杜霞,曹辉,高咪,邵雯,惠琳娜,李娟,王艳玲,张丽

1. 空军军医大学第一附属医院康复医学科,陕西西安 710032; 2. 空军军医大学第一附属医院神经内科,陕西西安 710032

神经源性膀胱作为临床常见疾病,主要影响储尿及排尿神经,造成膀胱功能障碍[1]。而老年患者还会由于膀胱收缩功能减弱,膀胱处于一种松弛状态,相较于成年人患者而言,其极易发生膀胱容量减少、内压降低等现象,若不及时给予相应措施,随着下尿路功能障碍逐渐严重,可能还会导致尿路结石、膀胱输尿管反流、肾功能衰竭等并发症、甚至死亡[2]。就目前医疗技术而言,一般可通过排尿训练、反射性排尿、代偿性排尿、盆底肌训练等方法来指导患者导尿。虽然上述方法均可控制病情发展,但在促进膀胱功能恢复及减少并发症的发生方面,仍有较大提升空间。其中间歇性导尿是神经源性膀胱患者的首选治疗方法,也是国际尿控协会推荐的有效方式,该法注重患者主观意识,借助条件反射原理,间歇性扩张膀胱,促进排尿,能在保证正常膀胱容量的同时,恢复膀胱功能,维持近似正常的生理状态,帮助患者更好地解决排尿问题[3-4]。但具体治疗效果取决于对患者处理策略是否正确,其参与程度及持之以恒的态度也是治疗取得成功的关键。所以,在进行相关康复训练的同时,还应给予一定的质量评估。临床公认,膀胱容量压力测定是评估膀胱安全容量、残余尿量及膀胱排空能力的主要方法[5]。但间歇性导尿与膀胱容量压力测定联合应用于神经源性膀胱康复的文献及研究较少,关于老年患者的研究也更少。基于此,为促进临床实施间歇性导尿的临床效果,本研究观察基于膀胱容量—压力测定指导间歇性导尿在老年神经源性膀胱康复中的效果,旨在为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料按照n=p*(1-p)/[E^2/Z^2+p*(1-p)/N]公式,其中Z为统计量,N为样本量,E为误差值,p为概率值,选取空军军医大学第一附属医院西京医院2022年1月—2023年4月收治的82例老年神经源性膀胱患者的病例资料作为研究对象,根据随机抽样法分为观察组和对照组,每组41例。观察组中男性29例,女性12例;年龄51～78岁,平均年龄(60.6±6.1)岁;平均病程(30.59±9.24)d;导致神经源性膀胱发生的原因包括颈髓损伤20例,胸髓损伤11例,腰骶髓损伤6例,医源性手术4例。对照组中男性30例,女性11例;年龄50～76岁,平均年龄(60.5±6.8)岁;平均病程(30.44±9.30)d;导致神经源性膀胱发生的原因包括颈髓损伤21例,胸髓损伤10例,腰骶髓损伤7例,医源性手术3例。2组患者入院资料经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),有可对比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准(伦理批号为xjyy2022019)。

1.2病例纳入、排除、脱落标准纳入标准: (1)符合神经源性膀胱相关指南诊断标准[6]; (2)无精神认知障碍; (3)能配合完成相关临床工作及调查; (4)患者及家属自愿签署知情同意书;符合上述所有标准的病例纳入本项研究。排除标准: (1)重要脏器功能障碍; (2)既往有肾脏疾病; (3)入院前合并泌尿系统感染。具备以上任意1项者即排除。脱落标准: (1)因个人原因中途退出研究或失访者; (2)因治疗出现不良事件无法继续研究者。

