金 磊，沈旭慧*，孙丽丽

1.湖州师范学院，浙江313000；2.浙江大学医学院附属第一医院

2020 年，我国60 岁及以上的老年人口总量为2.64亿人，已占总人口的18.7%[1]，到2030 年占比将达到25%左右[2]，老年人口数量增多，跌倒发生率也随之升高。一项有关我国老年人跌倒的Meta 分析结果显示，老年人跌倒发生率为14%～34%[3]，跌倒已经成为我国65 岁以上老年人死亡的重要原因之一[4]，给家庭和社会带来了沉重的负担。研究表明，缺乏身体活动导致身体功能下降是老年人跌倒风险高的一个重要因素[5]，增加身体活动、增强身体功能可以有效降低跌倒风险[6]。目前，预防老年人跌倒的身体活动方案普遍为结构化锻炼，包括成分单一的平衡锻炼[7]、抗阻锻炼[8]以及多成分的奥塔戈运动[9]、太极拳[10]、虚拟现实运动[11]等，这些结构化锻炼均可在干预期间提高老年人的身体活动量，但是由于内容固定不变，重复多次，老年人容易对此失去兴趣，缺乏依从性，导致对训练缺乏长期坚持，不能养成锻炼习惯，增加身体活动的作用在干预结束后难以维持。有研究表明，比起标准化的、预先规定好重复次数和强度的锻炼，老年人更喜欢与日常生活相结合的锻炼方式，即生活化的锻炼方案[12]。目前，生活化的锻炼方案展示出了良好的跌倒预防效果和依从性[13]，被认为是结构化锻炼的替代方案。

1 概述

生活化锻炼将锻炼与生活方式、日常生活习惯结合，使其融入生活中，老年人可以在日常生活中进行锻炼，不需要按规定进行定量、定次的锻炼，其灵活性可以增加锻炼机会，促进身体活动量的提升，并且有利于促进老年人长期坚持，创建新的运动习惯。

2 生活化锻炼的内容

目前，生活化锻炼方案以平衡和力量锻炼的多成分锻炼为主。平衡锻炼是练习具有挑战性的平衡活动，如串联站立、串联行走、单脚站立、向前后左右倾斜、向前后左右跨越物体等，掌握动作后再去尝试通过改变重心和减小支撑面积等方法使锻炼活动更具挑战性，加强老年人对于身体平衡的控制和调整的能力，以提高其动态、静态平衡的掌控力。力量锻炼是练习逐渐增加肌肉负荷的力量动作，如弯曲膝盖、从坐到站、踮起脚尖站立和行走、踮起脚跟站立和行走、上楼梯、横向行走、收紧肌肉等，通过反复、缓慢地移动，可以锻炼腿部肌肉，以提高下肢力量。

生活化锻炼方案开始前研究人员需要使用生活化锻炼评估工具（the LiFE Assessment Tool，LAT）[14]评估老年人的生活习惯和锻炼动作执行能力。LAT 包括两个部分，第1 部分对参与者的关节肌肉病史和日常生活习惯进行一些简单的提问，如您是坐着还是站着穿袜子和鞋子，您是否使用拐杖或助行器等；第2 部分为平衡和力量能力评估，对各项锻炼动作进行难度分级，0 级为需要连续支撑或不能执行，1 级为需要间断支撑，2 级为无需支撑，3 级为无需支撑并可同时闭眼，4 级为无需支撑并可同时做其他事情，评估时逐渐提高动作难度，直到参与者不能完成某一难度等级而终止。通过LAT，研究者可了解每名参与者的基本生活习惯和执行每项锻炼动作的能力，根据评估结果为每名老年人制定个性化的锻炼计划。目前，不同情况的老年人可选择的生活化锻炼具体动作相同，但是进行锻炼时的动作难度可进行调整，平衡能力和下肢力量较好的老年人可以适当增加难度[15]，如结合两种锻炼动作，在串联站立的同时向前倾斜。平衡能力和下肢肌力较差的老年人可以适当降低难度，如串联站立时用手支撑以保持平衡，无法完成的动作也可先不做，后续根据身体能力再进行动作和难度调整。因此，每名老年人的锻炼内容和难度并非固定，可以进行扩展和调整[16]，针对不同身体情况、不同地区的老年人，也可以调整合适的锻炼动作，使应用更加广泛。

