冯小莹，吴培香，孙雪琪，苑潇敏，陈兰波

（1.山东中医药大学 护理学院，山东 济南 250013；2.山东中医药大学第二附属医院 护理部，山东 济南 250001）

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI） 是冠状动脉血运重建的重要手段之一，可有效改善心肌血流灌注，但无法持续改善心脏及身体功能。 研究发现，即使在西药标准治疗下，PCI 术后支架内再狭窄率仍可达5%～10%[1-2]， 仍有20%～34%的患者存在反复发作的心绞痛等不适症状[3]，并存在运动耐力下降，生活质量减低等问题[4]。近年来，中西医结合康复治疗在临床应用逐渐广泛，研究提示其可有效降低PCI 术后患者心血管不良事件发生率，延长生命周期，提高生活质量，具有良好的社会效益和经济效益[5-7]。 护士作为PCI 术后康复多学科团队的重要成员，在用药指导、运动处方的执行、膳食指导、情志护理、健康教育、随访管理等方面发挥着重要作用。 科学的护理质量评价指标体系是促进护理质量提升的核心和关键步骤， 然而目前我国针对PCI 术后中西医结合康复护理质量的评价多局限在患者结局指标方面[8-9]，缺乏康复护理设备、康复训练风险、康复护理实践等方面的规范化评估，护理管理者无法系统、科学地评价其整体护理水平。本研究以“结构-过程-结果”三维质量模型[10]为理论框架，根据PCI 术后疾病特点，采用文献研究、德尔菲法及层次分析法， 构建PCI 术后中西医结合康复护理质量评价指标体系， 为管理者有效评价PCI 术后中西医结合康复护理质量提供参考依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 由8 名成员组成，包括从事心血管疾病护理管理与研究的护理部主任1 名， 心血管内科主任医师1 名、副主任护师2 名，心血管专科护士2 名，护理在读硕士研究生2 名。主要负责查阅及分析文献、设计和发放专家函询问卷、整理，分析和归纳函询数据及建议等。

1.2 拟定指标体系 以“经皮冠状动脉介入治疗/经皮冠状动脉血运重建术/冠状动脉内置入术”“中西医结合/中医治疗”“康复护理/延续性护理/康复”“护理评价/质量指标/质量评价”为中文检索词，以“Percutaneous Coronary Intervention/Percutaneous Coronary Revascularization/Coronary Intervention/PCI”“integrated traditional Chinese and western medicine/Chinese traditional medicine”“rehabilitation nursing/continuing care/rehabilitation”“nursing audit/quality indicators/quality assessment”为英文检索词，检索中国知网、 维普、 万方和中国生物医学文献数据库、The Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science 等中英文数据库， 文献检索时限为2011 年1 月—2022 年8 月。文献排除标准：无法获取全文或提取数据的文献； 重复发表的文献； 质量等级为C级的文献。为避免产生主观偏倚，由2 名接受过循证护理培训的硕士研究生独立进行文献检索、 筛选及质量评价，出现分歧时，咨询心血管康复领域的权威专家进行评定。 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的证据等级与质量评定标准对相关文献进行评价，最终纳入文献13 篇[3-8，11-17]。 结合我国PCI 术后康复护理现状，初步提取44 项三级指标内容，对其进行归纳分析后进一步形成11 项二级指标，作为康复护理质量评价要点。 以Donabedian 模型为理论框架将各级指标分别归类于结构、过程、结果3 项一级指标。 结构指标包括人力资源配置、 管理制度与规范、设施设备；过程指标包括护理评估、护理实践、护理记录、健康教育、随访管理；结局指标包括护士结局、患者结局及满意度。

1.3 专家函询

1.3.1 拟定专家函询问卷 问卷由3 部分组成：（1）冠心病PCI 术后患者中西医结合康复护理质量评价指标体系构建的研究背景、 研究目的及填表要求；（2）各级指标的具体内容，采用Likert 5 级评分法以1～5 分代表非常不重要～非常重要、 增设修改意见栏；（3）专家学历、职称、工作年限等一般资料、专家对各指标内容的判断依据（实践经验、理论知识、参考国内外文献、主观感受）及熟悉程度（很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉）。

