谢 辉,贺小飞,董伟娜,李永凯

(新疆维吾尔自治区中医医院针灸科,新疆 乌鲁木齐 830000)

单侧空间忽略(Unilateral spatial neglect,USN)是脑卒中后常见的空间注意障碍,有研究显示,脑卒中后USN的发病率高达80%,多由右脑病变所致[1]。USN发生机制可能与皮质感觉加工通路损伤引起的注意-觉醒缺陷有关,感知、记忆、运动、视觉信息处理系统障碍构成了空间定位障碍,其主要临床特征为对来自大脑病损半球对侧的刺激无反应,如不能定位声源、不能吃病灶对侧盘中的食物等,这些均严重影响了患者的日常生活[2]。目前,临床针对脑卒中后USN患者常采用棱镜适应训练、镜像疗法、视动刺激等康复疗法,虽能在一定程度上改善USN症状,但疗效不佳[3]。

中医认为,脑卒中后USN为本虚标实之证,可归属“中风”“呆症”“窍闭神匿”范畴,头为诸阳之会,其病位在脑,脑为“元神之府,髓之海”,脑卒中后周身气血失衡、阴阳失调,则致窍闭神匿,与脏腑、经脉、肢节失和,致经脉不通、神机失用,最终导致USN发生[4-5]。针灸可促进中枢神经系统的功能重组,有研究证实,针刺疗法可通过穴位将针刺带来的刺激信息传至大脑皮质等高级中枢,调节大脑神经网络,进而改善脑卒中患者的运动及认知功能障碍[6]。基于此,针对脑卒中后窍闭神匿,神不导气、神机失守、神不任物,本研究精选了督脉及足三阳经穴,以激发经气,通经活络,使脑髓得到气血的荣养,从而使神聪得以恢复,有效改善USN患者认知功能、自理能力、偏瘫肢体的运动功能及对患侧空间的忽略程度应用于脑卒中后USN的治疗,探讨其疗效并与常规体针治疗进行比较,旨在为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年11月在本院就诊的70例脑卒中后USN患者随机分为观察组、对照组各35例。对照组:男24例,女11例;年龄36～78岁,平均(58.39±6.48)岁;脑卒中后USN病程0.5～3个月,平均(1.63±0.51)个月;缺血性脑卒中27例,出血性脑卒中8例。观察组:男22例,女13例;年龄38～79岁,平均(58.83±6.29)岁;脑卒中后USN病程0.5～3个月,平均(1.59±0.46)个月;缺血性脑卒中28例,出血性脑卒中7例。两组性别、年龄、病程、脑卒中类型比较,差异无统计学意义(均P>0.05) 。患者或家属知情,自愿参加并签署知情同意书,本研究经医院伦理委员会批准通过。脑卒中诊断标准根据《各类脑血管疾病诊断要点》[7]。①缺血性脑卒中:患者突然出现面部或口角斜、肢体麻木或偏瘫、言语不利、吞咽障碍等局灶性神经功能缺损症状,持续超过24 h,可在数小时或数日内加重,发病前有脑血管病相关危险因素病史,经头颅CT/MRI检查发现存在相应梗死灶;②出血性脑卒中:突发局灶性神经功能缺少和头痛、呕吐、意识障碍等,经头颅CT/MRI检查发现相应部位高密度影,明确显示存在脑内出血病灶。USN诊断标准:利用数字消去法、删除试验、画钟试验、平行直线法、字体试验、自由画图试验、目测黑点数、临摹画图8种检测方法,每项检测结果0分为正常,≥1分为异常,8项检测中任意3项以上为异常即可诊断为USN[8]。病例纳入标准:符合上述脑卒中与USN诊断标准;首次发病;患者均为右利手;患者神经系统症状及体征稳定,无意识障碍;具备正常的理解能力,能配合康复评定。排除标准:丘脑、小脑、脑干、皮层等部位存在多发病灶者;合并脑外伤、脑肿瘤等疾病;心、肝、肺、肾等等重大器官功能不全者;合并有精神疾病;既往有脊髓性肌萎缩症或骨折等影响肢体功能恢复者;恶性肿瘤及自身免疫性疾病者;凝血功能障碍者;合并感染性疾病者;依从性差者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:给予常规康复疗法,如棱镜适应训练、感官刺激、肢体运动训练等。采用常规针刺治疗,下肢取患侧三阴交、足三里、阳陵泉、环跳穴位;上肢取患侧合谷、外关、手三里、曲池、肩髃穴位,常规消毒后于每日10:00～13:00以针刺治疗,进针深度为16～67 mm,施以平补平泻手法,得气后留针30 min。1次/d,5次/周,1周为1个疗程,共治疗4个疗程,随访8周。

