李想，吴金海，焦相赟

（南阳市第一人民医院 急诊医学科，河南 南阳 473000）

脓毒症为细菌或者病毒感染导致全身炎性反应，临床体征为血流动力学紊乱与器官功能失调［1］。脓毒症休克为脓毒症严重症型之一，是由于感染诱发持续性低血压、血容量不足、心率加快、重要器官功能受损等引起休克。报道结果表明，全球脓毒症患者每年超出1 900 万例，死亡率达到25%，而脓毒症休克者的死亡率达到44.6%，严重危及患者生命健康［2-3］。故早期防治对于改善脓毒症休克患者预后具有重要意义。以往报道表明，血乳酸（LAC）水平和脓毒症死亡率存在紧密关系，对于评估脓毒症病情程度有重要作用［4］。凝血-纤溶系统紊乱为脓毒症的一个重要病理基础，血管性血友病因子（vWF）于凝血-纤溶系统障碍发生与进展中起着重要作用［5］。临床研究表明，肺毛细血管的通透性增加与血管外肺水增多导致急性呼吸窘迫综合征为脓毒症休克患者死亡重要原因之一，而血管外肺水指数（EVLWI）为判断肺部病变类型与程度指标［6］。基于此，本研究分析LAC、EVLWI、vWF 在脓毒症休克液体复苏中的应用价值，以期为临床病情判断以及预测预后提供可靠指标。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以2020 年12 月至2022 年12 月南阳市第一人民医院收治的94 例脓毒症休克患者为研究对象，所有患者均接受早期目标导向的液体复苏。纳入条件：符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》［7］中诊断标准；患者或家属知情本研究，且签署同意书；研究方案经过医学伦理委员会审核。排除条件：严重创伤以及器官移植治疗史；长时间使用免疫抑制剂或者慢性感染；处在哺乳期或者妊娠期妇女；伴血液系统病变；合并恶性肿瘤。其中男56 例，女38 例，年龄49～86 岁，平均（67.83±8.85）岁。根据院内28 d 生存状况将纳入研究对象分为病死组（36 例）和生存组（58 例）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 利用电子病历系统采集患者临床资料，即年龄、性别、体重指数（BMI）、感染来源、体温、平均动脉压（MAP）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞计数（WBC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆红素（TBIL）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、急性生理与慢性健康（APACHE）Ⅱ评分等。

1.2.2 LAC、EVLWI、vWF 检测方法 收集全部研究对象静脉血5 mL 通过美国贝克曼库尔特公司生产的LH-750 全自动生化分析仪测LAC 水平；采用生物素双抗体夹心法测vWF 水平；通过脉搏指示连续心排出量监测技术测EVLWI 水平。

1.3 观察指标

①观察两组临床资料。②观察两组LAC、EVLWI、vWF 水平。③观察低分、中分、高分脓毒症休克患者LAC、EVLWI、vWF 水平。依据APACHEⅡ评分评估病情状况，总分是71 分，分值越低，病情越轻，其中＜15 分属于低分（29例）、15～20 分为中分（42 例）、＞20 分为高分（23例）。④观察LAC、EVLWI、vWF 水平与临床资料的相关性。⑤分析LAC、EVLWI、vWF 水平预测脓毒症休克预后的价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用LSD-t检验，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验；采用受试者工作特征（ROC）曲线，获取曲线下面积（AUC）、置信区间、敏感度、特异度及cut-off 值；相关性采用Pearson 分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组年龄、性别、BMI、感染来源、体温、MAP、LDL-C、TBIL、WBC 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；病死组 CRP、PCT、APACHEⅡ评分、SOFA 评分高于生存组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组LAC、EVLWI、vWF 水平比较

入院时两组LAC、EVLWI、vWF 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与生存组相比，复苏24 h 后病死组LAC、EVLWI、vWF 水平较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组LAC、EVLWI、vWF 水平比较（）

2.3 低分、中分、高分脓毒症休克患者LAC、EVLWI、vWF 水平比较

入院时，低分、中分、高分脓毒症休克患者LAC、EVLWI、vWF 水平比较：高分患者＞中分患者＞低分患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 低分、中分、高分脓毒症休克患者LAC、EVLWI、vWF 水平比较（）

2.4 LAC、EVLWI、vWF 水平与临床资料的相关性

入院时LAC 水平与CRP、PCT、APACHEⅡ评分、SOFA 评分均呈正相关（P＜0.05）；入院时EVLWI 水平与CRP、PCT、APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分均呈正相关（P＜0.05）；入院时vWF 水平与CRP、PCT、APACHEⅡ评分、SOFA 评分均呈正相关（P＜0.05）。见表4。

