董俊兰，江智霞，袁晓丽，杨晓玲，游琳琳，李丝静，罗 娟

1.遵义医科大学，贵州 563000；2.贵州护理职业技术学院；3.遵义医科大学附属医院

随着重症医学的发展，入住重症监护室（intensive care unit，ICU）治疗的病人数量不断增多，ICU 病人存活率达到了90%[1-2]。然而，ICU 出院后1 年的死亡率仍然很高，为10%～30%[3-5]。此外，ICU 病人经常出现身体、心理和认知障碍，这些障碍被归为重症监护后综合征（PICS）[6-7]。PICS 对ICU 病人出院后的生存轨迹有显著影响，包括病人死亡率和再入院率增加、无法回归社会或工作岗位，从而导致严重的健康相关的生活质量受损。ICU 病人出院后并发症较多，基层医疗机构功能不足，家庭负担重，照护者经验不足，给病人出院后的居家康复造成了很大程度的困扰，并发症的发生对病人生活质量影响较大。ICU 病人需要通过随访直接识别和满足健康需求或提供额外的医疗保健服务帮助解决各种各样的问题。科学有效的随访能改善身体、心理、认知和社会地位，并降低死亡率和医疗需求（即住院、门诊咨询）[8]，但目前ICU 随访尚未系统化，内容缺乏规范性、科学性，管理形式化，随访影响因素较多，导致ICU 病人随访效果不理想。因此，系统地了解国内外ICU 病人出院后随访的现状及其影响因素，为后期开展系统化、科学化、规范化、个性化的随访方案有指导意义。

1 概述

随访又称随诊，是指医院的医务人员通过电话或其他方式定期了解曾在医院就诊的病人病情变化和指导病人康复的一种方法[9-10]。研究显示，随访不仅能在一定程度上降低PICS 的发生风险，还能改善病人生理、心理、认知，并降低死亡率和医疗需求（即住院、门诊咨询）[8,11-12]。

2 ICU 病人随访主体

ICU 病人传统的随访主要是以护士为主体，但现在越来越多的研究表明传统的随访无法满足病人的需求，病人需要多学科的护理、康复指导以及心理咨询，随访主体逐渐向多学科、团队式合作模式转变。ICU病人出院后的并发症涉及维度广，常伴随生理、心理、认知功能障碍，不同病人疾病种类及并发症不尽相同，随访时所给予的指导、护理、康复需考虑不同病人的个体化需求和优先顺序。指南建议对ICU 病人提供个体化评估、康复、多学科的随访服务[13-14]。Schandl 等[15]进行的一项随机对照研究得出，由ICU 护士、医生、物理治疗师组成的多学科随访服务能有效减少病人的焦虑、抑郁以及创伤后应激障碍的发生。Lasiter 等[16]介绍的ICU 随访方案优势在于根据护士收集的基线资料，由多学科团队评估后通过会议讨论为病人制定个性化的随访计划，当病人有需要时，向其提供自我监测的认知和家庭康复指导；随访期间，安排门诊就诊，在此期间病人认知、功能均有显著改善。国内的随访主体也逐渐从护士过渡到多学科团队。袁莉萍等[17]探讨基于随访的延续性护理对ICU 病人护理满意度的影响，根据病人需求成立的干预组由责任护士、实习护士和带教老师、护士长以及总带教老师组成。牟丹等[18]研究了延续性护理对转出ICU 的神经重症病人的影响，由ICU 护士、ICU 联络护士、ICU 护士长、ICU 医生组成的延续性护理小组可有效降低病人ICU 重返率及并发症发生率，减轻病人家属的迁移应激反应，缩短康复进程，提升护理满意度。

3 ICU 病人生活质量的影响因素

ICU 病人转出ICU 后通常会经历认知、生理、心理功能方面新出现或加重的一系列功能障碍，从而降低病人的生活质量。影响ICU 病人生活质量的因素还包括疾病因素、治疗因素、睡眠状况、慢性疼痛、年龄等[19]。此外，缺乏足够的社会支持会加重焦虑、抑郁，影响病人身心健康和社会功能[20]。Orwelius 等[21]研究了影响ICU 转出病人生活质量的既往病史，得出癌症、糖尿病、心力衰竭、哮喘、血液系统疾病、肾脏疾病、精神疾病、神经系统疾病或任何其他慢性疾病是影响ICU 转出病人生活质量的重要因素。姚丽等[22]对ICU病人出院后生活质量研究指出，ICU 病人出院后6 个月生活质量受年龄、总住院时间、ICU 停留时间影响。Friedman 等[8]通过多中心随机对照研究探究多学科随访对ICU 病人生活质量的影响，多学科团队评估和治疗ICU 后并发症，制定随访方案优化病人行为，改善心理障碍，从而提高病人整体生活质量。