1.3.2 遴选函询专家 根据课题研究目的， 选择三级甲等中医/中西医结合医院具有心血管疾病管理经验的临床护理专家、护理管理者、医疗专家以及康复专家进行函询。纳入标准为：（1）本科及以上学历；（2）临床医生、护理管理者具有副高及以上职称，心血管专科护士具有主管护师及以上职称；（3）在相关领域连续工作15 年及以上，具有丰富的中医理论知识和临床经验； （4）完全知情同意并自愿参与本研究。 最终遴选来自北京、上海、江苏、山东、黑龙江5个省市的30 名专家。

1.3.3 实施专家函询 2022 年10—12 月， 通过电子邮件或微信形式发放和回收函询问卷， 每轮函询均在2 周内完成。第1 轮函询结束后，结合指标筛选标准和专家反馈意见对相应指标进行删减、 增加和修改，形成第2 轮专家函询问卷并发放。 2 轮函询后，专家意见基本趋于一致，结束函询。 指标筛选标准：（1）重要性赋值均数＞3.50 分；（2）变异系数＜0.25[18]。

1.4 统计学处理 采用Excel 2021、SPSS 22.0、yaahp 12.6 录入和分析数据。 专家一般资料采用样本量、构成比及均数、标准差描述。 专家积极性采用问卷有效回收率和意见提出率表示； 专家权威程度采用权威系数（Cr）表示；专家意见协调程度由变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（W）表示。 运用层次分析法联合德尔菲法确定各指标权重、 组合权重及一致性系数。本研究以第2 轮德尔菲专家函询结果，建立冠心病PCI 术后患者中西医结合康复护理质量评价指标层次结构模型， 目标层为冠心病PCI 术后患者中西医结合康复护理质量评价指标， 准则层为评价体系的3 个一级指标和10 个二级指标，指标层为43 个三级指标。 通过各层指标重要性赋值均数的差值判断Saaty 标度， 参照Saaty1-9 中的标度构建判断矩阵[19]，如重要性赋值差>0～≤0.25，则Saaty 标度为2，重要性赋值差≥-0.25～＜0，则Saaty 标度为1/2。进行层次单排序及一致性检验，获得各指标的权重与组合权重，取得一致性系数（CR 值）。 以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的基本情况 30 名临床专家，年龄38～56岁；工作年限15～37 年；职称：主任医师5 名（17%），主任护师12 名（40%），副主任护师7 名（23%），主管护师6 名（20%）；文化程度：本科14 名（47%），硕士研究生10 名（33%），博士研究生6 名（20%）。

2.2 专家积极性及权威程度 第1 轮发放专家函询问卷32 份、第2 轮发放30 份，均收回30 份，有效回收率为94%、100%。 第1 轮函询有19 名（63%）专家提出建设性意见，表明专家对本研究的积极性较高。第2 轮有11 名专家（37%）提出修改意见，专家意见趋于统一。 2 轮专家函询的权威系数分别为0.886、0.897，其中熟悉程度分别为0.844、0.853，判断依据分别为0.928、0.940。

2.3 专家意见的协调程度 2 轮专家函询的变异系数分别为0.036～0.340 和0.037～0.138， 各级指标肯德尔和谐系数分别为0.181～0.245 和0.181～0.329均（P＜0.05），专家意见较为协调，趋于一致。 见表1。

表1 2 轮函询的专家意见协调程度

2.4 专家函询结果及指标体系的修订 依据指标筛选标准，综合函询修改意见及小组讨论结果，在第1 轮函询后作出如下修订。 （1）删除5 项指标：删除二级指标“护理记录”和其下设的三级指标“中西医结合康复护理记录规范率”，专家认为“护理记录”属于“护理评估”与“护理实践”2 项过程性指标落实的具体形式，意义存在重叠。同时，删除与“中西医结合相关康复知识宣教达标率” 存在意义重合的三级指标“危险因素及预防措施宣教达标率”。 删除1 项变异系数＞0.250 的三级指标“患者服药依从性”。 删除三级指标“护士对护理效果满意度”，部分专家认为该项指标无法客观真实地评价护理质量。 （2）修改5项指标：将二级指标“设施设备”修改为“环境及设施设备”。修改3 项三级指标措辞，将“康复能力评估准确率”修改为“康复训练耐量评估准确率”，专家认为“康复能力”定义较为模糊，而“训练耐量”是患者进行术后康复锻炼的基础；同时，将“不同层次护士配置” 修改为“不同学历层次康复护理人员配置”、将“患者对康复护理效果满意度”修改为“患者及家属对康复护理效果满意度”，以全方位体现康复护理服务质量。将“心血管功能评估准确率”和“其他重要脏器功能评估准确率”2 项三级指标合并为1 项三级指标“一般功能评估准确率”，专家认为心血管及其他脏器功能评估均属于患者一般功能的评估范畴，因此将指标合并以提高适用性。 （3）增加5 项指标：增加“康复训练出院指导达标率”，专家认为完善的出院指导利于帮助患者掌握居家康复技巧和技能，从而进一步维持患者的健康生活模式。此外，依据专家建议增加“康复护理单元环境清洁舒适度”、“神经功能评估准确率”、“患者按时复诊率”及“患者自我监测落实率”。

