刘小花， 杨淑娟， 刘瑜珊， 李娟， 张巧， 王亚敏，闫涛涛， 杨瑗， 赵英仁， 何英利

1 西安交通大学第一附属医院 a.感染科， b.感染病临床研究中心， 西安 710061； 2 国家传染病区域医疗中心， 西安 710061； 3 陕西省感染性疾病临床医学研究中心， 西安 710061； 4 西安交通大学附属西安市第八医院肝病科， 西安 710061

肝衰竭是由多种原因引起的以进行性黄疸升高、凝血机制障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水为主要表现的一组临床症候群［1］，救治难度大，病死率高，慢加急性肝衰竭（ACLF）是我国最常见的肝衰竭类型。在我国，最常见的ACLF病因为HBV感染。肝衰竭的病理生理机制目前尚不明确，越来越多的研究表明，系统性炎症［2］和免疫-代谢紊乱［3］在肝衰竭的发生发展中起至关重要的作用。

ACLF病情凶险，短期死亡率高，如何准确预测ACLF患者预后一直以来都是肝病研究的热点问题。目前常用的评估模型有MELD评分、MELD-Na、CLIF-SOFA评分、CLIF-OFs评分、CLIF-C ACLFs评分、COSSH-ACLFs评分等。MELD评分系统最初为肝移植供体分配规则而创立［4］，因其指标简单客观、预测准确稳定，在肝衰竭的预后评估中应用广泛。近年来多项研究表明炎症反应程度与肝衰竭预后显著相关［2］，我国重型乙型肝炎研究组最新建立的COSSH2.0评分已纳入中性粒细胞计数［5］。既往研究证明中性粒细胞和淋巴细胞比值（NLR）与肝衰竭90天预后独立相关［6］，Gao等［7］和Lei等［8］建立的ACLF预后模型也纳入了NLR。本研究基于我国ACLF人群，分析临床容易获得的常规指标对ACLF短期死亡的影响因素并建立预测模型。

1 资料与方法

1.1 研究对象 数据来源于西安交通大学第一附属医院RESOLVE-C中国人群肝衰竭诊治优化的注册登记研究队列，回顾性纳入2011年1月—2016年12月ACLF患者247例，诊断符合2019年亚太肝病学会（APASL）肝衰竭诊断标准：（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等消化道症状；（2）ALT/AST升高，黄疸进行性加深（TBil≥85.5 µmol/L）；（3）有出血倾向，PTA≤40%或INR≥1.5。排除标准：（1）经影像学及病理活检诊断为肝癌、胰腺癌、胆囊癌等实质器官肿瘤，以及其他血液系统肿瘤；（2）妊娠期及哺乳期妇女；（3）肝移植患者。根据纳入排除标准，排除27例（23例为恶性肿瘤、2例肝移植、2例为妊娠期妇女）。将纳入的患者分为28天生存组与28天死亡组、90天生存组与90天死亡组。

1.2 研究方法 收集ACLF患者的人口学资料及临床资料，包括年龄、性别、肝衰竭病因、肝衰竭相关并发症（腹水、肝性脑病、肝肾综合征、感染、上消化道出血）、合并症等。实验室检查包括ALT、AST、TBil、Alb、球蛋白（GLo）、尿素（BUN）、肌酐、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、淋巴细胞百分比。评价指标：终末期肝病（MELD）评分=3.8×ln［胆红素（mg/dL）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln［肌酐（mg/dL）］+6.4×（病因：胆汁性或酒精性为0；其他为1）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0进行统计学分析，服从正态分布的计量资料用表示，两组间比较采用成组t检验；不服从正态分布的资料用M（P25～P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验；计数资料两组间比较采用Fisher精确检验或Pearson卡方检验进行分析。Logistic单因素及多因素分析28天、90天预后相关的独立危险因素。考虑到多重共线性对回归分析和后续结果的影响，使用BOX-Tidwell方法检验自变量与因变量间无线性关系，采用方差膨胀因子（VIF）检测变量间的多重共线性。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析模型的预测效能，使用Kaplan-Meier方法绘制28天生存曲线。28天生存曲线及ROC曲线由GraphPad Prism9.0软件绘制。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACLF患者总体基线分析 本研究共纳入220例ACLF患者，男163例，女57例。病因包括HBV感染156例（70.91%）、HEV感染4例（1.82%）、酒精3例（1.36%）、药物11例（5%）、免疫1例（0.45%）、其他45例（20.5%）。28天无移植生存率为67.27%、90天无移植生存率为52.27%。所纳入患者的一般资料见表1。

2.2 28天、90天生存组及死亡组各临床指标对比 根据随访结局，将患者分为28天生存组148例、28天死亡组72例，两组间性别、肝性脑病、感染、TBil、INR、FIB、淋巴细胞数、淋巴细胞百分比、中性粒细胞百分比、MELD评分比较差异均有统计学意义（P值均＜0.05）。

根据90天生存情况，将患者分为90天生存组115例、90天死亡组105例，两组间性别、肝性脑病、肝肾综合征、TBil、Glo、BUN、INR、Hb、淋巴细胞数、淋巴细胞百分比、中性粒细胞百分比、MELD评分比较差异均有统计学意义（P值均＜0.05）（表2）。

表2 28天、90天生存组及死亡组临床资料与实验室指标对比Table 2 Comparison of clinical data and laboratory indexes between 28-day， 90-day survival group and death group

