何文凤，鲜国炜，马勇，张晓林，张晶，马春晓

（潍坊医学院 管理学院，山东 潍坊 261053）

随着经济社会的发展，职业（学科）之间交叉、渗透的特征加强，“整合赋能”成为热点词。我国护理领域出现了护理服务与其他社会服务整合的潮流，例如某协和医院的护士与医务社工及志愿者服务模式[1]； 湖南省肿瘤医院的安宁疗护团队纳入医务社工[2]，这些均为典型的护理-社会科学整合服务机制。虽然我国护理实务中出现了诸多“跨专业赋能”的实践， 然而护理服务与其他社会服务之间的整合在广度和深度上都应有所拓展。 在“健康融入所有政策”的大背景下，跨学科整合是发展的趋势，但护理领域中的跨专业整合机制究竟应当如何安排仍是实践层面需解决的问题。从世界范围看，围绕护理职业开展的跨专业协作并不鲜见，尤其是英美国家，护理服务与法律服务的跨专业整合实践尤为典型， 例如美国的“护理-法律伙伴关系”（nursing-legal partnership,NLP）[3]以及在英国和澳大利亚均有设置的“健康公正伙伴关系”（health justice partnership, HJP）[4]等。这些整合实践在应对健康的社会决定因素（social determinant for health, SDH）以及推动政策优化等方面都发挥了重要的作用，值得借鉴。因此，笔者以“护理-法律伙伴关系”“健康公正伙伴关系”等跨专业整合实践模式为例，考察相关模式的实践进展，以期为我国护理跨专业整合实践提供借鉴。

1 护理-法律跨专业整合实践的基础

1.1 “护士主导护理”理念 “护士主导的护理”（nurse-led care）是相对于以医生为主导的传统护理理念而言的， 指由高级实践护士为主导的医疗保健团队所提供的医疗保健服务[5]。 在人力资源短缺的情况下， 护理人员被要求承担原本由医生完成的工作，这是护士主导护理这一理念产生的背景之一。为了应对人员短缺的挑战，人力资源的跨专业整合成为必选项，实践也证明，护士主导的多学科管理团队有利于提升患者知信行水平，促进患者的自我管理[6]。跨专业护理是指由2 名或2 名以上的健康和社会护理专业人员向患者提供综合服务， 他们协同工作，在不同的环境中提供护理[7]。 这就意味着“护士主导的护理”存在于跨学科医疗中，不论是医疗护理学科内部的交叉整合，还是护理专业和心理学、法律等学科之间的整合，护士作为整体护理者、倡导者和领导者都必须发挥重要的作用， 因为护理人员是跨专业整合实践的启动者，患者需求的筛查、转介首先必需由护理职业完成。

1.2 生物-心理-社会医学护理模式 当前的护理模式已经从生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。当代社会，健康不仅取决于个人的生物学特征和行为选择，还受到社会、经济、政治、环境等因素的影响。 健康的社会决定因素理论强调应当采取多部门、多层次、多策略的综合性行动来消除影响健康的社会决定因素[8]。 由于影响健康的社会因素具有多样化特征，相关问题需要通过包括法律服务、社会工作等在内的社会服务来解决， 尤其是法律服务， 它被视为提高健康水平和改善健康不公平的关键社会决定因素[9]，通过护理-法律跨专业整合实践可以让医生、护士更有效地改善个人“健康的社会决定因素”。

2 护理-法律跨专业整合实践的运行模式及效果

2.1 护理-法律跨专业整合实践的运行情况及结构 域外护理-法律跨专业整合实践虽然在基本理念上大致相同，但是在运行上有各自不同的特点。本文选取美国的“护理-法律伙伴关系”、英国和澳大利亚的“健康公正伙伴关系”为研究对象，考察这些典型的跨专业整合实践模式的运行情况。 上述3 种跨专业整合实践模式的基本情况如表1 所示。动政策倡议和系统改革”[13]。英国的HJP 模式则具有一定的阶层式特征，其运行结构分为项目层、网络层和战略层。项目层以个案的解决为重心，网络层侧重服务整合实践中的信息交流、分享以及经验总结，例如： 伦敦大学学院的公共健康虚拟学院和法律教育基金会为整合服务实践提供了咨询、 研究等方面的支持[14]；战略层则是在个案解决的基础上针对群体性、政策性问题展开协调，最终从经济和社会政策的视角解决健康问题，例如：英国国家卫生服务的健康与司法部门（NHS England Health and Justice）发布了《健康与司法一体化框架2022-2025：改善生活-减少不平等》，为跨部门伙伴关系提供了战略愿景和合作框架[15]（详情见表2）。 与英国的实践类似，澳大利亚的HJP 模式在伙伴关系的基础上设置了研究部门、政策倡导部门和管理部门等[16]，在解决个案健康问题的基础上解决政策性问题。

