巫红

多囊卵巢综合征(PCOS)属于生育年龄女性常见的一种内分泌与代谢异常疾病,慢性无排卵及高雄激素血症是此病的主要特征,其临床症状多表现为月经周期不规律、多毛、痤疮、不孕等[1-2]。临床针对PCOS合并不孕症患者的治疗多应用促排卵药物,其中较常见的药物之一为氯米芬,其属于雌激素受体调节剂,可与下丘脑竞争性拮抗中枢雌激素受体达到促排卵目的,但也因为其明显的抗雌激素作用而导致子宫内膜难以很好发育,从而出现高排卵率但低受孕率的情况[3-4]。为更好解决此问题,临床推出了另外一种新型药物——他莫昔芬,其既具备氯米芬的高促排卵优势,又不会表现出强势的抗雌激素效应,因而有利于提升患者的排卵率与受孕率,帮助其实现生育愿望。为进一步明确氯米芬与他莫昔芬的临床实际应用价值,本研究比较他莫昔芬与氯米芬对PCOS合并不孕症患者子宫内膜厚度及性激素水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2019年12月—2020年12月咸宁市第一人民医院收治的PCOS合并不孕症患者92例,以“信封法”随机分为观察组和对照组,每组46例,2组患者年龄、体质指数(BMI)等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准,患者或家属签署知情同意书。

表1 对照组与观察组临床资料比较例(%)]

1.2 选择标准 纳入标准:(1)符合《多囊卵巢综合征的临床诊治》[5]中相关诊断标准;(2)经输卵管造影检查确认双侧输卵管通畅且无宫腔病变。排除标准:(1)因男方精液异常、子宫损伤等因素导致不孕的患者;(2)合并恶性肿瘤、甲状腺功能异常、心脑肾等重要器官功能衰竭、全身感染性疾病患者;(3)合并精神分裂症、双向情感障碍、视听说障碍或认知障碍患者;(4)存在子宫内膜异位症、子宫肌瘤、生殖道畸形等情况者;(5)由于先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征等疾病引发高雄激素血症的患者;(6)对研究所用药物产生过敏反应者;(7)不遵医嘱服药或中途脱落研究者。

1.3 治疗方法 2组患者入组后均先给予二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司生产)0.85 g温水服用,每天1次,连续服用3个月后服用促排卵药物。观察组给予枸橼酸他莫昔芬片(沈阳福宁药业有限公司生产)20 mg温水服用,每天1次,于月经结束后第5天开始服用,7 d为1个疗程,连续服用3个疗程。对照组给予枸橼酸氯米芬片(华润双鹤药业股份有限公司生产)50 mg温水服用,每天1次,于月经结束后第5天开始服用,7 d为1个疗程,连续服用3个疗程。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 卵巢体积及卵泡数量:于治疗前后应用贝尔森BELSON 700C全数字超声诊断仪行直肠双侧B超检查,测量卵巢直径、卵巢最大平面相互垂直的横径与长径,之后转动探头测量卵巢最大平面相互垂直的前后径,根据得到数据计算卵巢体积(卵巢体积=0.523×长径×横径×前后径),并逐一统计卵泡数量。

1.4.2 子宫内膜厚度:于滤泡期、排卵期及黄体期通过阴道超声检查测量2组患者的子宫内膜厚度。

1.4.3 性激素水平:于滤泡期、排卵期及黄体期抽取2组患者静脉血4 ml,检测雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)及黄体生成素(LH)水平,检测方法为免疫化学发光法。

1.4.4 不良反应:包括恶心、头痛、瘙痒等。

1.4.5 临床结局:随访1年,比较2组排卵率、妊娠率及早期流产率,排卵率计算方法:在患者有效同房后于发现成熟卵泡(18～22 mm)后的第8天检测P水平以确定是否排卵,若P>3.02 μg/L则说明排卵,排卵率=已排卵例数/总例数×100%。妊娠率计算方法:当患者超过14 d未按时来月经且其HCG试验呈阳性,B超检查可见孕囊与胎心搏动则确定为临床妊娠,妊娠率=妊娠例数/总例数×100%。早期流产率计算方式:孕周<12周时胚胎停止发育则为早期流产,早期流产率=早期流产例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 卵巢体积及卵泡数量比较 治疗前,2组卵巢体积及卵泡数量比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个疗程后,2组卵巢体积均小于治疗前,卵泡数量均少于治疗前,且观察组变化幅度大于对照组(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后卵巢体积及卵泡数量比较

2.2 子宫内膜厚度比较 2组滤泡期子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组排卵期及黄体期子宫内膜厚度大于对照组(P均<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组不同时期子宫内膜厚度比较

2.3 性激素水平比较 2组滤泡期E2、P、T、LH水平比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组排卵期及黄体期E2及P水平均低于对照组(P<0.01),2组排卵期及黄体期T及LH水平比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 对照组与观察组不同时期性激素水平比较

2.4 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为4.35%,对照组不良反应总发生率为8.70%,2组比较差异无统计学意义(χ2=0.713,P=0.398),见表5。

表5 对照组与观察组不良反应比较 [例(%)]

2.5 临床结局比较 随访1年,2组排卵率及早期流产率比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组妊娠率高于对照组(39.13% vs. 8.70%,χ2=11.709,P=0.001),见表6。

表6 对照组与观察组临床结局比较 [例(%)]

3 讨 论

相关资料显示,PCOS患者中有79%～83%因稀发性排卵或无排卵而合并不孕症[6-7],因此,临床针对此病症的治疗首要原则为改善内分泌功能及排卵障碍,而通过药物微刺激促排卵的治疗方法是当前比较常用的一种,也具有较高的治疗安全性[8-10]。

在种类繁多的促排卵药物中,氯米芬比较常见,其可对下丘脑垂体分泌雌激素受体起到良好的拮抗作用,从而加快性激素的分泌速度,帮助卵泡有效生长与排出,但由于此药的抗雌激素效应十分明显,而药物半衰期又通常可维持5 d左右,因而很容易影响到子宫内膜的生长发育,导致子宫内膜容受性下降并影响患者的妊娠率[11-13]。本研究结果显示,治疗3个疗程后,2组卵巢体积均小于治疗前,卵泡数量均少于治疗前,且观察组变化幅度大于对照组。2组滤泡期子宫内膜厚度与E2、P、T及LH水平比较差异无统计学意义,观察组排卵期及黄体期子宫内膜厚度大于对照组,E2、P水平均低于对照组;2组排卵期及黄体期T、LH水平比较差异无统计学意义。2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义。随访1年,2组排卵率及早期流产率比较差异无统计学意义,观察组妊娠率高于对照组。说明他莫昔芬可发挥与氯米芬基本一致的促排卵作用,但与此同时又能有效规避因强抗雌激素效应而带来的低妊娠率及高早期流产率的缺点,在临床治疗中更具应用价值。他莫昔芬属于雌二醇竞争性拮抗剂,可对靶细胞内雌激素受体起到明显的拮抗作用,从而阻断雌二醇反应机制,帮助卵泡尽快生长与排出[14-15]。此外,他莫昔芬的抗雌激素效应十分微弱,并不会对子宫内膜容受性造成明显影响,因而受精卵通过宫颈的概率也会相应提高,最终妊娠率也会随之提升,且子宫内膜顺利生长发育也更利于胚胎存活,更利于降低患者的早期流产率[16-17]。

综上所述,对PCOS合并不孕症患者应用氯米芬或他莫昔芬均可获得比较好的促排卵效果,但他莫昔芬更利于增加子宫内膜厚度,调节激素水平,提升妊娠率,值得大力推广。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。