牛荷

2023年8月，重庆市人民医院急诊科。图/视觉中国

今年7月，国家卫健委等六部门联合印发《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》（以下简称《任务》），明确了下半年深化医改的重点。其中，以公益性为导向的公立医院改革是重要内容。随后，紧接着发布的《任务》政策解读提到，要想实现以公益性为导向的公立医院改革，下一步应围绕落实政府投入责任、推动医疗服务价格改革和规范化管理、深化人事薪酬制度改革等几方面开展工作。

华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵告诉《中国新闻周刊》，医改是分阶段进行的，《任务》释放出了下一步整个医改应走向高质量发展的强烈信号。医改第一阶段以控制医疗费用不合理增长为主，现阶段的目的更多在于改变医疗费用结构，比如提高医疗服务费用等，让其进一步回归到体现医生的技术水平上。这一阶段要有一套与之相对应的运行机制。

“在医疗领域，起决定性作用的不是资本、设备，而是医务人员的临床思维和技术能力。”陶红兵曾在2017年6月发表在《中国卫生政策研究》的一篇文章中提到，公立医院改革从2010年启动以来，试点城市进行了形式多样的探索，但这些改革并没有触及或影响到公立医院改革的核心——医生的动机。薪酬制度因能直接影响医生动机，也成为改革中调动医务人员积极性问题的“最后一公里”。

陶红兵表示，发达国家医生的平均薪酬是社会人员平均工资的3～5倍，目前国内医生的薪酬与这一水平还有不小差距。2023年4月14日，美国著名医学专业网站医景网通过对美国29个专业1万多名医生的调查，发布了《医生薪酬报告》。报告显示，2022年，美国医生的年平均收入为35.2万美元，2021年这一数值为33.9万美元。

该报告显示，与往年一样，整形外科、骨科、心脏病学仍屬高薪专业，医生年平均收入分别为61.9万美元、57.3万美元、50.7万美元。传染病、家庭医学、儿科、公卫和预防医学医生年平均收入较低，薪酬在25万美元上下。薪酬增幅最大的专业包括肿瘤学、胃肠病学、麻醉学等。

6月28日，中国香港医生注册主任（即卫生署署长）公布第四批获特别注册委员会承认医学资格的名单，多所内地名校的医学学士或临床医学博士专业课程上榜。这意味着，这些大学毕业的指定学科医学生，可以直接申请到香港做医生。颇具吸引力的是，到港就职的医生月薪资7万港元起步。招聘的医生岗位分科包括儿童体能智力检测科、家庭健康科、家庭医学科等，薪资水平最高可至每月12.84万港元。在陶红兵看来，香港医生的人均收入和当地人均GDP相关，2022年香港人均GDP为4.9万美元，约35万元人民币，远超北京、上海等地。

相较而言，内地医生的整体待遇偏低。2018年8月，时任北京协和医学院公共卫生学院院长的刘远立等发表在《BMC健康服务研究》期刊上的一项研究，通过调研31个省份136家三级医院近两万名医生的税后收入，统计得出2015年中国医生的平均年薪为1.38万美元，约9.86万人民币。“医生的工资相对较低，大多数受访者每周工作时间超过40小时。从业年限、教育背景、专业和地区与工资相关，每周工作时间和性别无关。”该研究写道。

刘远立现为国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长。他在接受《中国新闻周刊》采访时表示，医生薪酬制度的改革，涉及对医疗行业特殊性的认识。医生这一职业具有社会责任重、服务内容广、知识更新快、工作负荷大、职业风险高、成才周期长等特点，要成为一名真正合格的医生，至少经过10年左右的系统学习和规范化培训。临床一线医务人员经常体力、脑力双重紧张，一台手术一做就十多个小时。

北京协和医学院“全国改善医疗服务第三方评估项目”团队2016～2021年间对全国31省市区200多家公立医院的50多万名患者和医护人员进行了问卷调查。结果显示，医护人员负荷过重、身心健康不佳的状况仍然存在，不少医护人员认为其收入水平没有体现医务劳动价值。

内地公立医院医务人员薪酬实行的是财政差额拨款。工龄、职称与岗位决定的岗位工资、薪级工资、津贴补贴共同构成“底薪”。另外，医院与科室根据盈利情况形成的绩效工资，构成医生收入中的“奖金”。