1.3方法2组患者均给予口服药物治疗,具体服用过剂量及频次可根据患者病情酌情增减。

对照组患者采用临床常规护理: (1)健康宣教。由护士针对患者及其家属进行神经源性膀胱知识讲解,取得患者和家属的配合,通过疑难解答及心理疏导缓解患者不良情绪,还可邀请家属参与,帮助患者建立积极乐观的生活态度; (2)诱导排尿。实施听流水声以帮助患者诱导排尿,促使患者排尿; (3)管道护理。针对留置导管患者,随时保持尿管通畅,做好导尿管护理,预防和控制尿路感染的发生; (4)饮水计划。制定饮水计划表引导患者按计划饮水及排尿,帮助患者合理控制饮水情况,并配合听流水声、热敷、洗温水浴等辅助性措施指导排尿; (5)功能训练。根据患者不同病情实施相应的膀胱功能训练,适当放松盆底肌肉。

观察组患者在对照组处理的基础上加用基于膀胱容量—压力测定指导间歇性导尿。在膀胱尿压测定评定系统下完成膀胱容量—压力测定:该设备由控制单元、压力传感器、打印机、计算机、通道单元、灌注泵、支架、膀胱尿压测定评定及训练系统专用软件等组成,连接一次性灌注管后根据患者具体情况选择、设置基本参数值(最大灌注量、流量系数、压力报警值、灌入速度);完成后插入尿管,以20～30 mL/min的速度向膀胱内灌注生理盐水,若膀胱过度活跃可调整至10 mL/min的速度,每进入50 mL生理盐水就应记录对应的测压管中水柱的高度、容量及压力;护士在监视模式下可以根据实时反馈的曲线图记录容量与压力的关系,安全模式下还能根据灌注压力是否超过预设压力报警线从而终止灌注,起到保护作用;当测压管水柱升至40 cm H2O以上或尿道口有漏尿时即可停止测定;随后撤除测定装置,引流排空膀胱,拔出导尿管,记录导尿量;每周1～2次。

间歇性导尿:因个人差异选择合适的导尿管进行导尿,为患者制定饮水计划并在间歇性导尿前指导患者自行排尿,随后再测量残余尿量,在膀胱容量—压力测定下实施间歇性导尿,根据压力值、尿量等情况适当延长或缩短导尿间歇时间及导尿次数,期间需要记录患者自主排出的尿量、排尿时间及残余尿量,直至膀胱功能逐渐恢复,就可停止导尿。

1.4观察指标与方法(1)临床指标观察:记录2组患者平均排尿次数、平均漏尿次数及最大排尿量; (2)于干预前后记录2组患者残余尿量、膀胱容量及国际下尿路功能症状(LUTS)[7]评分,其中LUTS评分包括尿急、尿痛、尿失禁、排尿困难、夜尿和排尿疼痛等,得分越高代表患者症状越严重。(该量表的Cronbach’α系数为0.821); (3)预后评估:随访3个月记录2组患者复发、泌尿系统感染及自主排尿情况。复发率=复发例数/总例数×100%;泌尿系统感染发生率=泌尿系统感染例数/总例数×100%;自主排尿率=自主排尿例数/总例数×100%。(4)护理满意度评估:由本院医护人员发放自拟问卷调查量表,经患者或家属填写后回收,统计各组护理满意度,该量表内容包括对医护人员的评价、排尿舒适度、康复效果、家属评价等,分为满意、部分满意、不满意共3个等级。总满意度=(满意例数+部分满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.12组患者干预效果比较82例老年神经源性膀胱患者无脱落。观察组患者平均排尿次数及平均漏尿次数均高于对照组(P<0.05),且最大排尿量低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者干预后临床效果比较

2.22组患者残余尿量、膀胱容量及LUTS评分比较干预前, 2组患者残余尿量、膀胱容量及LUTS评分差异均无统计学意义(P>0.05);干预后, 2组患者残余尿量、 LUTS评分均降低(P<0.05),膀胱容量均升高(P<0.05),且观察组残余尿量及LUTS评分均低于对照组,膀胱容量高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 2组患者残余尿量及膀胱容量比较

2.32组患者预后情况比较随访3个月,观察组患者复发率、泌尿系统感染发生率均低于对照组,但差异均无统计学意义(P>0.05);而观察组患者自主排尿率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组预后情况比较[例(%)]

2.42组患者护理满意度比较观察组患者护理满意度明显高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 2组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

