陈瑞云，杨 慧，刘赛赛，陈静儒，高培玉

河南省人民医院，河南 450003

肺移植是慢性肺部疾病病人的有效治疗手段。据国际心肺移植协会（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）[1]数据统计，2013 年以来每年全球肺移植手术在4 000 例以上，肺移植病人5年的总体存活率为52%，低于其他器官移植。术后住院和重症监护、久坐、低水平体力活动（physical activity,PA）、排斥反应以及免疫抑制剂药物应用等因素使肺移植病人运动耐力和生活质量的恢复面临严峻挑战[2]。体力活动是指由骨骼肌收缩所产生的身体活动，是肺移植后一个重要的、可改变的康复影响因素[3]。研究发现，低水平体力活动与肺移植病人的生存时间和不良临床结局相关[4-5]。增加体力活动对肺移植术后的恢复有积极作用，可提高病人的运动能力，降低移植后发生骨质疏松症、肌肉功能障碍以及代谢和心血管异常等疾病的风险[6]。目前，国外有关肺移植体力活动的研究相对较多，我国相关研究处于起步阶段，医护人员对肺移植病人的体力活动认知不足，缺乏实践经验供临床参考。

1 体力活动的概念及指南推荐

1.1 体力活动的概念

1985 年，Caspersen 等[7]将体力活动定义为：任何由骨骼肌收缩导致能量消耗的身体活动。日常生活中的体力活动可分为职业活动、交通中的身体活动（如步行、骑自行车等）、闲暇时间的身体活动（如体育运动、健身锻炼）和家务活动（如园艺、清洁和房屋维修）[7]。体力活动与锻炼/运动有时可互换使用，均涉及由消耗能量的骨骼肌产生的任何身体运动，且随着运动强度、持续时间和频率的增加与身体健康呈正相关[8]。但锻炼/运动是体力活动的一个子集，指一种有计划、组织、重复和目的的体力活动，旨在改善或维持身体健康的一个或多个组成部分[8]。

1.2 体力活动的指南推荐

2007 年美国运动医学会(ACSM)和美国心脏协会（AHA）[9]建议成年人每周最少进行5 d、每日30 min 中高强度运动，每周至少进行3 d、每日20 min 高强度运动，或两者组合。2011 年《美国人体力活动指南》[10]指出，患有慢性疾病的成年人在能力允许时应遵循与健康成人相同的体力活动推荐。2018 年《美国人体力活动指南）》[11]建议健康成人平均每日步行10 000 步，即除日常活动外每日至少再步行30 min；慢性病病人应每周至少进行150 min 中等强度或75 min 高强度的有氧运动，或二者等效组合。2020 年WHO《体力活动和久坐行为指南》[8]更新了运动时间范围，推荐成年人和慢性病病人每周进行150～300 min 中等强度或75～150 min 高强度的有氧运动，或二者等效组合。目前，尚未检索到肺移植病人体力活动的推荐指南、标准或专家共识，值得进一步研究。

2 肺移植病人体力活动的必要性

肺移植病人术后中位生存期为5.6 年[12]，仅31%的病人能存活10 年[13]。慢性肺同种异体移植物功能障碍（即肺功能的进行性下降）是肺移植病人全因死亡的重要原因，在术后早期发病率高，高达80%的病人在移植后1 年内面临再入院风险[14]。研究发现，肺移植病人术后3～6 个月的体力活动仅达到普通人群的一半[15]，并在1 年内持续下降[16]。而低水平体力活动可预测肺移植病人较低的存活率和移植后较差的早期结局[17]。此外，由于肺移植术后皮质类固醇和免疫抑制药物的应用，罹患肥胖、代谢综合征和心血管疾病的风险增加，合并症发生率为30%～50%[18]。而低水平体力活动可进一步导致移植后心血管疾病风险增加、移植物功能差和全因死亡率增加[19]。有研究表明，肺移植后闭塞性细支气管炎综合征病人的心脏质量和功能下降也与低水平体力活动有关[20]。然而，现有证据表明，增加体力活动有利于减少肺移植病人心血管风险因素（如高血压、葡萄糖耐受不良、代谢综合征），缩短住院时间，提高运动能力、肺功能和生活质量。以上研究表明，体力活动与肺移植病人罹患慢性病的风险、移植物功能、运动能力和死亡率密切相关，可能在长期管理合并症中具有潜在作用，可改善术后生存结局[6,21-22]。因此，护理人员应了解肺移植病人体力活动水平现状并指导肺移植病人正确认识体力活动，使其意识到低水平体力活动的危害及对改善预后的积极影响，鼓励病人制订体力活动锻炼计划，提高功能储备，改善生存质量[23]。