3 生活化锻炼的形式

3.1 个体化的锻炼形式

个体化锻炼形式是目前应用最多的生活化锻炼，可以广泛应用于社区、养老院和医院等环境。Clemson等[17]使用纸质锻炼手册对70 岁以上过去1 年有过2 次跌倒的社区老年人进行一对一生活方式综合功能锻炼，根据每名老年人的情况，为其制定个性化锻炼计划，然后进行多次一对一教学指导，干预期间老年人需要自行完成锻炼并将每天的锻炼内容记录在纸质锻炼记录表上，研究人员定期进行监督指导和数据收集。国内学者李静[18]将干预方案进行本土化调整后，在养老院老年人中开展生活化身体功能锻炼，在使用纸质手册的基础上，设计活动相关纸质海报，以帮助老年人掌握锻炼内容，提醒其锻炼，干预期间老年人同样自行锻炼并填写记录表，研究人员每周进行监督随访。定期监督指导及面对面交流有利于老年人与研究人员建立良好的关系，使锻炼中的问题能够及时反馈和解决，并且面对面的方式也使教学更加直观，使锻炼更快地作为一种生活方式融入老年人的日常生活[19]。这种形式虽然可以充分发挥出研究人员的指导作用，但若研究者的控制性太强，也存在降低老年人锻炼自主动机的可能[20]。因此，研究人员在教学指导的时候需要尽量培养老年人主动锻炼的意识，提高其锻炼的动机。

上述个体化锻炼方案均使用纸质材料进行锻炼的教学及反馈，目前最为常用的锻炼反馈方法为定期填写表格进行自我报告[21]，其涉及纸质材料较多，需要花费大量的时间，比较烦琐。针对这一问题，Schwenk等[22]将锻炼内容、动作要点、锻炼记录表等制作成电子版的文字、图片、视频和表格，使老年人通过智能手机和智能手表等移动设备接受指导干预，并将每天的锻炼情况通过应用程序进行反馈。研究发现，通过移动设备持续向老年人发送激励信息，鼓励其坚持锻炼，可以进一步提高其坚持度和依从性[15,23]。另外，Taraldsen等[24]研究表明，移动设备还有利于加强生活化干预措施的行为改变能力。

使用移动设备的个体锻炼形式将生活化锻炼干预需要用到的大多数纸质材料纳入智能手机、手表中，使干预指导和反馈变得简单易行，想要达到这种效果的前提条件是老年人需要熟练应用智能手机。有研究表明，在基于智能技术的老年人锻炼干预中，大约7%的人因为不会使用相关设备等原因而退出试验[25]。虽然培训师会在干预开始前对没有智能手机使用经验的老年人进行1 次培训，教授参与者如何使用智能手机上的应用程序，但是智能手机的使用对于老年人来说仍然是个不小的挑战。目前这种形式的生活化锻炼只在60～70 岁的老年人中进行过应用[24]，这个年龄段的老年人对智能手机的接受度较高，70 岁以上的老年人能否熟练应用智能设备还存在疑问，需要后续进一步研究验证。

3.2 团体化的锻炼形式

团体形式的生活化锻炼一般由8～12 名老年人组成一个小组，接受培训师的锻炼动作教学，后续通过小组会议的方式进行指导和反馈。研究表明，个体锻炼形式对每名老年人进行一对一的指导需要消耗大量的时间和人力，开展大样本的研究比较困难[26-27]。团体形式的优势是消耗的时间和人力较少，成本更低，有利于大规模实施。另外，Reicherzer 等[19]研究发现，团体形式中同组组员之间可以相互交流经验、相互支持鼓励，这对老年人参与干预的态度和动机有积极影响。但由于缺少培训员一对一的锻炼计划制定和指导，团体形式中的老年人将锻炼动作落实到日常生活中的效果不如个体形式，节约成本的同时导致效果稍差。总的来说，团体形式具有大规模开展的潜力，但是效果可能略逊于个体形式。目前，团体形式和个体形式的成本效益分析还不明确[26]，未来需要对此进行长期评估，并且还未有研究对团体形式进行大规模开展，其大规模开展效果未知。

4 生活化锻炼的效果

4.1 改善平衡

生活化锻炼作为一种综合功能锻炼，一般包括平衡和力量两方面。着重提升老年人的平衡能力，降低跌倒风险。Clemson 等[28]使用3 m 串联行走的时间作为动态平衡的测量指标，使用简易体能状况量表（SPPB）和自制八级平衡量表评价静态平衡，结果表明，社区有跌倒史的老年人（107 例）在接受12 个月的生活化锻炼后，相比于正常生活活动对照组老年人（105 例），3 m串联行走时间、SPPB 及平衡量表得分明显改善（P＜0.05），且相比于每周3 次结构化锻炼组（105 例）老年人，生活化锻炼组的提升效果更为明显。

4.2 改善力量

研究表明，老年人的肌肉力量逐年下降与其日常生活方式高度相关[29]，大多数老年人平常的主要姿势为坐、靠或躺，运动量严重不足，容易使肌群发生失用性萎缩。Clemson 等[28]使用测力仪分别测量髋关节、膝关节和踝关节的力量，发现通过生活化锻炼，老年人的踝关节力量可以得到明显提升（P＜0.05）。生活化锻炼可以通过下蹲、坐起、横走等力量锻炼动作增加老年人的下肢肌肉力量。

