李 烨，虞艳芳，陈 斌，苏 恒

（1.云南省第一人民医院药学部，昆明 650032；2.昆明理工大学附属医院药学部，昆明 650032；3.云南省第一人民医院内分泌代谢科，昆明 650032）

甲状腺功能亢进症（以下简称“甲亢”）是一种由甲状腺激素分泌增加引起的全身性代谢性疾病。甲状腺激素对正常骨骼发育和骨代谢至关重要，在维持骨骼结构和强度方面具有重要的生理作用〔1〕。骨质疏松症是迄今为止最常见的代谢性骨病，其特征是骨量低，骨骼微结构改变，从而导致骨强度降低，骨折风险增加。甲状腺激素分泌增加，不仅会导致代谢亢进，而且与骨骼生长、发育密切相关〔2〕，过量的甲状腺激素可以直接参与并加速骨转换，增强骨代谢，引起骨质流失，从而导致骨质疏松。未经治疗的严重甲亢会影响骨量，增加高骨转换骨质疏松症发生的可能性〔3〕，因此，甲亢性骨质疏松症的早期诊断和治疗尤为重要。研究〔4〕指出，既往有甲亢病史的女性骨质疏松症的患病率较高（OR=1.5，95%CI：1.1～2.0），骨折风险增加，尤其是绝经后女性〔5〕，治疗甲亢可改善骨密度〔6〕。另有研究〔3，7〕表明，甲状腺功能亢进与骨质疏松症的发生有一定联系，但目前关于二者关系论证的研究多集中在绝经前或育龄期女性，尚无针对绝经后女性人群的研究。基于此，本研究以绝经后女性作为研究对象，通过化学发光法测定甲状腺激素水平，研究该类人群甲状腺功能指标与各部位骨密度的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年10月至2022年4月在云南省第一人民医院就诊的220 例绝经后女性作为研究对象，其中，绝经后甲亢女性110 例纳入甲亢组，绝经后同期体检女性（甲状腺功能正常）110 例纳入非甲亢组。纳入标准：参照《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》〔8〕确诊为甲亢者。排除标准：临床资料不全者；患有代谢性骨病者；有钙磷代谢药物、激素类药物服用史者；伴有除甲亢外的其他内分泌系统疾病者；体检发现甲状腺功能异常者。本研究最终排除患者34 例，其中，包括资料不全者8 例、使用钙磷代谢药物或糖皮质激素治疗者8 例、伴有糖尿病的甲亢者12 例、体检发现甲状腺功能异常者6 例，最终纳入研究186 例（甲亢组90 例，非甲亢组96例）。本研究经云南省第一人民医院医学伦理委员会批准通过，所有受试者均独立签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集患者一般资料，包括年龄、身高、病程、体重指数（body mass index，BMI）、绝经年限等。抽取受试者清晨空腹静脉血，用化学发光法测定血清中三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲状腺素（thyroxine，T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平。使用双能X 线骨密度仪（美国GE 公司）测定受试者腰椎（L1～L4）、股骨颈、Wards三角、大粗隆、全身的骨密度值。

1.3 统计分析 采用SPSS 24.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x ±s）表示，组间比较采用单因素方差分析或LSD-t 检验；非正态分布的计量资料用［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数检验；计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。甲状腺功能相关指标与各部位骨密度值之间的相关性采用一般线性回归模型分析，以年龄、身高、BMI、绝经年限为校正因素，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和甲状腺功能指标比较 2组受试者年龄、身高、BMI、绝经年限等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组受试者各项甲状腺功能指标比较，甲亢组T3、T4、FT3、FT4 水平显著高于非甲亢组，TSH 水平显著低于非甲亢组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组受试者一般资料和甲状腺功能指标比较

2.2 骨质疏松和骨量减少发生率比较 甲亢组患者骨质疏松和骨量减少的发生率均显著高于非甲亢组，差异有统计学意义（P＜0.01）；与甲亢组比较，非甲亢组人群骨量正常率显著升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2组受试者骨质疏松和骨量情况比较［n（%）］

2.3 骨密度检测结果比较 骨密度检测结果显示，甲亢组患者腰椎、股骨颈、Wards 三角、大粗隆、全身骨密度值均低于非甲亢组，差异有统计学意义（P＜0.05）。将甲亢组患者按病程长短分为病程＜1年亚组和病程≥1年亚组，比较2 亚组患者各部位骨密度值，病程≥1年亚组患者腰椎骨密度值显著低于病程＜1年亚组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各部位骨密度值差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组受试者各部位骨密度值比较（x±s，g/cm2）

2.4 甲状腺功能指标与骨密度关系分析 一般线性回归分析结果显示，在校正年龄、身高、BMI、绝经年限后，FT3 水平与股骨颈、Wards 三角和全身骨密度值呈负相关，即：FT3 每增加1 pmol/L，股骨颈骨密度值减少0.010 g/cm2，Wards 三角骨密度值减少0.012 g/cm2，全身骨密度值减少0.009 g/cm2；FT4 水平与Wards 三角骨密度值呈负相关，即：FT4 每增加1pmol/L，Wards 三角骨密度值减少0.003 g/cm2。其他甲状腺功能指标与骨密度值未观察到关联。见表4。