第2 轮专家函询后， 删除2 项三级指标：“康复训练设备使用准确率”、“护士PCI 术后中西医结合康复护理管理制度知晓率”，专家认为康复训练设备的正确使用方法和姿势主要由康复治疗师权衡，针对护士的考核更应侧重于中医康复理论知识及技能水平的评价。 修改3 项指标：将“PCI 术后辨证施护落实率”修改为“PCI 术后辨证施护落实率（气虚血瘀证、痰浊血瘀证、气阴两虚证、心肾阳虚证）”，专家认为应明确其基本证型分类， 以利于临床根据证候进行康复护理措施的调整；同时，采纳专家建议对中医传统运动及中医护理技术进行补充，将“常规康复运动结合中医康复锻炼落实率（太极拳、八段锦）”修改为“常规康复运动结合中医传统运动落实率（太极拳、八段锦、五禽戏等中医导引术）”、将“中医护理技术落实率（中药熏洗、中药贴敷）”修改为“中医特色康复护理技术落实率（中药熏洗、针刺治疗、中药穴位贴敷等）”。 最终形成的冠心病PCI 术后患者中西医结合康复护理质量评价指标体系包括一级指标3项、二级指标10 项、三级指标43 项。此外，本研究将德尔菲法与层次分析法相结合， 利用yaahp12.6 软件计算各指标权重及进行一致性检验， 计算得到所有层级指标的CR<0.100， 表明指标权重设置较合理[20]，见表2。

表2 冠心病PCI 术后患者中西医结合康复护理质量评价指标体系

3 讨论

3.1 冠心病PCI 术后患者中西医结合康复护理质量评价指标体系具有规范性和合理性 本研究以“结构—过程—结果” 三维质量结构模型为理论框架，结合我国发布的《经皮冠状动脉介入术后中西医结合心脏康复专家共识》《心脏康复护理专家共识》，综合文献回顾分析及小组讨论结果选取相关指标，指标来源可靠，具有较强的说服力。本研究从5 个省（市） 共遴选了30 名函询专家， 涉及心血管慢病管理、心脏康复护理、心血管临床护理、心血管介入护理等与PCI 术后康复护理密切相关的工作领域，可从不同的专业视角保障评价指标体系的全面性及可靠性。 2 轮函询中的专家权威系数分别为0.886 和0.897，肯德尔和谐系数均P＜0.001，说明其具有较高的权威性和意见协调性。此外，本研究将德尔菲法与层次分析法相结合， 应用yaahp 软件将专家的主观评价进行量化处理， 确定各指标的权重并进行一致性检验，得出各层级指标的CR 值均＜0.100，表明各指标的权重分配合理。 综上， 本研究形成的冠心病PCI 术后患者中西医结合康复护理质量评价指标体系具有规范性和合理性。

3.2 冠心病PCI 术后患者中西医结合康复护理质量评价指标体系内容分析

3.2.1 具有PCI 术后中西医结合康复护理团队是结构指标的核心 结构指标下的11 个三级指标中“具有PCI 术后中西医结合康复护理团队” 的组合权重（0.044）最高，提示中西医结合康复护理需要建立涵盖心血管科医师、护士、中医师、康复治疗师、心理师、营养师等的多学科、多级别团队，以便综合制定PCI 术后患者的个体化康复护理处方， 与相关指南共识[12-13]意见一致。 然而，护理队伍整体学历层次普遍较低，护理水平参差不齐，多数护士缺乏中医护理的教育背景，中医辨证施护能力不足，一定程度上影响了中西医结合康复护理方案的落实[21]。 因此，在本研究结构维度中提出“不同学历层次康复护理人员配置”这一指标，建议针对现存问题细化各层级康复护理人才培养方案，并考证相关中医康复护理资质[22]，以协助团队开展相应工作，共同帮助患者提高生活质量和改善疾病预后。