2.3 Logistic单因素及多因素分析比较 对ACLF患者28天生存的影响因素进行分析，结合单因素分析结果（P＜0.1）以及临床实践，将年龄、性别、感染、肝肾综合征、Hb、PLT、淋巴细胞计数、中性粒细胞百分比、FIB、MELD评分纳入多因素分析，结果提示性别、MELD评分、淋巴细胞计数与28天预后相关（P值均＜0.05）（表3）。建立如下LS-MELD模型：-3.432+0.765×性别-0.890×淋巴细胞计数×10-9+0.113×MELD（性别：男性赋值为1，女性为2）。

表3 影响ACLF患者28天生存的单因素及多因素分析Table 3 Univariate and multivariate analysis of 28-day prognosis in ACLF patients

同理，将年龄、性别、消化道出血、肝肾综合征、Hb、淋巴细胞计数、中性粒细胞百分比、PLT、Glo、BUN、FIB、MELD评分纳入多因素分析，结果提示性别、肝肾综合征、中性粒细胞百分比、MELD评分与90天预后显著相关（P值均＜0.05）。

2.4 预后模型绘制生存曲线 绘制ROC曲线，计算LS-MELD模型曲线下面积为0.744，MELD评分的曲线下面积为0.684（图1）。选取约登指数最大值时为cut-off值，cut-off值为0.35，灵敏度为65.3%，特异度为76.3%，阳性预测值81.9%，阴性预测值57.3%。根据该cut-off值分为低LS-MELD组（≤0.35）及高LSMELD组（＞0.35），绘制生存曲线，≤0.35组的生存时间更长，差异有统计学意义（P＜0.001）（图2）。

图1 LS-MELD模型与MELD评分预测生存结局的ROC曲线Figure 1 ROC curve of LS-MELD model and MELD score for predicting survival outcome

图2 28天生存曲线Figure 2 28-day survival curve

3 讨论

ACLF短期内病死率高，预后不良，目前内科综合治疗仍然是肝衰竭最主要的方法。早期的预后评估模型为临床治疗方案的制订及临床决策提供了依据，同时优化医疗资源配置［9］。大量研究已证实，高MELD评分是ACLF患者90天死亡的显著危险因素，因其指标简单易得被普遍应用于临床实践。当前研究表明，肝衰竭的病理损伤机制包括病原相关分子模式（pathogen associated molecular patterns，PAMP）和损伤相关分子模式（damage associated molecular patterns，DAMP）［10-11］，系统性炎症与免疫紊乱是肝衰竭发生发展的重要环节。但有研究［12］显示MELD评分诊断敏感性和特异性不高，且未纳入炎症相关指标。中国重型乙型肝炎研究组建立的COSSH2.0模型用于评估HBV-ACLF人群的短期预后［5］，已将炎症因素考虑在内，被证明在中国HBV-ACLF人群有很好的预后预测价值。

本研究人群基于中国ACLF人群，回顾性分析了肝衰竭预后的相关因素，多因素Logistic分析提示性别、MELD评分、淋巴细胞计数与肝衰竭28天预后相关，而性别、肝肾综合征、中性粒细胞百分比、MELD评分与90天预后相关，与既往研究［13-15］结果一致。

本研究发现女性是ACLF患者28天死亡的独立危险因素，女性肝衰竭患者预后更加不良，既往研究多认为男性为肝衰竭预后不良危险因素。也有研究报道女性的肝性脑病、凝血功能障碍的风险相较于男性更高［16-17］，而二者均对肝衰竭的预后有着重要的影响［18］。本研究中女性合并肝外器官受损（52.6% vs 40.6%）、肝性脑病（47.4% vs 35%）的比例较高，但无统计学差异，研究结果未来仍需其他队列验证。

同时本研究还发现低淋巴细胞计数是肝衰竭患者28天预后的独立危险因素。既往研究［19-20］表明，作为免疫系统主要细胞成分，中性粒细胞反映炎症状态及氧化应激状态，淋巴细胞数量与机体的炎症状态及免疫调节水平能力相关。近年来中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR）也被证明在肝硬化及肝衰竭的预后评估中有很好的预测价值［21-22］。在肝衰竭的发生发展过程中，由于免疫的激活，T淋巴细胞表面黏附因子表达明显增加，大量淋巴细胞尤其是T淋巴细胞聚集浸润肝脏，引起肝损伤、炎症，从而使外周淋巴细胞相对减少。对于肝衰竭炎症反应水平的评估，淋巴细胞计数是一个简单易得的指标。

本研究模型首次联合了性别、淋巴细胞计数、MELD评分来预测ACLF患者的预后，使用ROC曲线得到该模型的曲线下面积为0.744，优于MELD评分得出的曲线下面积。同时选取0.35为截断值，分为低LS-MELD组（≤0.35）及高LS-MELD组（＞0.35），两组28天生存情况的差异有统计学意义。该模型所纳入的各项参数在常规检验中易得，且无需主观评定指标，临床可行性较高。

本研究也存在局限性，第一，该研究为单中心回顾性病例对照研究，只纳入了基线相关指标，未来还需前瞻性研究动态验证。第二，该研究人群主要以HBV相关肝衰竭为主，免疫相关肝衰竭病例较少，可能会存在偏倚。

综上所述，该模型对ACLF患者28天短期生存具有一定的预测价值，但仍需要多中心、大样本的研究验证。

伦理学声明：本研究方案于2023年1月17日经由西安交通大学第一附属医院伦理委员会审批，批号：XJTU1AF2023LSK-019，并在clinical trial注册（注册号：NCT05740696），患者均签署知情同意书。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：刘小花、杨淑娟、刘瑜珊、李娟、张巧、王亚敏参与了研究数据的获取分析解释过程；李娟、闫涛涛、杨瑗、赵英仁、何英利对研究的思路或设计有关键贡献；刘小花、杨淑娟、刘瑜珊参与起草或修改文章关键内容。