肖风娟,白 雪,李佳佳,高晓俐

(1.陕西省中医医院,陕西 西安 710003;2.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;3.镇安县妇幼保健院,陕西 商洛 711500)

产后恶露不尽是指产后血性恶露持续3周以上,仍淋漓不断者,又称“产后恶露不绝”“产后恶露不止”,部分患者可伴小腹疼痛拒按、小腹空坠、气短神疲等症[1]。西医认为,此病与产后子宫复旧不全,胎盘、胎膜残留有关,属于产后期子宫出血[2]。随着国家三孩政策的开放,产后妇女增多,产后恢复成为越来越多女性关注的主要问题,若该病治疗不及时易诱发阴道炎、盆腔炎、贫血等疾病。西医针对本病主要以缩宫素提高子宫收缩力,抗感染治疗为主,严重者给予刮宫处理,但操作不当易损伤子宫内膜,增加宫腔感染、子宫穿孔等风险,且大量使用缩宫素会增加不良反应发生率,影响产妇日后恢复,并对其心理、再次受孕产生一定影响,降低生活质量[3-4]。《金匮要略》指出,本病病因病机为“风冷博于血”“虚损”“内有瘀血”。本研究采用的生化汤加减具有祛瘀生新、温经止血之效,针刺能够加强活血祛瘀之力,疗效较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取陕西省中医医院妇科、针灸科从2020年7月至2022年10月诊治的60例确诊为产后恶露不尽患者,按照信封随机法将患者分为生化汤组、针药组,各30例。生化汤组:年龄26～37岁,平均(30±3.34)岁;病程21～57 d,平均(31±10.61)d。针药组:年龄25～40岁,平均(31±3.82)岁;病程21～65 d,平均(31±11.38)d;两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可对比性。该研究已经过本院伦理委员会批准。符合参考文献[5]中有关产后子宫复旧不全的诊断标准:阴道出血时间长,淋漓不绝,或阴道出血反复、间歇发生;伴有少腹坠胀疼痛、腰酸腹胀、下腹压痛等。符合参考文献[6]中关于产后恶露不尽的诊断标准:主症包括产后阴道出血时间大于3周、量较多或者有少量出血、淋漓不尽者;次症包括小腹明显疼痛或稍有不适、血色淡红或暗红;舌暗舌下脉络瘀曲,脉沉细或涩。病例纳入标准:符合上述中西医诊断标准;年龄22～40岁的健康妇女;实验室检查血常规、肝肾功,心电图均正常;可耐受相关治疗措施;自愿接受治疗,签署知情同意书,依从性良好。排除标准:严重肝、肾功能不良者;恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜病变者;精神疾病、严重血液病者;正在参与其他研究者。

1.2 治疗方法

1.2.1 生化汤组:采用生化汤加减治疗。组方:当归、川芎、桃仁、红花、牛膝、续断各10 g,炮姜、炙甘草各6 g,蒲黄炭(包煎)、五灵脂(包煎)各15 g,益母草20 g。随症加减:小腹寒凉者佐以艾叶炭15 g,温经止血;肾虚腰痛者加用杜仲12 g、狗脊15 g,补肾壮阳;血块明显者加用泽兰、焦山楂各15 g,活血化瘀。上述药物同煎,1剂/d,分早晚各200 ml温服,分别于服用7、14 d后复查B超。

1.2.2 针药组:采用针刺联合生化汤加减治疗。选取任脉之气海、关元、中极,奇穴之子宫,脾经之腧穴归来、血海、三阴交,手少阴之内关,手太阴之合谷,均取双侧。采用0.25 mm×40 mm华佗牌一次性针灸针。操作:先嘱咐患者排空膀胱,取仰卧位,用碘伏消毒所要针刺的腧穴;合谷穴用补法,重插轻提数次,三阴交穴用泻法,轻插重提数次,其余穴位平补平泻,待所有穴位得气后,连接两组电针,并分别将正负极连接于双侧子宫穴、归来穴,选择连续波,频率选取20 Hz,以患者耐受为度,30 min/次、1次/d,分别于治疗7、14 d后复查子宫B超。两组均以7 d为1个疗程,共治疗2个疗程。两组患者整个治疗期间严禁房事、坐浴;畅情志,清淡饮食;如若出现阴道大量出血或剧烈腹痛及时于医院就诊。

1.3 观察指标 B超:观察两组患者治疗7、14 d后子宫三径之和、宫腔残留面积。恶露排出时间:患者每次就诊时询问其阴道出血情况,并进行随访。

1.4 疗效标准 参照参考文献[7-8]制定评价标准。治愈:阴道无出血,B超检查宫腔内残留物消失,子宫三径恢复正常;显效:阴道出血明显减少,B超检查宫腔内残留物明显减少,子宫三径明显缩小;有效:阴道出血改善,B超检查宫腔内有少量组织残留物,子宫三径缩小;无效:阴道出血不止,B超检查宫腔内组织残留物未减少。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料以[例(%)]表示,采用卡方检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。经治疗,针药组总有效率93.33%高于生化汤组76.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后子宫三径比较 见表2。经治疗,两组患者子宫三径均缩小,针药组治疗1、2周后均小于生化汤组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后子宫三径比较(cm)

2.3 两组患者治疗前后宫腔残留比较 见表3。经治疗,两组患者宫腔残留均缩小,针药组治疗1、2周后宫腔残留均小于生化汤组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后宫腔残留比较(cm2)

2.4 两组患者恶露排出时间比较 见表4。经治疗,针药组患者恶露排出时间短于生化汤组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者恶露排出时间比较(d)