表1 域外跨专业整合实践模式的运行情况

表2 英国HJP 模式运行结构及具体措施

2.2 护理-法律跨专业整合实践的服务流程

2.2.1 护理-法律服务的整合模式 护理-法律服务的跨专业整合包括2 方面的内容，（1）人员上的整合，即团队的融合；（2）服务的衔接，即护理服务和法律服务的沟通与转介。 就人员整合而言，护理-法律跨专业整合实践充分体现了护士主导护理服务的理念，将法律服务作为护理服务的一部分，即将法律服务人员纳入护理团队之中。 在NLP 模式中，主要的人力资源消耗在于法律服务层面， 因而能够有效地减少护理人力资源的消耗。实践中，“常驻律师”是伙伴关系得以维持的重要内容， 法律服务人员通过线下或者线上的形式在固定的时间“在岗”。护理-法律服务的提供方式多样[17]，具体服务提供形式如表3所示。

表3 美国“护理-法律伙伴关系”服务提供方式

2.2.2 护理-法律服务运行流程 以美国护理-法律伙伴关系为例，NLP 的运行主要按照美国国家医疗法律合作中心所提出的模式展开。 作为NLP 的设立者之一， 美国国家医疗法律合作中心通过技术援助、 工具包和持续支持帮助社区卫生服务中心等医疗护理机构建立正式的护理-法律伙伴关系。 从流程上看， 护理-法律伙伴关系模式主要包含如下步骤[5]（见表4）。 在下述流程中，需求筛查和协商转介是连接护理服务和法律服务的2 个关键环节， 前者用来确定患者的法律需求， 后者则将相关需求转诊到法律服务部门。

表4 美国“护理-法律伙伴关系”模式流程

2.2.3 护理-法律跨专业整合实践的资金支持 由于参与者具有非盈利性，所以筹资问题是护理-法律跨专业整合实践可持续发展的重要问题。 社会捐赠是护理-法律跨专业整合实践的主要筹资渠道，例如克雷斯基基金会为美国国家护理中心联盟的250 个成员提供了3 年的试点资金， 以将与法律的跨专业协作纳入实践[18]。 当然，政府在卫生服务和法律服务的供给方面也承担着重要的角色，例如在美国，如果医疗机构具有特定的资质，其通过NLP 模式所提供的法律服务便属于“可扶持”的项目，可以获得联邦政府的资金[19]。捐赠资金推动了护理-法律跨专业整合实践模式的开展， 但无法维持该模式从直接服务模式向能够推动人口健康变化的公共卫生战略演变， 模式的长久有效运行仍然需要依靠财政支持和模式本身[8]。

2.3 护理-法律跨专业整合实践模式的运行效果

2.3.1 护理职业人员的领导力和倡导力得到增强经过多年的发展，护理专业人员与法律工作者识别、应对影响人群健康的社会因素的能力得到强化，护士群体在护理-法律跨专业整合实践中所必需的领导能力、协调能力也得到相应的提升[20]，这在其他类型的跨专业整合实践中是不多见的。一方面，通过跨专业协作， 护士对自己的专业角色和价值有了更清晰的认识， 这种认识可以帮助护士在与法律工作者等团队成员合作时发挥领导作用；另一方面，跨专业协作作为一种新型的护理方法， 它需要护士与不同领域的专业人士进行有效的沟通和协调， 这种方法可以增强护士的领导力和倡导能力。

2.3.2 护理的预防性效果得到拓展 通过外部干预的形式解决影响健康的社会因素无疑能够起到预防的效果，即通过与患者建立持续的关系，能够在某些健康问题激化之前作出预防性调整。据统计，在2021年期间，美国费城的NLP 为224 例患者或者家庭解决了449 起法律事务，涉及一系列法律问题，例如帮助患者获取失业救济金， 帮助特殊家庭获得或保留补充营养援助计划福利等[3]。 这些社会因素的解决无疑能够改善或者提升患者的健康状况， 起到预防的作用。 有研究发现护理-法律伙伴关系可以显著降低低收入孕妇和育儿妇女在药物滥用、焦虑抑郁、居住不稳定等方面的风险[21]。

2.3.3 人均医疗成本明显降低 基于团队的护理已被证明可以提高患者满意度并改善健康结果[22]。 据统计，NLP 模式在实践中创造了较大的财务收益，成功案例的总体货币化经济影响估计为146 万美元。迄今为止，社会投资回报率达196%（每投资1 美元，几乎有2 美元返还给社区）[21]。 也正是着眼于跨专业协作在降低医疗成本等方面的作用，社区组织、公立医院、 政府机构等机构参与实施的增强型护理管理（enhanced care management）、 社区支持和司法介入服务 （community supports and justice involved services）等新型服务在医疗改革中愈发被重视[23]。

2.3.4 护理服务的政策影响力逐渐显现 除服务上的整合、衔接之外，护理-法律跨专业整合实践团队还将影响患者健康的政策问题进行编制， 归纳出同类问题，以证明政策改进的必要性，并与相关机构分享以解决问题[24]。 这一机制实质上是一种以个案为基础的政策影响机制。 实践中，美国费城的NLP 在工作中曾游说该市通过 《公平工作周就业标准法案》，该法案要求雇主提前通知工人他们的工作时间表， 以便更好地让工作的父母平衡工作和育儿的需求[25]。