3.2.2 护理评估与护理实践是改善PCI 术后患者健康结局的关键 过程指标主要针对PCI 术后患者中西医结合康复护理工作的具体内容展开，其中“护理评估”（0.275）与“护理实践”（0.387）所占组合权重较高。 实施康复前对患者进行规范化的初始评估至关重要[14]，PCI 术后中医证型的频次和顺序随病情的发展而不断变化，术后急性期多以标实为主，后期则以本虚多见[15]。 因此在本研究中除设常规评估外，还设有气虚血瘀、痰浊血瘀、气阴两虚等不同辨证分型的特有评估项目， 在临床实践时提示护理人员根据患者病情及康复阶段的变化， 在辨证的基础上施行相应的康复护理措施。护理实践下的“常规康复运动结合中医传统运动落实率”（0.032）和“中医特色护理技术落实率”（0.032）所占组合权重最高，表明专家一致认可中西医结合康复护理在改善PCI 术后患者健康结局方面发挥的重要作用。研究显示[5-7]，基于心脏康复护理的主要内容， 将中医理论与特色护理技术融入其中，实现优势互补、协同增效，对改善PCI术后患者心肺及全身功能，预防心血管事件再发，提高生活质量具有重要意义。 此外，PCI 术后康复护理是一个长期、慢性的过程[16-17]，而中医特色护理技术以其“简、便、效、廉”、无需大型医疗设施设备、更易在社区医疗机构推广使用的特点， 普遍被我国心血管疾病患者接受。 因此，未来推荐实行医院-社区-家庭的联动康复护理机制[23]，将院内的康复护理模式方法延伸到社区以及家庭， 充分发挥中西医结合康复护理的优势， 进一步改善我国PCI 术后患者的生活质量，降低医疗资源消耗。

3.2.3 结果指标侧重突出患者相关结局 患者结局（0.458）在结果指标体系中所占权重最高，是临床判断PCI 术后康复护理质量的关键指标，与Dauphinee等[24]认为结果质量应侧重突出患者的相关结局观点一致。患者结局的各项三级指标分布相对较为均匀，证明了衡量康复护理质量的标准及康复护理服务的最终目的就是解决患者现存的健康问题， 改善患者的身心功能，提高其生活质量。然而，患者的年龄、受教育程度、 心理状态等均可能成为导致其不良结局的影响因素， 康复护理人员应尽早及时识别相关原因，有针对性的采取护理干预。

3.3 冠心病PCI 术后患者中西医结合康复护理质量评价指标体系具有适用性 相较于介入治疗，中国PCI 术后心脏康复护理仍未获得足够重视， 尤其是中西医结合护理在心脏康复领域的运用尚未得到系统梳理。 本研究构建的评价指标体系， 以冠心病PCI 术后患者为服务对象，构建的结构指标、过程指标及结局指标均体现了目前心脏康复治疗理念所对应的护理内涵，明确了各项指标的评估标准，量化了康复护理行为。 但由于中医学是一类以辨证干预为基础的综合应用学科， 本研究构建的评价指标体系仅适用于国内已开展中医临床诊疗工作的地区和医院。 护理管理者可根据该评价指标体系对PCI 术后中西医结合康复护理工作质量进行科学、系统的评价，有助于快速明确护理工作薄弱环节，促进护理质量持续改进，为改善PCI 术后患者结局建立良好的基础。

4 本研究的不足

由于目前国内PCI 术后中西医结合康复护理尚处于起步阶段，不同地区及医院开展的规模、进度、形式不一，评价体系用于中医临床诊疗工作开展较少的地区时，指标的内容和权重有待重新研讨。 未来亟待国家出台相关政策标准，为提高指标体系的可操作性提供保障。 此外，本研究构建的康复护理质量评价指标体系针对的实施机构仅为医院，未来可尝试建立社区连锁护理站，在患者住院期间、出院早期以及家庭社区的维持期， 执行医院及门诊指定的康复护理处方，为患者提供整体性、持续性的康复护理服务。随着中西医结合康复的不断深入发展，相关指标体系将不断进行完善和更新。 为更好适应临床需求，下一步将开展相关临床实践， 检验指标的可操作性和信效度，助力PCI 术后患者康复护理质量的持续进步。