4.3 增加身体活动

身体活动是降低跌倒风险的重要因素，生活化锻炼将锻炼融入日常生活，可以使老年人进行身体活动的机会增多。Jansen 等[30]通过计算平均步数衡量老年人的身体活动量，经过6 个月的生活化锻炼干预，发现个体组平均步数增加了（386±227）步，而团体组平均步数增加（1 266±213）步，团体组的步数增加大于个体组(P=0.007)。可能是因为参与团体形式生活化锻炼的老年人需要定期参加小组会议接受锻炼的指导，一个小组的老年人往往会相互鼓励，这使得他们出门与小组成员一起交流锻炼的次数增加，出门次数的增加可以增加步数。除这两种形式外，基于智能移动设备的生活化锻炼形式也在增加身体活动方面有着良好的效果，Taraldsen 等[31]研究发现，参与智能设备支持的生活化锻炼老年人随着时间的推移，在身体活动方面表现出了改善。由此可见，虽然不同形式的生活化锻炼在增加身体活动量的效果方面存在一定差异，但是都可以有效地增加老年人的身体活动量。

身体活动的增加可以降低跌倒率。一项在70 岁以上有跌倒史的老年人中开展的随机对照试验发现，经过12 个月的干预，与对照组相比，生活化锻炼组的老年人跌倒率显著下降了31%，而结构化锻炼组的老年人跌倒率没有显著降低[28]。但在针对60～70 岁老年人的研究中缺少跌倒率这一结局指标，可能因为60～70 岁老年人跌倒次数相对较少。未来研究可延长随访时间，深入探究生活化锻炼对老年人跌倒的长期影响。

4.4 提升跌倒效能

跌倒效能是指在活动时不发生跌倒的信心程度。Burton 等[32]使用特定活动平衡信心量表（ABC）评价老年人的自我效能，发现持续12 个月的生活化锻炼可以显著提升老年人的平衡自我效能（P＜0.001）。不同形式的生活化锻炼在提升跌倒效能方面的效果相似，Jansen 等[30]比较了12 个月的个体形式和团体形式生活化锻炼，发现两种形式都能提升老年人的自我效能。提高跌倒效能可以降低对跌倒的恐惧，通过提升老年人活动时的信心，减少跌倒风险[33]。

4.5 提高生活质量

老年人的生活质量受多种因素的影响，随着身体功能、跌倒效能等的提升，与健康相关的生活质量也相应提高。Gibbs 等[34]使用欧洲五维健康量表（EQ-5D）评价老年人的生活质量发现，经过6 个月的生活化锻炼，66%的老年人EQ-5D 自我感知健康状态比干预前显著增加(P=0.019)。李静[18]研究表明，经过生活化锻炼的老年人生理功能、精力、精神健康、社会功能、生理和心理健康维度得分显著高于对照组，而情感职能和躯体疼痛两个维度与对照组比较差异无统计学意义。可能是因为其研究对象均为养老院老年人，身体比较健康，未患有重大疾病，疼痛体验较少。

5 生活化锻炼存在的不足

目前关于生活化锻炼的研究大部分对象为社区老年人。Belala 等[35]研究表明，生活化锻炼这一概念在医院中进行是可行的，但是需要根据老年病人情况适当调整方案。住院病人因受病情、治疗以及陌生环境等因素的影响，其跌倒的发生率约为社区人群的3倍[36]，为了更好地预防住院老年人的跌倒，有必要在未来进行更多针对住院老年人的生活化锻炼研究。另外，生活化锻炼作为一种通过改变老年人生活方式预防跌倒的锻炼方案，其目的在于让老年人养成良好的锻炼习惯，从而长期预防跌倒，提高生活质量。目前研究随访时间最长为12 个月[37]，导致成本效益分析等研究结果不明确，生活化锻炼的长期效果不能体现。未来研究需要延长随访时间，探究老年人参与生活化锻炼的时间长短是否与跌倒次数、生活质量等结局指标有关。

6 小结

我国人口老龄化问题日益突出，老年人身体功能衰退，跌倒等问题越来越需要合适的方法进行解决。生活化锻炼可以提高老年人的平衡和下肢力量，同时增加身体活动量。相比于结构化锻炼方案，生活化锻炼的跌倒率下降更为显著，依从性明显更高。目前我国关于生活化锻炼的研究较少，锻炼方案是否适用于我国老年人、是否存在文化差异还需要更多的研究；另外，生活化锻炼在住院老年人群中的应用效果也还处于未知状态，有待进一步研究验证。未来研究人员可以尝试调整锻炼方案，将生活化锻炼理念在更多老年人群中进行应用，为我国老年人的跌倒预防提供新的思路和方案。