刘远立表示，英国公立医院筹资来源主要是政府财政，其公立医院的医生收入参照公务员管理，中国香港地区也如此。实行社会医疗保险制度的国家，则由社保决定医院的总收入水平，医院决定内部的具体收入分配。国内公立医院医务人员基本工资和绩效工资的增加主要靠医院的业务收入，因为政府的财政拨款只占大型公立医院总收入的10％以下。

近年来，医院薪酬制度改革力度一直在加大。2021年7月，由人社部等五部门联合制定的《关于公立医院薪酬制度改革的指导意见》对2006 年确立的岗位绩效工资制度下薪酬构成及经费来源，进行了精细化调整。依据该意见，在薪酬总量上，可以突破现行事业单位工资调控水平，根据当年医疗服务收入收益合理增加薪酬总量；在薪酬来源上，逐步提高医疗服务收入在医疗收入中的比例，将医保结余留用资金主要用于人员绩效等。

程浩是一家三甲医院某科室的副主任医师。他告诉《中国新闻周刊》，他所在单位医务人员的薪酬采取的是差额拨款，医生总收入和其所在科室总收入挂钩，绩效奖金目前与工作量挂钩。程浩表示，其所在医院很多科室早就实行薪酬和业务量挂钩，比如，谁管的床位多、收治的病人多，谁的奖金就高。

张曼是广州一家三甲医院的乳腺科医生，她的薪水不与工作量挂钩，而是与科室总收入严格绑定。张曼告诉《中国新闻周刊》，其收入主要由基础工资和绩效工资构成。她所在科室，科室主任会将科室每个月的盈利二次分配到科室个人。张曼表示，和她一起入职医院同一科室同一级别的同事，即便两人工作量差很多，但工资相差很少，这也让医生工作动力没那么强。

醫务人员的薪酬水平，除了与其所在医院的医疗水平、科室组别等因素密切相关，也与医疗服务定价有着密切关系。2021年12月，曾参与发起福建三明医改的三明市第十三届人大常委会主任詹积富撰文指出，福建省三明市先后8次动态调整理顺医疗服务价格，共转移增加医院医疗服务性收入57.39亿元，提高了医院收入的“含金量”，解决了公立医疗机构薪酬制度改革“钱从哪里来”的问题。

由于公立医院的公益性，使得医疗收费价格调整依然困难。医疗技术收费价格偏低，医保同样按照偏低的医疗收费价格支付，影响了医院的收入来源，医院很难对医务人员的劳动合理补偿。

“很多医疗服务项目的收费已不能适应当前实际情况，需要调价。”北京一所三甲医院的神经科主任医师告诉《中国新闻周刊》，神经科检测一些疾病时要用到量表检查，耗时至少一个多小时，但定价从上世纪90年代开始就是20元左右/次，除去医院扣除的费用，真正流向科室的收入只有几元。因为耗时长、费用低，现在相关检测人员基本不再给病人开这项检查。相比之下，对于心血管内科做心脏支架手术的医生而言，做一台支架手术一般要耗时1～3小时，整个手术收入大概上万元。这两项医疗服务时间成本相差不大，但费用却差别巨大。

“医生付出的劳动技术价值和当前的医疗服务价格、医生薪酬水平并不对等。”武汉市一家三甲医院的急诊外科主任赵笠告诉《中国新闻周刊》，他所在的科室，单次门诊挂号费目前只有5.5元，这一价格从他2006年开始上班到现在近20年里，一直没变动过。对比而言，北京、深圳一些大型三甲医院的挂号费可以达到50元/次、70元/次。

在陶红兵看来，按照医院高质量发展的指标要求，医疗服务收入占整个医疗收入的比例应达到60％。如果不进行医疗服务价格调整，很难达到这一比例，目前，国内这一比例大约30％～40％。他表示，需要关注的是，提高医疗服务费用后医院增加的收入，是否能体现在医务人员的薪酬上，还有待进一步落实。在前述三甲医院神经科主任医师看来，目前不合理的定价体系，是导致科室间产生收入差距的核心原因。

