放下心中困扰，敞开心扉，接纳疾病，正视现状，有利于其身心康复。本研究ACT 干预方案充分考虑老年脑卒中的疾病和心理特点， 对上肢功能障碍的患者[20]，在进行“指套游戏”、“推文件夹”练习时，由现场工作人员或者家属协助，避免患者不能练习而产生心理负担[21]；考虑老年脑卒中幸存者有吞咽功能障碍或者糖尿病[22]，征求患者意见，选择酸枣糕、黑巧克力、山楂片作为正念饮食的食物；考虑老年老卒中幸存者因偏瘫而导致的肌力下降[23]，在干预现场，患者的座椅均有扶手和靠背，增加患者的舒适感和安全感。

3.3 团体ACT 干预可以降低经验性回避，改善卒中后抑郁 老年脑卒中幸存者常遗留有抑郁、 运动功能障碍等， 影响其生活质量， 增加了家庭经济负担。在临床护理工作中，不仅要关注患者的身体康复情况，也要重视其心理状况。 本研究将团体ACT 干预方案应用于老年脑卒中幸存者， 改善了患者卒中后抑郁情绪，降低其经验性回避水平，增强其心理灵活性，与汪冰心等[24]在肠造口患者中的研究结果相似，ACT 干预后，患者能够正视疾病，走出困境，积极配合康复训练，提高了日常生活能力和生活质量。