3 讨论

甲状腺激素与人体多种代谢密切相关，在人体发育中起着举足轻重的作用。甲亢是常见的内分泌代谢性疾病之一，易引发骨量丢失，影响骨代谢。甲状腺激素水平升高可以增加成骨细胞和破骨细胞活性，使骨转换率增高、骨密度减低，从而导致骨质疏松甚至骨折的发生〔7〕。目前，甲亢伴骨质疏松的发病率逐年上升，研究〔9〕表明，伴骨质疏松的甲亢患者已占到所有甲亢患者的40%～50%，其中大多数为绝经后女性患者。本研究以绝经后女性为研究对象，结果显示：甲亢组骨质疏松和骨量减少的发生率显著高于非甲亢组；甲亢组T3、T4、FT3、FT4 水平显著高于非甲亢组，TSH 水平显著低于非甲亢组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。既往研究〔10〕表明，绝经后甲亢女性的T3、T4、FT3、FT4 水平明显高于绝经后非甲亢女性，并且前者的TSH 水平和骨密度值明显低于后者，与本研究结果一致。本研究结果显示，甲亢组较非甲亢组腰椎、股骨颈、Wards 三角、大粗隆及全身骨密度值均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），该结果不排除绝经本身是导致女性骨质疏松的原因，但甲亢患者的骨密度值显著低于非甲亢女性，可见甲亢对骨质疏松的影响是肯定的。影响骨密度的因素多种多样，除甲状腺疾病外，病程长短也是影响绝经后女性骨密度的关键因素，随着病程延长，甲亢患者各部位骨密度值逐渐降低、骨质疏松的发生风险逐渐增高。本研究发现，甲亢病程≥1年的患者，其腰椎骨密度值降低最为显著（P＜0.05），其余部位骨密度值下降不明显。这可能是由于骨密度测定技术、测量部位、患者特定因素（如治疗前甲亢的持续时间，甲亢治疗形式，维生素D 充足性）以及随访时间不同引起的〔11-12〕。

绝经后女性甲亢患者骨密度值的高低还与甲亢的严重程度相关，甲亢严重程度越重，骨密度值下降越明显。本研究首次探讨了绝经后女性甲状腺功能亢进与骨密度的相关性，在校正年龄、身高、BMI、绝经年限后，绝经后女性甲亢患者血清FT3、FT4 水平与骨密度值之间仍具有较强的相关性。FT3 水平与股骨颈、Wards 三角和全身骨密度值呈负相关，FT4 水平与Wards 三角骨密度值呈负相关，与康静等〔13〕研究结果相一致。本研究进一步证实，对于绝经后甲状腺功能亢进女性而言，其血清甲状腺激素水平与骨密度值之间确实存在一定的相关关系。甲亢时骨转换增快，甲状腺激素刺激破骨细胞活性增高，骨矿动员、骨吸收与骨形成比率增加，造成骨量丢失、骨密度下降〔14〕。另有研究〔15〕报道，TSH 是一种骨抑制激素，可以独立于甲状腺激素循环外直接抑制骨吸收，增加骨形成，维持TSH在正常高值水平，有利于预防骨质疏松的发生〔16〕。甲亢患者TSH 水平下降〔17〕，绝经后女性TSH 水平也会降低〔18〕，绝经后女性甲亢患者受双重影响，骨形成受到抑制，骨吸收显著增加，造成绝经后甲亢女性骨密度值降低更为显著。

综上所述，甲状腺功能亢进对骨密度的影响较大，绝经后甲亢女性的骨密度值显著低于绝经后非甲亢女性，且随着甲亢病程的延长和疾病严重程度的进展，其骨质疏松和骨量减少的发生率逐渐升高，以腰椎骨密度值降低最为明显。本研究还发现，绝经后甲亢女性血清FT3、FT4 水平与骨密度值呈负相关，故临床上对甲亢患者，尤其是绝经后女性，应常规测定骨密度，关注甲亢患者骨密度和骨代谢变化情况，在评估骨质疏松症的临床危险因素时应考虑甲亢的既往史，尤其对甲亢病程较长、疾病较严重的绝经后女性可以采取预防性治疗，如补充钙剂和维生素D，必要时应用二膦酸盐、雌激素等治疗，及早防治骨质疏松的发生。

本研究还存在以下不足：①本研究为回顾性研究，部分患者资料不完整，研究样本量相对较小，研究过程中未收集到骨代谢相关指标，未能全面反映绝经后甲亢女性的骨代谢变化情况，以进一步分析骨代谢指标与甲状腺功能指标之间的相关性；②本研究为横断面研究，未能得出绝经后女性甲状腺功能亢进与骨密度值降低之间的因果关系，今后将继续开展大样本、多中心、前瞻性的研究，关注甲亢各个时期骨代谢指标的动态变化，进一步明确绝经后女性甲状腺功能亢进与骨密度值下降之间的因果关系，为甲亢性骨质疏松症的诊断和治疗提供新的思路。