3 讨 论

产后恶露不尽为妇科、产科常见疾病,大多患者以生产后3周仍有阴道出血就诊,部分患者可伴有腹痛等症。现代医学认为,该病归属于产后期子宫出血,多因产后子宫复旧不良、胎盘或胎膜残留、子宫感染等因素导致子宫不能正常收缩复原所致[9-10]。《金匮要略》中初次记载了该病的病名,《诸病源候论》中提出该病主要由气虚血瘀所致,并提出了治则[11]。历代医家总结认为“产后多虚、多瘀”,妇女产后元气大伤,气血耗损,气虚无力固摄血液,破血妄行,则血溢脉外;气虚运血无力则瘀血内停,瘀血留滞于胞宫,故见恶露不止。《针灸大成》《普济方针灸》《针灸聚英》等文献中记载了通过针刺任脉、脾经腧穴、五腧穴等治疗产后疾病的方法及取得的疗效,为现代针灸治疗产后病提供理论支持[12]。临床中产妇多以气虚为本,血瘀为标,故在治疗上应“勿拘于产后,勿忘于产后”,用以生化汤补血养血、祛瘀生新、止血,并结合针刺加强子宫收缩以祛瘀止血,标本兼顾。

生化汤是清代傅青主治疗产后恶露不尽的良方,被誉为 “产后圣药”,具有祛瘀生新、温经止血之效,现代临床广泛应用于产后疾病治疗中[13-14]。方中当归为君药,用之既能补血活血,又能行滞调经止痛;川芎为“血中气药”,能够推动气血运行,加速宫内瘀血排出;桃仁善泻血滞,能够治疗多种瘀滞,二者合为臣药,君臣相配加速当归祛瘀之功,使胞中之瘀血祛而新血生,共具养血、活血、化瘀、止痛、止血之功;方中炮姜既能温经止血,又散寒止痛以助血行;炙甘草缓急止痛,调和诸药。在生化汤基础上加以失笑散(蒲黄炭、五灵脂)、红花、牛膝、益母草、续断,失笑散出自宋代《太平惠民和剂局方》:“治妇女产后心腹痛欲死,百药不解,服此顿愈”。方中红花活血通经,加以牛膝引血下行,给瘀滞之旧血以出路;益母草具有活血调经之效,为治疗妇科疾病常用药,加强子宫收缩,使子宫内膜恢复正常;续断补益肝肾,调补冲任,固经止崩;诸药合用具有行瘀散结、活血止痛、止血之功效,主治瘀血停滞诸症,与生化汤相伍能够促进产妇宫腔瘀血排出,加快宫腔残留物排出,减少出血,加速子宫修复,在化瘀的同时使新血生,攻补兼施,使恶露止,诸症向愈[15]。研究根据患者的不同临床表现进行随症加减,针对小腹寒凉明显者,加以艾叶炭以温经止血,使寒凝得散,瘀血得消,药理研究表明艾叶亦具有抗炎、抗病毒作用[16]。针对肾虚腰骶部酸痛明显者,加用杜仲、狗脊以补益肝肾、调补冲任、固经止崩;针对血块明显者,加用泽兰以祛瘀,焦山楂除旧涤污、消瘀散浊。现代药理研究表明,生化汤能够使子宫内组织细胞快速更新、修复,促进宫腔内炎性物质排出,使子宫在较短时间内恢复正常[17]。临床应用中发现,生化汤治疗产后恶露不尽仍有部分患者疗效较差,治疗时间长,因此治疗时多结合其他疗法加速宫腔残留物排出,减少宫腔感染风险。

古代医书中记载,针灸治疗产后恶露具有较好疗效,且现代各种实验研究证明针刺可以加强子宫收缩力,加快宫腔残留物排出[18-19]。本研究选取穴位中,任脉循行于人体前正中线上,腹部在五行中属阴,任脉为“阴脉之海”。中医认为,女子属阴《素问》王冰言:“所以谓之任脉者,女子得以任养也”[20],故针刺任脉腧穴治疗妇科疾病符合女性生理特点。关元、气海、中极位于腹部正中,同为任脉与足三阴经交会穴,具有培补元气、固摄升提、调理胞宫,祛瘀导滞之功[21-23]。子宫穴为经外奇穴,古代文献中子宫穴能够治疗不孕、癥瘕、崩漏、带下等妇科疾病,为妇科疾病经验效穴[24-26]。现代研究表明,针刺子宫穴可诱发较大的神经元反应,并从卵巢局部调节,能够直达病所,起到通胞宫、化瘀滞、增强子宫有效收缩力之功[27-29];归来为足阳明经穴,多气多血,能够在止崩的同时补血行气,促进月经复潮;血海为足太阴经穴,脾主统血,血海为妇科常用穴,具有调经统血之功;内关为心经腧穴,心主血脉,针刺内关穴能够整体调节全身气血;合谷、三阴交行气活血,为催产要穴。《徐文伯传》中初次记录了关于“泻三阴交,补合谷”堕胎的医案,在历代医书中用于下胎频率最高[30]。现代研究表明,针刺合谷、三阴交可加快平滑肌收缩节律,增强子宫有效收缩活动,加快恶露排出[31-33]。因此,针药结合治疗能够提高临床综合治疗效果,改善患者产后恶露不绝症状,加速瘀血排出,促进患者子宫功能恢复。

本研究主要通过观察患者B超的子宫大小、宫腔残留物变化,客观记录患者情况,且通过记录患者恶露排出时间,明确疗效。治疗后针药组患者子宫三径大小、宫腔残留、恶露排出时间均较生化汤组明显改善,说明对产后恶露不尽患者采用针刺联合生化汤治疗可促进宫腔瘀血排出,促进子宫恢复正常,减少宫腔残留,缩短治疗周期。

综上所述,针刺联合生化汤加减治疗产后恶露不尽具有较好疗效,且安全性较高,本研究样本量较小,此后将加大样本量收集,注重针刺、中药治疗的机制研究。