3 肺移植病人体力活动水平

目前肺移植病人体力活动的研究主要集中在国外。2009 年巴西Langer 等[16]调查了22 例肺移植术后1年病人的日常体力活动，与年龄和性别匹配的22 名健康人相比，病人的步数、站立时间和中等强度活动时间分别降低了42%、29%和66%，每日久坐时间增加了30%。2009 年荷兰Bossenbroek 等[24]研究显示，肺移植受者的日常体力活动明显高于等待者，每日步数约6 600 步，与健康人群体力活动水平一致。2012 年比利时Langer 等[25]发现肺移植等待者的体力活动水平不容乐观，清醒时间中仅有5%用于步行，26%用于站立，54% 为久坐行为，15% 为躺着。2013 年加拿大Wickerson 等[26]发现肺移植等待者每日总步数为(2 736±1 612)步，中等强度体力活动每日约3.6 min。2015 年该研究团队进一步发现，肺移植等待期病人的体力活动水平非常低，尽管出院至移植后3 个月表现出较大的改善，但仍远低于普通人群，术后6 个月无进一步改善[15]。2018 年荷兰学者发现，仅有55.9%的器官移植受者符合WHO 的体力活动指南建议，每周进行中高强度体力活动时间为720（270，1 460）min[27]。2020 年挪威Ulvestad 等[28]发现，肺移植病人每日行走步数与国家标准相比明显减少（P＜0.001），且久坐时间增加了30%（P＜0.001），仅7 例病人（14%）符合WHO 的体力活动指南建议，43 例（86%）被归为身体不活跃。2021 年美国Altamimi 等[29]采用加速度计了解肺移植受者7 d 的日常体力活动和久坐行为模式，发现病人每日久坐时间高达（700±97）min，而中高强度体力活动的时间每日为（15±14）min，远低于理想水平。可见，肺移植病人的体力活动水平在不同国家之间存在差异，但总体处于较低水平，低水平体力活动和久坐行为应引起重视，有必要对影响肺移植病人体力活动的障碍因素进行探讨。

4 影响肺移植病人体力活动的障碍因素

基于残疾人体力活动（physical activity for people with a disability，PAD）模型[30]，将影响肺移植病人体力活动的障碍因素分为个人因素和环境因素。

4.1 个人因素

4.1.1 生理因素

主要包括身体限制、缺乏能量、力量不足、共病、体重、疲劳及吸氧等。免疫抑制剂对移植病人的肌肉质量、肌肉纤维类型比例和骨质疏松症的副作用可导致身体限制[31-32]。有研究指出，身体限制是体力活动最突出的障碍因素，主要指进行体力活动时身体能力不足，如锻炼能力或肌肉力量不足，以及疼痛或痉挛等；其次缺乏能量、力量不足、共病及体重也是障碍因素[33]。Gustaw 等[34]采用自制问卷调查了113 例实体器官移植受者参与体力活动的障碍和促进因素，有37%病人认为低水平体力活动与移植后力量下降有关。有研究证实，肺移植受者的共病水平与运动功能密切相关，高共病水平可导致运动能力下降和平衡障碍，进而影响日常体力活动[35]。一项关于肺移植受者对体力活动观点的研究表明，疲劳是体力活动最常见的障碍因素，与较差的生活质量和健康状况有关[36]。此外，Langer 等[25]研究表明，功能锻炼能力、呼吸肌力、长期氧疗和自我报告的身体功能均与参与日常体力活动有关，其中较低的功能锻炼能力已成为决定肺移植等待者参与日常体力活动的最强因素。

4.1.2 心理因素

影响体力活动的心理因素主要包括缺乏动机、运动恐惧、自我效能及应对方式等。一项关于实体器官移植受者对体力活动障碍和促进因素感知的研究表明，缺乏动机是影响体力活动的重要因素，常见于对体力活动相关的健康益处和不活动后果认知低、缺乏兴趣和竞争、精力不足和其他优先事件（例如拥有目标或优先考虑目标）/缺乏时间；同时，运动恐惧如对损害新器官导致不良后果的恐惧、担忧呼吸急促和对身体影响的不安全感，以及病人的自我效能及对移植后生活事件的应对方式也可影响体力活动[33]。此外，Wietlisbach等[36]发现，肺排斥反应、焦虑和缺乏自信也是体力活动的阻碍因素。提示护理人员应注重病人的心理状态，及时、准确判断肺移植病人对体力活动的动机及认知，据此采取针对性干预策略，同时树立战胜运动恐惧的信心，促进病人参与体力活动锻炼。