3 护理-法律跨专业整合实践模式的发展趋势

3.1 从直接服务模式向政策影响机制演变 随着制度的发展， 护理主导的跨专业整合实践越来越多地被整合进社会治理进程，前文关于NLP 模式的政策影响机制就说明了这一点。而且，从英国和澳大利亚的模式来看， 二者也均在运行结构中预留了政策倡导的部门，这些部门负责改善健康-司法合作的政策，推动政策的系统性改革等[16]。 从直接服务模式向政策影响机制的演变实质上是一种自下而上的政策优化机制，这意味着，护理职业的角色不仅仅停留在护理服务的提供者， 而是更进一步地与法律职业一起协调相关利益方， 也是实现政策优化的重要参与主体。

3.2 从个人护理转向群体健康促进 从实践层面看，这种发展趋势主要体现在2 方面：（1）大部分护理-法律跨专业整合实践机构均将某一特殊群体或者某一特定疾病的患者作为服务对象， 例如美国费城的NLP 以家庭为着力点旨在提升孕产妇和儿童的健康状况[26]，英国和澳大利亚的HJP 模式则主要以改善弱势群体的处境（健康不平等）为核心目标[27]；（2）不论是哪一类型的护理-法律跨专业整合实践模式，都强调个案的辐射效果、示范效果。护理-法律的跨专业整合实践使得隐藏在个案的医疗、 护理问题背后的经济、社会问题转到前台，每一个个案问题的解决都会对类似的个案形成示范效应， 进而推动群体健康的转变。

3.3 跨专业伙伴关系转向整合护理体系 群体健康促进这一目标在某种程度上将社会层面的护理、关怀纳入到了社会治理的范畴。 这一点集中体现在社会照护 （social care） 和整合照护体系（integrated care systems, ICS）等概念中。 英国2021 年通过的《健康与照护法案》将医疗和社会照护相结合，建立了地方一体化的整合照护体系。护理职业领袖认为，护士在开发和提供综合护理方面发挥着关键作用，“这是一个由医生、护士、专职医疗人员和从事社会照护的同事组成的独立机构， 他们开始研究当地的健康问题， 并就如何解决相关问题向ICS 执行董事会提供建议”[28]。 从这一实践来看，传统意义上的护理-法律跨专业整合实践似乎也已经“过时”，一个整合了医疗护理机构、地方政府、社会保障机构等主体的整合护理体系成为发展的趋势。

4 借鉴启示

在我国， 其实并不缺乏与跨专业协作相关的法律法规，例如2022 年3 月最高人民法院会同国家卫生健康委员会等7 部门联合发布了《关于加强人身安全保护令制度贯彻实施的意见》，该文件重申了医疗机构在发现家庭暴力时的强制报告义务， 要求建立“医警联动机制”[29]。 与之类似，在未成年人保护、职业病管理等问题上我国法律也存在类似的跨专业整合需求。很明显，这些问题的解决无法仅仅通过医生、护士来完成，它更需要一种跨专业/职业的解决方式[26]。护理团队为主导的护理-法律跨专业整合实践模式正是解决前述问题的重要手段， 值得实践中推广。

4.1 建立护理-法律职业共同体 职业共同体建设是跨专业协作的基础。 目前，美国有290 多家健康诊所和医院与41 个州的法律援助机构、公益律师事务所和法学院合作[30]。这种协作主体的广泛性值得我们借鉴。 对我国来说，护理-法律跨专业整合实践模式的理想状态应当是构建一种容纳更多主体的护理-法律职业共同体， 即将护理专业人员、法律工作者、护理教育主体、卫生行政机构乃至于卫生政策制定者等各方主体均纳入协作主体之中，从而实现护理与预防相结合、个案干预与群体健康促进相结合。

4.2 设置统一的跨专业协作指南或者操作标准制度的规范运行离不开规则。从域外的实践看，服务的整合以规范化、标准化为前提。“合规”建设是护理服务与其他社会服务建立伙伴关系的首要内容。 就护理-法律跨专业整合实践来说，统一的操作规范主要包括：（1）刚性规则，主要涉及与责任分担、患者保护相关的内容；（2）柔性规范，在刚性规则之外，护理专业机构和法律服务机构可以根据实际情况就某些事项做出约定，例如接受服务的对象、提供服务的形式等。

4.3 提升跨专业整合协作的可持续性 从域外的跨专业整合实践来看， 服务整合的可持续性相当重要。一部分护理-法律跨专业整合实践团队由于各种原因难以持续运行下去。 有研究显示，护理-法律伙伴关系的资源配置是伙伴关系能否维持的主要因素，包括资助者的态度和信念、资源的总体可用性，以及影响决策的其他因素，如声誉和地方关系等[14]。从我国的实际情况看， 服务整合工作必须要重视2个层面的内容：（1）跨专业整合实践的主体必须在战略目标、意愿、信心等方面高度一致，否则难以形成可持续性的协作关系；（2）跨专业整合实践需要得到更高层级的政策支撑或者外部支持， 尤其是政府部门的支持。