4 ICU 病人随访内容

国内外针对ICU 转出病人的随访内容尚未标准化，大多数针对PICS 症状的生理、心理、认知方面进行随访干预，或进行综合性的随访干预。Jackson 等[23]对21 例出院时存在认知或功能障碍的ICU 病人利用远程医疗结合多学科随访，其干预内容主要包括认知训练、康复运动和功能恢复。Jensen 等[24]研究中选择190例成人ICU 病人为研究对象，根据病情严重程度为其制定了个性化的心理护理、认知和运动训练方案并进行为期1 年的随访，探究对其生活质量的影响。此外，还有一些研究以解决ICU 病人某些特定的创伤后应激障碍为目的。Wang 等[25]对重症病人进行心理方面的电话随访，在病人转出ICU 后l 周为其详细讲解ICU 日记的内容，并于病人转出ICU 后1 个月通过电话随访让其重温ICU 日记。随访内容也不仅针对症状进行干预。Walsh 等[26]通过持续监测ICU 病人的症状为其提供物理治疗、运动训练、职业治疗、信息支持、营养支持，进行为期12 个月的随访，结果显示有效改善了病人对随访的满意度。国内主要针对病人进行认知训练以及心理社会干预的随访[27-28]。王烁[27]通过ICU 日记对心脏外科术后病人进行随访，研究发现ICU 日记不仅能改善病人创伤后应激障碍的症状，还能显著改善病人的睡眠障碍。O'Neill 等[29]通过访谈了解到ICU 病人相关的支持性需求，人们关注的是ICU经历对身体、心理、情感的影响，其需求内容包括信息、情感、工具以及精神方面的支持性需求。张琦等[30]对ICU 病人进行心理体验的质性研究，经过对8 例受访者资料进行整理、分析、比较、归纳提炼出3 个主题：ICU 的病人生理需求不能得到及时的满足、缺乏爱与归属感、对疾病的过分担忧。

5 ICU 病人随访形式

目前，国内外ICU 病人随访形式多样化，如家访、ICU 后门诊、电话随访以及网络随访（微信、QQ、APP）等。Demiselle 等[31]对ICU 机械通气的老年病人进行了以家访为基础的老年综合评估，即在征得病人同意的基础上，出院1 年内居家对病人进行评估，不取消原有的医疗保健服务，结果显示88%的病人生活质量明显提高。付显芬等[32]提出基于奥马哈系统的延续护理模式对ICU 获得性衰弱病人进行个性化随访指导，出院后根据护理问题每周电话随访1 次，2 周上门随访1次，为病人及家属科普疾病知识提升疾病认知度，对病人病情恢复、康复锻炼实施情况进行实时评估。家访能够直接看到病人居家护理环境，在居住空间内直接对病人进行评估，给予面对面的护理、康复指导以及心理咨询，但需要耗费大量的医疗资源，对于外地病人具有一定局限性。电话随访省时、省力，不局限于距离，广泛用于随访，但由于无法直接与病人面对面接触，无法观察病人，不能真正了解病人所处的护理环境、病人的病情变化、康复情况以及心理状态，一定程度上限制了随访的效果。在国外，ICU 病人的随访主要是通过ICU 后门诊实现，ICU 后门诊由护士、康复师、心理咨询师、药剂师以及医生共同组成的多学科团队实施，旨在为ICU 转出病人提供专业帮助[19,33]。ICU 随访门诊对病人及其亲属很重要，能提高病人满意度，降低PICS 发生风险[34]。万娜等[35]研究指出，采用ICU 后门诊的随访方式能满足病人处理多元康复问题的需求，促进病人身体及社会功能恢复，对改善病人远期预后、提高生活质量有重要意义。ICU 后门诊通过多学科的诊疗模式，对ICU 出院病人进行综合评估，制定康复方案并指导实施，能使病人得到更好的康复，但很多病人对其重要性认识不足，会存在断访或失访的情况。网络随访的创新为亲自随访提供了新的选择，使医务人员能够方便、便捷地联系病人，为偏远地区病人的随访提供了便利。Boehm 等[36]应用远程医疗多学科ICU康复诊所（ICU-RC），病人出院12 周内通过安全的网络会议平台与ICU 药剂师、ICU 医生和心理医生进行了ICU-RC 交流，通过对远程医疗ICU-RC 对话的分析，确定病人问题和解决方案，结果显示，该方案为病人提供了便捷，改善了病人整体生活质量。杨凤玲等[37]对ICU 老年拔管伴吞咽障碍的病人出院后延续性护理研究显示，通过微信视频进行每周1 次、共1 个月的随访，提高了病人社会支持及自我护理能力，提升了病人生活质量。在ICU 病人的随访中使用网络随访增加了病人获得医疗保健的机会，降低了医疗成本，为病人带来了极大便利，但也存在相关设备要求高、应用人群限制、平台运营等方面的局限性。