4.1.3 其他因素

相关研究表明，女性、工作倦怠或退休、期望值低也与较低的体力活动水平相关[27]。此外，日常习惯（如健身、养狗）也可影响体力活动[33]。

4.2 环境因素

4.2.1 社会环境

影响体力活动的社会环境因素主要包括社会支持、群体活动和社会角色。研究发现，由于缺乏专业知识或指导，病人在何时活动、如何活动等方面认知差，可能会影响体力活动参与度；为病人提供一个愉快的锻炼环境，有家人和朋友陪伴或在团体中锻炼，对促进体力活动有一定激励作用；病人的社会角色也可影响体力活动，当病人必须履行某种社会角色时，例如照顾家人，其体力活动就会受到干扰[33]。此外，Gustaw 等[34]调查发现，拥有良好的运动知识基础和缺乏针对移植病人的运动指南也是影响体力活动的障碍因素。因此，建议利用微信、微博等社交网络平台为病人开展体力活动的教育与咨询，鼓励家庭和朋友提供社会支持，提高病人体力活动认知和参与的积极性。

4.2.2 自然环境

相关研究发现，恶劣天气是体力活动的障碍因素[33,36]，可使肺移植病人术后免疫功能持续低下，感染病毒的风险增加[37]。建议政府或医疗机构在改善社区卫生资源、体力活动环境方面加大投入；采用医院-社区-家庭三级联动模式，以互联智慧服务平台为载体将优质的医疗资源下沉至社区，促进肺移植病人体力活动实施的延续性和可及性。

4.2.3 其他

研究发现，资金不足（如无法负担健身中心的费用）和免疫抑制剂药物的副作用也可影响体力活动[33-34]。提示为病人实施体力活动干预时，还应考虑成本，可与医疗机构、移植基金会等合作，帮助提高病人体力活动的可持续性和可负担性。

5 促进肺移植病人体力活动的策略

5.1 提高病人体力活动动机和意识

基于行为科学理论，动机可能是参与并坚持体力活动的关键因素[38]。因此，提高体力活动动机可作为增强肺移植病人体力活动的目标策略。Segatto 等[39]研究发现，因重视和喜欢而拥有高体力活动动机的移植病人报告了更高水平的体力活动。2020年Blumenthal等[40]为探究12 周的应对技能训练结合运动锻炼对肺移植病人的远期效果，将150 例肺移植受者随机分为对照组和干预组，对照组给予常规护理及移植后教育，包括每周1 次30 min 的电话咨询，以获得支持和有关移植的强化教育；干预组给予电话指导的应对技能训练结合运动锻炼的干预方案，该方案基于社会认知理论、自我管理策略和动机性访谈技术，通过动机性访谈帮助病人识别和解决体力活动的潜在障碍，提升体力活动动机；通过认知行为疗法帮助病人掌握应对心理压力的技能（放松技巧训练、认知重组等），提升对体力活动的认知和自我管理能力；同时为病人设定目标和锻炼处方实施运动疗法，结果显示应对技能训练结合运动锻炼可减少肺移植受者心理困扰，提高运动能力和锻炼自我效能，改善临床结局。提示未来体力活动策略中可融合动机性访谈、认知行为疗法等，以有效提高病人体力活动动机和意识。

5.2 完善社会支持系统

家人、朋友和医疗团队的社会支持可能对肺移植病人的长期体力活动至关重要。Gustaw 等[34]研究发现，体力活动的促进因素包括动机、社会支持、运动知识、信心以及医生推荐，大多数参与者更喜欢每周1 次或2 次的个人、无监督的户外耐力训练，时间为40～60 min，少数对使用应用程序或高密度数字视频光盘进行家庭锻炼感兴趣。Wietlisbach 等[36]研究表明，肺移植术后时间＜3 年的病人对生活质量的改善、个人目标的实现、他人/家庭的支持和医务人员推荐需求高于移植10 年者，对新器官更缺乏信心。Mathur 等[41]向器官移植病人实施面对面的教育研讨会，包括1 d 体力活动相关的专家讲座和1 d 运动训练，56%的病人表示体力活动水平发生了变化。因此，未来可考虑为卫生保健者、物理治疗师或运动学专家等专业人员有计划、有步骤地开展相关培训，根据病人移植年限、兴趣爱好和需求制订适当的体力活动计划和目标[42]；加大对体力活动益处及不活动后果的宣传，激发病人对新器官的责任心；鼓励家人/朋友陪同病人参加娱乐锻炼和团体活动等[43]，帮助病人逐渐建立锻炼习惯。此外，建议政府及相关部门给予疾病政策性指导策略，完善医疗救护体系，形成社区-医院-移植中心三级联动平台，共同促进体力活动的开展。