表4 LAC、EVLWI、vWF 水平与临床资料的相关性分析

2.5 ROC 分析LAC、EVLWI、vWF 水平预测脓毒症休克预后的价值

以脓毒症休克院内28 d 病死患者为阳性标本，以脓毒症休克院内28 d 存活患者为阴性样本，绘制ROC 曲线。结果显示，复苏24 h 后LAC、EVLWI、vWF 水平联合预测脓毒症休克患者28 d病死的AUC 为0.782，最佳敏感度、特异度分别为88.89%、67.24%。见表5。

表5 ROC 分析LAC、EVLWI、vWF 水平预测脓毒症休克预后的价值

3 讨论

脓毒症休克为脓毒症严重阶段，因炎性递质大量释放与互相作用，可导致促炎因子和抗炎因子间比例失调，诱发全身炎性反应综合征，最终由于体内的炎症反应失控而引起多器官功能衰竭、障碍，甚至死亡［8］。APACHEⅡ评分为评价危重症病变的病情严重度与预后常用评分工具，多用在严重创伤、急性胰腺炎等疾病预后评价和预测，具有较高应用价值，但涉及指标多，无法满足快速评估脓毒症病情的需求［9］。PCT 为评价是否细菌感染和预后常用指标之一，为脓毒症诊断分子的标志物，但特异性欠佳，极易受到机体基础状况影响，其可反映感染程度，无法全面反映病情状况［10］。因此仍需寻找更为有效的评估预后与病情程度的指标。

本研究结果表明，高分脓毒症休克患者EVLWI 水平＞中分患者＞低分患者，且病死组高于生存组，并与CRP、PCT、APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分均呈正相关（P＜0.05），说明EVLWI 水平可反映脓毒症休克患者病情状况，可作为临床预测预后状况的指标。脓毒性休克患者多伴有大量炎症递质释放，致使促炎因子释放具有攻击性的炎性递质，启动炎症反应，最终引起损伤，肺部为最常见、较早产生损伤器官［11］。肺损伤引发肺部毛细血管的内皮细胞、肺泡上皮细胞的受损，富含蛋白水肿液进至肺间质、肺泡中，增加血管外肺水含量，影响肺部气体交换功能与氧合功能，导致全身组织器官处在缺氧状况；血管外肺水增加和严重通气/血流的比例失调可能为脓毒性休克者病死的重要原因［12］。因此监测EVLWI 可益于评价脓毒性休克患者预后。

研究表明，脓毒症病理生理过程和其形成的凝血-炎症网络相关，不同病菌种类与感染阶段引发凝血纤溶状况不同［13］。本研究中，生存组vWF水平下降，且与病情程度成正比（P＜0.05），说明vWF 可作为评估病情状况的指标之一。vWF 属于糖蛋白凝血因子之一，当内皮细胞受损时，其被释放至血液中，故水平变化可间接性反映血管内皮损伤度，同时vWF 为人凝血因子Ⅷ辅助因子之一，其复合体在凝血过程中发挥重要作用，可加快血栓形成速度。脓毒症患者炎症因子被激活且释放之后，导致凝血系统紊乱，致使纤溶系统亢进，从而促进病情进展［14］。

LAC 为无氧代谢状况下产生物质，健康体检者体内的LAC 含量少，一旦血液内LAC 含量升高，则表明机体中可能产生微循环受阻状况，若不及时干预，可引起器官组织缺血缺氧，如果机体中LAC 大量增加，极易引起器官功能衰竭［15］。脓毒症休克者的体内伴有组织低灌注与缺氧状况，增加无氧代谢，提高LAC 含量。本研究结果表明，病死组患者LAC 含量升高，且随病情加剧而升高，说明动态监测LAC 含量有助于早期评估病情程度。

此外，本研究还指出，复苏24 h 后LAC、EVLWI、vWF 水平联合预测脓毒症休克患者28 d病死的AUC 为0.782，最佳敏感度、特异度分别为 88.89%、67.24%（P＜0.05），提 示 LAC、EVLWI、vWF 联合应用时可有效预测预后，为临床早期防治措施制定提供依据。其原因可能为，LAC、EVLWI、vWF 从不同方面了解脓毒症生理体征变化，联合应用时发挥协同作用，故对于预后的预测价值较高。

综上可知，脓毒症休克患者中LAC、EVLWI、vWF 水平呈高表达，动态监测其水平变化有助于病情程度评估，且联合应用时可有效预测预后结果。