1.2.2 观察组:患者在上述常规康复疗法基础上采用治神调髓法针刺治疗。取穴:百会穴、悬钟穴、风府穴、风池穴、颞三针。操作:患者取仰卧位,皮肤局部消毒,采用0.25 mm×25 mm针灸针,百会穴进针后沿头皮平刺16～27 mm,风池穴进针后向鼻尖方向斜刺27～40 mm,风府穴直刺或向下斜刺16～33 mm,悬钟穴直刺16～40 mm。颞三针:分别为耳尖直上2寸为第1针,前移1寸为第2针,后移1寸为第3针,进针时针尖向下与头皮成15°～20°,缓慢捻转刺入,深度40～50 mm,治疗时间每日10:00～13:00,施以平补平泻手法,得气后留针30 min。1次/d,5次/周,1周为1个疗程,共治疗4个疗程,随访8周。

1.3 观察指标 ①对比治疗前、治疗4周后、治疗8周后两组患者的肢体运动功能:采用Fugl-Meyer肢体功能评分量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[9]评定,上肢66分,下肢34分,共100分,分数越高,表示患者肢体运动功能越好。②对比治疗前、治疗4周后、治疗8周后两组患者USN程度:采用凯瑟林波哥量表(Catherine Bergego Scale,CBS)[10]评定,量表有10个项目,共30分,每个项目评分标准:0分没有忽略;1分轻度忽略;2分中度忽略;3分重度忽略,分数越高,USN程度越严重。③对比治疗前、治疗4周后、治疗8周后两组患者的日常生活能力:采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)[11]评定,共10个评价项目,包括修饰、洗澡、穿衣等,每项10分,共100分。分数越高,表示患者日常生活能力越强。④对比治疗前、治疗4周后、治疗8周后两组USN症状评分:包括数字消去法、删除试验、画钟试验、平行直线法、字体试验、自由画图试验、目测黑点数、临摹画图8项,其中数字消去法、删除试验、平行直线法、自由画图试验、临摹画图按完成情况分别计0～3分,画钟试验按完成情况计0～4分、字体试验按完成情况计0～10分,目测黑点数按完成情况计0～8分,分数越低USN症状越轻。

1.4 疗效标准 治疗4、8周后,根据USN症状评分标准评定。显效:USN症状评分降低>50%;有效:20%≤USN症状评分降低≤50%;无效:USN症状评分降低<20%。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者不同时间点FMA评分比较 见表1。两组治疗后的FMA评分均高于治疗前,且治疗8周后的FMA评分高于治疗4周后,差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗4、8周后,观察组患者FMA评分高于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。

表1 两组患者不同时间点FMA评分比较(分)

2.2 两组患者不同时间点CBS评分比较 见表2。两组患者治疗后CBS评分均低于治疗前,治疗8周后的CBS评分低于治疗4周后,差异有统计学意义(均P<0.05)。观察组治疗4、8周后的CBS评分低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者不同时间点CBS评分比较(分)

2.3 两组患者不同时间点MBI评分比较 见表3。两组患者治疗后MBI评分均高于治疗前,且治疗8周后MBI评分高于治疗4周后,差异有统计学意义(均P<0.05)。观察组治疗4、8周后的MBI评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者不同时间点MBI评分比较(分)

2.4 两组患者不同时间点USN症状评分比较 见表4。两组患者治疗后的数字消去试验、删除试验、画钟试验、平行直线试验、字体试验、自由画图试验、目测黑点数试验、临摹画图试验评分均低于治疗前,且治疗8周后的上述各项评分均低于治疗4周后,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗4、8周后的各项评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者不同时间点USN症状评分比较(分)

2.5 两组患者临床疗效比较 见表5。治疗4、8周后观察组总有效率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