武汉一所三甲医院的急诊科医生宋琳告诉《中国新闻周刊》，急诊科医务人员一年到底都在忙碌，还要经常倒夜班，但工资待遇却不高。“现在每年科室招人都很困难，人员流动也很大。”宋琳表示，今年医院开设了新院区，去年她所在科室申请招聘6名医务人员，最后只招到4人。

陶红兵认为，诸如儿科、感染科这些整体收入偏低的科室，医院应考虑给其提供等价值的薪水，不能让其与其他科室收入差距过大。他建议，医务人员的薪酬收入应与科室医疗收入脱钩。

2012年4月，国务院办公厅发文称，公立医院改革将取消药品加成。五年后，原国家卫计委下发的《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求在2017年前全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，即医院所有药品“原价进，原价出”，医院不再通过药品差价增加业务收入。

今年4月7日，国家卫健委发布的《关于2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》显示，全国共有5456家二级医院被纳入2021年考核。这份成绩单显示，在二级公立医院总体运行平稳的背景下，当年仍有43.87％的医院出现亏损，该比例与上一年基本相当。

张曼表示，购买药物及医疗耗材仪器、仪器的人工养护及维修费用等属于医院的运营成本，费用不菲。她举例，一张手术床价格在几十万到上百万元不等，一些进口CT仪器人工修理一次的费用甚至高达几十万元。张曼所在科室，水电费用、人工费用都属于科室成本费用，其所在科室去年的电费达几十万元。

刘远立分析，一方面，医院在药品选择、采购、仓储、不良反应监测等药事服务过程有成本投入；另一方面，公立医院由于医疗服务价格长期低于成本，存在“政策性亏损”，15％的批零差价加成补偿了这两部分的实际成本。药品零差率政策实施后，确实减缓了医疗费用上涨速度，减轻了医保基金的支出压力。但要思考的是，原本这部分费用该如何得到补偿。

在刘远立看来，如今公立医院面临的投入要素成本在增加，加之医院药事服务过程的成本投入和“政策性亏损”如果得不到有效补偿，会影响到公立医院的高质量发展和民众的获得感。

刘远立表示，实行零差率政策后，公立医院的业务收入来源主要包括医保和患者付费。尽管政府财政对公立医院的拨款有限，但对其收入和分配的管制却很多。比如，政府医保部门报销目录和付费政策变化，直接影响医院的医疗收入状况。公立医院是事业单位，其人事薪酬制度受制于政府人社部门对医院工资总额和分配结构的规定。此外，政府的物价部门又通过对患者收费项目和价格的管制，影响公立医院收入渠道的宽窄。

因此，在刘远立看来，薪酬制度改革的核心不是医院内部管理制度的改革，而是政府对公立医院治理政策和治理体系的改革。

詹积富在前述文章中指出，从2013年开始，针对原有公立医疗机构工资制度的不合理问题，三明市开始实行新的工资总额核算制度，将医院总收入结构分为三块，即药品耗材、检查化验、诊查护理床位及手术治疗收入，后者为医疗服务性收入。医院人员工资总额仅与医疗服务性收入挂钩。同时，将查处的违规使用的医保基金从工资总额中直接扣除。

2016年开始，三明市要求医院降低医疗成本，提高运行效率，剔除床位费和不计费耗材收入。2017年起，三明市对医保基金实行打包支付，结余资金的80％计入工资总额。2019年，三明市进一步明确，医院当年度发放工资总量由当年度工资总额、按疾病诊断相关分组绩效奖励资金、慢性病管理绩效考核奖励资金和家庭医生签约服务收入四部分构成。

2022年4月，福建省三明市尤溪县总医院。始于2012年的“三明医改”已向全国推广。图/中新

据三明市卫健委2021年公布的数据，当地公立医院在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2020年的13.37万元；医生年均收入由2011年的5.65万元增加到2020年的16.93万元；2020年，主任医师平均年薪29.35万元，医生最高年薪达59.8万元。

刘远立表示，“三明改革”的实质是医院和医生激励机制的改革。通过药品招标采购大幅度降低药价，将医务人员收入与化验检查、药品耗材收入脱钩等方式尽量减少医院不合理创收的冲动。同时，节省下来的医保基金采取年薪制、总额预付制等支付方式改革。