6 ICU 病人随访成本效益

ICU 病人并发症的问题日益突出，日益增长的随访需求与有限的医疗卫生资源的矛盾越发突出，随访服务作为医疗卫生保健的一部分，其质量是医疗卫生保健和效益的关键。Cook 等[38]对澳大利亚ICU 后随访诊所调查研究显示，提供ICU 随访服务的9 个诊所中，56%没有资金资助，33%由研究预算资助，只有1所诊所获得了专门资助。ICU 后随访诊所建立前期的资金与医疗资源投入较大，缺乏资金是不提供ICU 随访诊所的常见原因。国内ICU 后门诊运行较晚，病人认知度不高，就诊率不高，护士对出诊收费及报销存在疑问，会导致部分医疗资源的浪费。Xiao 等[39]在一项系统评价中指出，网络随访护理可以为病人提供及时和安全的咨询，提高了病人的满意度，该方式能节约医疗成本。网络随访通过ICU 病人身临其境的评估为病人制定解决问题的方案，节约了医疗成本，使医疗资源分配更加合理化[36]。未来可对ICU 随访团队进行成本分析，以有效和具有成本效益的方式探索不同的随访模式。

7 ICU 病人随访管理

7.1 建立和完善ICU 后随访管理标准的重要性

英国国家卫生与临床优化研究所发布的指南建议为重症监护出院后的危重症病人提供更全面的康复服务，重症监护后病人的管理需要专家和多学科团队参与，需要支持危重症病人的重症监护后或出院后康复，采用统一的随访标准和护理流程，确保所有病人实现尽可能好的康复。2020 年国家卫生健康委员会提出对出院病人进行跟踪随访和健康管理的一系列要求，要求细化跟踪随访工作流程，科学有序地落实跟踪随访措施，充分运用信息手段开展随访。因此，根据病人病情程度的分级，构建以病人需求为基础、可持续、系统化、信息化的随访模式至关重要并且十分紧迫。

7.2 ICU 病人随访的多学科性

多学科团队协作的诊疗和照护模式已经成为卫生保健领域的重要模式之一，其主要依靠多学科团队合作和沟通建立利于诊疗、护理的规范化、标准化、延续性的方案，确保有效和安全的病人护理。研究指出，医疗保健中的多学科团队合作可以提高病人的安全及满意度[40]。由于转出ICU 后的病人危险因素多，并发症较为复杂，对生活质量影响较大，其出院后的随访指导需要多学科团队的共同参与。目前，国内外研究证实了ICU 病人随访多学科参与的重要性，而国内ICU 出院病人的随访服务仍以护士为主体。以护士为主体的随访往往由于自身能力与专业的限制，无法满足病人的康复指导需求以及心理障碍诊疗需求等，导致病人及家属对随访的满意度不高。因此，ICU 病人的随访应朝着以护士为主导、多学科团队合作的方向发展。护士是随访的主要实施者、多学科团队的协调者，更是病人及家属与多学科团队的沟通者、随访管理与开展的统筹者，以护士为主导、多学科团队合作的随访能够使医疗资源有效分配，提高病人的生活质量，推动ICU后随访的发展。

7.3 ICU 病人随访内容的科学性

目前，尚无指南或证据为ICU 出院病人的随访提供指导方案和标准化的流程。以往的随访实践中，由于随访的内容缺乏科学性，导致随访人员在干预指标、症状干预方面存在巨大差异。因此，有必要制定一个ICU 病人系统化的随访流程，以病人具体指标实施相应的随访内容。根据病人的随访需求调查分析，结合ICU 医护人员的照护经验以及相应的循证证据，制定ICU 病人随访内容，提高ICU 病人生活质量。另外，通过随访对病人进行风险分级，高风险病人定时评估与指导，低风险病人按时报告，可筛查病人风险，减少不良事件的发生。

7.4 ICU 病人随访形式的多样性

目前，ICU 出院病人随访形式多样化，每种随访形式都有其优势与不足。随访应考虑病人的年龄、疾病诊断、出院时间、文化程度、是否独居以及病人对随访的需求，还要考虑病人居住地与医院的距离、居住地的社会环境、医疗资源以及设备的实际情况。在随访实践中，应该了解病人随访需求，全面评估，综合应用各种随访形式，考虑随访服务的效率及效果，结合病人自身需求，体现随访工作的个性化。

8 小结

目前，国内外尚无统一的ICU 病人随访模式，无法保证随访效果，严重影响病人的生活质量与疾病结局。今后ICU 随访模式的构建要注意随访病人的需求及随访主体的多学科性，制定标准化及科学化的随访内容，实现随访模式的高效性及个性化，还要对ICU病人随访模式进行成本效益分析，以有效和具有成本效益的随访方式开展ICU 病人随访服务。