USN是脑卒中后患者对病灶对侧空间的感觉及运动刺激无法做出正确定向或反应的一种神经系统综合征,其发病机制较复杂,多数认为是由于特定中枢功能障碍造成空间定位缺陷[12-13]。脑卒中后USN患者对患者的日常生活及精神心理产生较大影响。临床常采用棱镜适应、肢体运动训练等治疗,患者通过康复训练能注意并改善一些忽略情况,但治疗效果尚不明显[14]。

研究表明,针刺穴位后,外周感受器可将刺激信号传入中枢神经,反复针刺刺激可促进轴突再生,改变突触阈值,实现中枢神经功能重建[15]。中医学认为,脑有“具众理而应万事”的功能,脑卒中后气血逆乱,阻碍气血正常运行,三阴交、足三里、阳陵泉、环跳具有疏风化湿、舒筋活络、扶正祛邪之效,可缓解下肢痿痹,合谷止痛泄热,外关逐风散滞,手三里、曲池消肿止痛,肩髃可舒筋利节,通过对上述穴位针刺可缓解脑卒中后USN患者肩痛、肢体痉挛等症状,但对患者认知功能及运动功能治疗效果不足[16]。中医经络理论中,人体阳经均循行于头部,阴经通过其经别上抵头面,奇经八脉中任督二脉也交汇于头脑,可见脑与全身经络肺腑的运行、灌注联系密切[17]。本研究选取穴位有颞三针、百会穴、悬钟穴、风府穴、风池穴,其中颞三针是靳瑞教授根据临床经验独创的疗法,可改善脑动脉弹性,下降紧张度,促进血管扩张及增加血流量,进而改善脑部血循环,提高脑组织氧分压,改善病灶周围脑细胞营养,促进脑组织修复。百会即百脉之汇,百病所主,具有宁神定志、通督醒脑之效;悬钟系足三阳络,八会穴之髓会,有补益脑髓之效;风府为祛风要穴,具有清脑通关、息风开窍之功效;风池与百会相辅,可益智健脑。通过精选并针刺上述头部、督脉及三阳经穴,以疏通经络、荣养髓窍,使神聪恢复,故名治神调髓法。现代研究发现,颞三针可不断刺激大脑皮层,产生神经冲动,改善神经缺损症状。动物实验表明,针刺百会穴可能通过抑制炎性细胞因子分泌从而发挥针刺对大鼠神经元的保护作用,提高学习记忆能力[18-19]。针刺悬钟穴可调节脑部血液循环,增加局部脑区的血流及耗氧量,提高患者认知功能[20]。针刺风府穴能刺激神经血管,缓解血管痉挛,提高血流速度,从而促进神经系统的功能重塑[21]。有研究显示,针刺风池穴可减轻神经元损伤程度,使脑细胞功能得以恢复,提高患者对患侧空间的认知[22]。通过上述穴位的联合使用,可发挥改善脑循环、保护脑神经等方面作用,有效促进神经功能恢复,进而有利于改善脑卒中后USN。

本研究结果显示,两组治疗前、治疗4周后、治疗8周后的FMA、MBI评分逐次升高,但观察组高于对照组;两组治疗前、治疗4周后、治疗8周后的CBS、USN症状评分逐次降低,且观察组低于对照组。说明治神调髓法针刺相比常规体针治疗更有助于改善脑卒中后USN患者单侧忽略程度,同时能有效提高患者肢体运动功能及日常生活能力。此外,本研究结果显示,治疗4周后、治疗8周后观察组总有效率均高于对照组,表明相较于常规体针治疗,治神调髓法针刺治疗脑卒中后USN患者单侧忽略可提升临床治疗效果。本研究在疗程结束后继续对患者进行为期8周的随访,通过对患者肢体功能、日常生活能力、USN症状及程度变化、临床疗效的评估,能够进一步表明治神调髓法针刺在脑卒中后USN患者的治疗中具有良好的临床意义。治神调髓法针刺特定穴位,调节大脑皮层抑制状态,促进相关神经细胞再生,改善脑卒中后USN患者单侧忽略症状。

综上,治神调髓法针刺可有效改善脑卒中后USN患者的单侧空间忽略程度,提高患者认知功能、运动功能及日常生活能力,疗效良好。本研究创新之处在于增加了8周的随访,进一步证明治神调髓法的长期疗效。本研究尚存在一定局限性,如纳入样本量较小,研究时间较短等,尚需大样本、多中心临床研究对本研究结果进行验证,同时应进一步开展神经影像学、神经生物学的研究,探究其脑保护机制。