神经源性膀胱是一类由神经病变导致膀胱或尿道功能障碍的常见疾病,同时也是脊髓损伤的并发症之一,患者常表现为不同程度的下尿路症状,如尿急尿频、尿失禁、排尿困难等,这种疾病不仅会给患者生活带来不便,还会对其心理生理上造成极大影响[8],由此可见,针对此类患者需要尽早给予相关诊治及干预措施,改善膀胱功能,缓解排尿功能障碍,预防尿路功能进一步退化,重建反射性膀胱功能,最终帮助患者排尿[9]。

本研究中采用的间歇性导尿是能根据具体排尿情况及残余尿量,可适当延长或缩短导尿间歇时间及导尿次数,一方面可引导有规律性的有针对性的排出尿液帮助,使膀胱周期性扩张,进而患者建立新的膀胱反射,促进排尿反射恢复,还能防止患者发生膀胱过度充盈的问题,在一定程度上可维持正常的膀胱充盈及排空状态[10];另一方面与长期留置尿管相比,能减少慢性感染反复发作,降低了尿路及生殖系统感染的风险,膀胱功能及自主排尿能力恢复的同时还能最大限度的提高患者的生活质量[11]。虽然间歇性导尿可有效帮助患者缓解尿路功能障碍,促进其排尿,而且还能避免长期留置导尿的不便,极大程度的减少泌尿系感染发生的风险,为患者康复提供了有利条件。但在采用间歇导尿法干预的同时还应注重对不同患者膀胱安全容量及残余尿量的测定,能更好的了解膀胱内压力和容量之间的关系,为患者提供更适合自己的间歇导尿计划,本研究采用的膀胱压力容量评定系统能确定膀胱安全容量和最大容量,有效地评估膀胱容量——压力关系,不仅能直观分析逼尿肌活动状态及痉挛程度,还能持续监测膀胱功能,而且监视模式与安全模式的选择也能起到更好的保护作用,对于患者而言,此设备非接触式压力采集,能保证无菌,无刺激,避免交叉感染,在实现实时监测的情况下还不影响其他症状的康复,采用膀胱压力测定设备并配合相应的膀胱功能训练还能改善患者排尿能力[12],其与传统尿动力学检查相比,虽然只是反映了压力这种客观性指标,但其能省略更多的操作及观察时间,为患者争取更多的训练机会,也可大大提高临床治疗效率,而且操作简单,经济实惠,能排除医院设备条件及费用的限制,患者也更易接受[13-14]。本研究结果观察组平均排尿次数及平均漏尿次数均少于对照组,最大排尿量大于对照组,观察组残余尿量、膀胱容量、 LUTS评分、自主排尿率均优于对照组,说明基于膀胱容量—压力测定指导间歇性导尿在老年神经源性膀胱康复中可发挥显著效果,不仅能改善排尿情况,还能提高膀胱及尿路功能,可见膀胱容量—压力测定在评估患者膀胱感觉功能、逼尿肌活动性、膀胱内压力变化、膀胱最大容量等信息上有着明显优势,在此基础下可实时为临床提供可靠信息,根据病情及恢复的不同阶段指导患者进行间歇性导尿可显著提高临床康复效果[15-16],张大伟等[17]的研究显示依据膀胱安全容量行间歇性导尿,可降低脊髓损伤后神经源性膀胱相关泌尿道感染发病率,这与本研究部分机制具有一致性。另外研究结果还显示观察组护理满意度高于对照组,提示基于膀胱容量—压力测定指导间歇性导尿被广大患者喜爱。本研究将膀胱容量—压力测定用于指导间歇性导尿,能从排尿情况、残余尿量、膀胱容量、 LUTS评分发挥明显效果,但本研究依然存在以下局限,首先纳入样本量较少,其次未对药物多少的使用是否对结果存在影响进行分析,且缺少相关生化指标反应疾病改善效果,需要扩大样本量增加更多的因素及指标进行深究。

综上所述,老年神经源性膀胱康复中,实施膀胱容量—压力测定指导间歇性导尿,在改善膀胱功能、改善预后、提高护理满意度等方面的效果显著,值得推广。