5.3 实施肺康复训练

多学科肺康复训练可作为改善肺移植病人体力活动的重要策略，但目前尚无针对肺移植病人肺康复的临床实践指南[44]。有研究对24 例肺移植等待者实施4周的肺康复训练，发现干预组在6 min 步行试验（6MWT）结果、每日步行数和每日中等强度体力活动花费时间均优于对照组，但该研究样本量较少[26]。Wu等[22]将96 例肺移植病人按随机数字表法分为对照组和观察组，对照组给予常规护理干预，观察组在病人术后入ICU 24 h 内实施早期拔管结合肺康复训练（每周3～5 次，共4 周），结果显示观察组的肺功能、6 min 步行距离（6MWD）均优于对照组（P＜0.05），表明早期多学科肺康复训练可促进肺移植病人术后恢复，帮助病人提高肺功能和日常体力活动能力。一项对819 例肺移植术后病人的回顾性研究发现，出院后2 d 实施早期门诊肺康复可有效改善病人的6MWD[45]。Choi等[46]使用远程康复平台对稳定期肺移植病人进行为期8 周的居家肺康复干预，干预后病人6MWD、平衡能力、下半身力量和步行数均得到改善。但该研究样本量小且缺少对照组，无法评估干预措施对身体功能和体力活动的长期影响，后期可开展大样本、多中心的随机对照研究探索不同阶段肺移植病人的体力活动干预策略。Wickerson 等[47]研究发现，传染病流行期间肺移植等待者和受者对远程康复的使用情况和满意度都很高。提示未来可考虑借助互联网和数字健康工具（如人工智能、数字医疗、大数据等）为肺移植病人实施远程肺康复干预，促进病人体力活动行为的改变。

5.4 其他行为改变策略

2022 年，Leunis 等[48]基于行为改变理论，系统地筛选了有关体力活动障碍和动机的文献，提出促进实体器官移植病人长期体力活动的行为改变策略，主要包括：1）根据病人能力和偏好量身定制体力活动计划；2）激发内在动机；3）设定目标（应具体、可衡量、可实现、有时限）；4）共同制定行动计划；5）培养新习惯；6）体力活动的自我监测；7）持续评估和调整；8）对移植病人和医疗保健提供者进行教育培训；9）通过口头说服、同伴榜样、正确认识锻炼相关身体信号以提高自我效能；10）在社会环境中为病人提供体力活动机会；11）由医疗保健提供者给予病人鼓励和支持；12）采取减轻财政障碍的政府行动和创造促进体力活动的环境。这可能有助于开发肺移植病人体力活动干预策略，值得进一步探讨。

6 小结

肺移植病人的体力活动水平不容乐观，相关研究尚存在以下问题：肺移植病人体力活动水平的纵向研究少，缺乏长期生存病人体力活动变化轨迹及对预后影响的研究；针对体力活动干预的研究多为单中心研究，存在样本量小、随访时间短、随机对照试验少等局限，尚缺乏针对肺移植病人的体力活动指南、共识及标准化方案。国内对肺移植病人的体力活动不够重视，未来可从以下几方面进行探索：为医护人员和病人提供教育培训资源，提高医护人员评估和干预能力，提高病人对体力活动的认识和动机；开展纵向研究，探索长期存活肺移植病人体力活动水平及障碍因素；建议胸外科医生联合ICU、呼吸内科、康复科、心理医学科等组成多学科团队，动态评估肺移植体力活动水平，根据障碍因素、病人身体功能和需求，制定等待期、ICU 过渡期、术后稳定期和居家康复期的个体化体力活动干预策略；采用医院-社区-家庭三级联动模式，借助远程医疗技术或以互联智慧服务平台为载体，将优质的医疗资源下沉至社区，促进肺移植病人体力活动实施的延续性和可及性。