不过，三明医改模式却不太容易在全国普遍推广。三明市卫健委2020年曾发文称，三明医改最重要的成果是医疗、医保、医药“三医”联动改革，“三医”联动是一种医改顶层设计，涉及部门利益太多，协调难度过大，导致“三明模式”并不容易复制。

无论是不同种類的医疗服务补偿、还是不同科室的收入分配，都涉及到“科学合理的定价”问题。在刘远立看来，如何给医生“定价”，以及不同科室医生薪水该如何合理分配这两个问题，涉及到医院总收入这一“蛋糕”的大小和医院内部如何分“蛋糕”两方面。在他看来，内地公立医院薪酬制度的改革包括两方面：一是扩大医院内部分配自主权；二是改革限制公立医院蛋糕合理做大的政策和制度性障碍。

刘远立解释说，国内外经验表明，投入成本和劳动强度构成了“科学合理的定价”的基础。实际上，无论是国家医保局正在全国推行的“打包式付费制度（DRG或DIP）”，还是深圳最早探索的基于“点数法”的业务收入“等级分配制度”，都是在综合考量不同服务和科室相对投入成本，以及劳动强度差异的基础上产生的。

“DRG/DIP付费方式结算被认为是当前医疗机构，尤其是非医共体医院形成结余的最主要来源。”今年5月，发表在《中国卫生经济》的一项研究显示，2021年，30个DRG国家试点城市和71个DIP国家试点城市全部进入实际付费阶段。2021年，杭州市的DRG试点医疗机构结余留用金额达3.54亿元；武汉市有619个DRG病组产生节余，涉及155家医疗机构，最多的医疗机构结余留用855万元。

DRG为按疾病诊断相关分组付费模式，DIP为按病种分值付费模式。前者根据诊断水平、服务水平和资源消耗水平，明确主要疾病诊断类别，将服务整合为内科组、外科组和手术组，后者根据诊断和不同治疗模式来构建组，同一疾病可以有不同治疗模式。

DRG和DIP都根据各病种资源消耗程度赋予的权重值计算，权重值越高，得到的医保补偿也越高。无论DRG还是DIP，医保基金都会制定“预算总额”。两者的医保控费方式有所不同，DRG属于“结余医院留用，超支不补”，DIP属于“结余医院留用，超支统筹地区所有医院分担”。

理论上，医院为了在DRG付费中不亏损，会主动降低成本。张曼举例称，医院治疗一名乳腺癌患者，医保的可支付费用有限。只有治疗费用最后低于这一限额，医院才可能从医保支付的费用中挣到钱，反之会亏损。如果医生超过上述费用额度，或超医保范围使用DRG费用，还要承担相应罚款。“DRG/DIP付费方式如果为医院带来亏损，我们的工资也会变少。”张曼说。

2021年7月，人力资源和社会保障部等五部门联合印发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》中指出，公立医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。

陶红兵分析，只有通过药品集中采购，取消药品加成和规范医生行为，调整医疗服务价格，采取自主分配的年薪计算工分制等，才能在合理动机的基础上，调动医务人员的工作积极性。

今年以来，河北、安徽两省相继出台文件，拟实行“院长年薪制”，引发广泛关注。

5月5日，河北省政府宣布，全面深化公立医院薪酬制度改革，合理核定基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构绩效工资总量和水平。到2023年底，全部省直公立医院、50％的市级公立医院、50％的县（市、区）至少1家县级公立医院落实党委书记、院长年薪制，年薪由同级财政负担。

6月，安徽省印发深化公立医院薪酬制度改革的实施方案，提出积极稳妥推进公立医院主要负责人年薪制。公立医院主要负责人年薪由基本年薪、绩效年薪构成，年薪原则上为本院职工平均薪酬水平的2～4倍。公立医院其他负责人可实行年薪制，可采取设定系数等方式，合理确定其与主要负责人年薪水平的关系。主要负责人年薪水平和其他负责人范围及其年薪系数，由同级公立医院管理委员会研究确定。

这并非年薪制首次推行。2013年以来，福建省三明市逐渐推行全员目标年薪制、年薪计算工分制。2013年，三明市对22家县级及以上公立医疗机构医师实行目标年薪制。医师年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成，按照城镇在岗职工平均工资水平的2～3倍确定，并动态调整。2021年，三明市不同职称等级的医师目标年薪从11万元～30万元不等。

在刘远立看来，行为经济学有一个著名的“前景理论”，说的是“得而复失”对人的刺激最大，这也是年薪制的理论基础：一方面，制订一个鼓舞人心的理论年薪标准；另一方面，制订一个较为严格的考核指标，并根据实际工作成效的考核结果，采取“倒扣”的方式动态调节年薪发放额度。因此，无论是在领导层先行先试，还是全员推广，年薪制的有效性都取决于理论年薪的强度和考核指标的精度。

各地医院的年薪制强度不一样。2023年5月，发表在《中国医院管理》期刊上的一篇文章指出，北京市、江苏省和江西省推行公立医院主要负责人年薪制，年薪水平一般设定为职工年人均薪酬水平的1.5～3.0倍；福建省规定公立医院主要负责人年薪由同级财政全额承担；广东、山西、浙江等地规定公立医院主要负责人年薪水平不得超过本单位职工年人均薪酬水平的3倍；陕西省、广西壮族自治区规定公立医院院长薪酬水平原则上不超过本院职工平均薪酬水平的5倍。

刘远立分析，应当看到，到目前为止的所有薪酬改革都局限于存量改革，即现有资源分配的优化。如果不大胆探索、审慎推广增量改革，就不可能让公立医院做大总收入这一“蛋糕”，从而极大调动医务人员的积极性。

多点执业也被视为可以增加医生收入的一种途径。所谓医生多点执业，即完成注册的医生，在有效期限内为两个及以上医疗机构提供服务、获取收益的一种行为模式。近年来，国内曾多次从政策上推进医生多点执业，但多点执业却实施得很困难。

“在国内，多点执业对于提高整体医生薪酬起到的作用比较微小，因为其并不具备普适性。”陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才告诉《中国新闻周刊》，能去多点执业的医生，一般是医院的业务骨干，很多医院并不愿意业务骨干到其他医疗机构多点执业。一些地方规定，多点执业的医生必须要达到主治医师甚至副主任医师的职级。“多点执业只能提高部分医生的薪酬，而真正能够实现的，更是极少数人。”他说，多点执业也会影响其他医师工作的积极性，最终导致患者的满意度降低。

陶红兵表示，现在各大医院都在不断扩张，医院床位数和门诊量也随之增加，医院领导层不希望医院的核心专家到其他机构执业。因为这不仅影响自身医院的诊疗质量，也可能使患者被分流到其他医疗机构。不过，在陶红兵看来，紧密型医共体内县级医院的医生到乡镇卫生医院执业一年，或定期去乡镇卫生院的多点执业模式，目前看来行得通。这些医生在乡镇卫生医院能拿到相应补贴，同时，原来医院的待遇不变。

9月13日，三明市委编办、市财政局等4部门联合印发《关于深化紧密型县域医共体人员管理的意见》。文件提出，将优化整合和有效利用县域医疗卫生资源，加快推进紧密型县域医共体建设。文件称，各级编制、人社部门负责落实编制、人事薪酬改革等事项；财政部门要按基层医疗卫生机构编制总数给予人员经费保障，承担财政“托底”职责等。

刘远立认为，实际上，除了深化以公益性为导向的公立医院改革，《任务》还包括促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局、推进医药领域改革和创新发展、发展壮大医疗卫生队伍等，这些政策也有助于薪酬制度增量改革。例如，随着促进优质医疗资源扩容、发展壮大医疗卫生队伍等政策的实施，应允许龙头医院在“带教”“集团化管理”等方面获得合理的补充性业务收入；“促进多层次医疗保障有序衔接”会给公立医院带来商保這一收入来源；“推进医药领域改革和创新发展”会给研究型医院带来科研和转化收入的增长空间。

更为重要的是，应改革公立医院非医疗服务的收费政策，允许公立医院提供以医保报销为主的技术性服务，也提供自费为主的非医疗性服务。“只有让医疗价格更充分体现价值，非医疗服务的多层次需求得到满足，实行差别收费、交叉补贴，才能让公立医院在市场经济条件下，在坚持医疗服务公益性的前提下，有一个基于满足多元化、多层次需求的可持续发展的筹资机制。”刘远立说。

（文中张曼、程浩、赵笠为化名）