吴琬，曾海环，谢于鹏，丁熙

温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.口腔科；2.睡眠中心

慢性牙周炎以男性多见，与糖尿病、心脑血管疾病、类风湿性关节炎、肥胖等全身疾病密切相关，常见危险因素是吸烟、年龄和超重[1-2]。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）也多见于男性，吸烟、年龄和超重也是其危险因素，大量研究也证实OSA与糖尿病、心血管疾病、肥胖等密切相关[3]。由于两者与代谢性疾病和心脑血管疾病均密切相关，且危险因素类似，推测OSA的严重程度与牙周炎相关。牙周附着丧失指的是从釉牙骨质界到龈沟底部的距离，牙周探诊深度即牙龈和牙齿之间龈沟的深度，是判断牙周炎严重程度的客观指标。鉴于此，本研究对157例怀疑OSA患者的牙周进行检查，以探讨牙周探诊深度、附着丧失水平与OSA的关联性，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2020年6月至2023年8月，对因打鼾于温州医科大学附属第一医院睡眠门诊就诊并接受多导睡眠监测（polysomnography, PSG），且无糖尿病、肝肾功能不全等全身性疾病，至少保留16颗牙齿者，知情同意后，接受牙周检查，资料完整者入组。根据PSG结果，按照成人OSA基层诊疗指南（2018年）[4]进行诊断：健康人群（对照组）[呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index, AHI）＜5次/h]、轻度OSA组（5≤AHI＜15次/h）、中度OSA组（15≤AHI＜30次/h）、重度OSA组（AHI≥30次/h）。第一部分为2组，健康人群（对照组，AHI＜5次/h）61例和OSA组（AHI≥5次/h）96例；第二部分为2组：轻度OSA组（5≤AHI＜15次/h）30例和中重度OSA组（AHI≥15次/h）66例。

1.2 方法

1.2.1 睡眠监测：收集入选对象当晚的一般资料，包括年龄、性别、身体质量指数（body mass index,BMI）、血压情况。

1.2.2 牙周检查：对所有入选PSG者次日上午进行牙周探诊深度、附着丧失水平检查，检查者对患者PSG结果不知情，采用Florida探针进行检查，检查位点为患者全口天然牙的6个位点，分别为近中颊、颊正中、远中颊、近中舌、舌正中和远中舌，取其平均值。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS20.0软件进行数据处理和分析。第一部分分析牙周探诊深度、附着丧失水平与OSA发生的关联性，第二部分分析牙周探诊深度、附着丧失水平与OSA严重程度的关联性。计量资料用±s表示，2 组间比较用独立样本t检验。关联因素分析用单因素及多因素Logistic回归分析。采用ROC曲线分析这些因素对于评估OSA的发生及病情严重程度的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OSA组与对照组一般资料比较 共入组157例，均为男性，年龄20～74（42.77±11.43）岁，合并高血压者37例，占23.57%。OSA组与对照组研究对象一般资料比较，2组间牙周探诊深度、附着丧失水平、舒张压差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 OSA组与对照组一般资料比较

2.2 OSA的关联因素分析 舒张压、附着丧失水 平、牙周探诊深度在单因素Logistic回归分析中差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。多因素 Logistic回归提示附着丧失水平、牙周探诊深度为OSA发生的关联因素（P＜0.05），见表3。

表2 OSA关联因素的单因素Logistic回归分析

表3 OSA关联因素的多因素Logstic回归分析

变量OR（95%CI）P

2.3 附着丧失水平、牙周探诊深度对OSA的评估价值 附着丧失水平、牙周探诊深度评估OSA发生的AUC分别为0.752、0.905，见表4和图1。

图1 牙周探诊深度、附着丧失水平及二项联合评估OSA的ROC曲线

表4 牙周探诊深度、附着丧失水平及二项联合评估OSA发生的ROC分析结果

2.4 轻度OSA组与中重度OSA组一般资料比较 将OSA组按照严重程度分为轻度组与中重度组，并对2组一般资料进行比较，结果显示，附着丧失水平差异有统计学意义（P＜0.001），见表5。

表5 轻度OSA组与中重度OSA组相关资料比较

2.5 OSA严重程度的关联因素 单因素Logistic回归提示，附着丧失水平是OSA严重程度的关联因素（P＜0.05），见表6。

表6 OSA严重程度关联因素的单因素Logistic回归分析

将附着丧失水平和牙周探诊深度（根据临床经验提示可能有意义）纳入到多因素Logistic回归分析中，提示附着丧失水平是OSA严重程度的关联因素（P＜0.001），见表7。

表7 OSA严重程度关联因素的多因素Logistic回归分析

2.6 附着丧失水平对中重度OSA的评估价值 附着丧失水平评估OSA严重程度的AUC为0.770，95%CI= 0.673～0.867，差异有统计学意义（P＜0.001），见图2。

图2 附着丧失水平评估OSA严重程度的ROC曲线

3 讨论

有文献报道，OSA患者中牙周炎的发生率高达76.8%，约是健康人群的4倍[5]，且OSA组的严重牙周炎患病率高于健康人群[6]。OSA合并牙周炎比例较高，本研究发现，OSA患者各项牙周指标明显高于对照组，差异具有统计学意义。本研究表明，OSA的发生与牙周探诊深度及附着丧失水平存在相关性，牙周探诊深度及附着丧失水平评估OSA的发生有一定价值；OSA严重程度与附着丧失水平有相关性，通过附着丧失水平评估OSA严重程度有一定价值。

慢性牙周炎与睡眠呼吸暂停的相互作用机制尚不清楚。炎症反应可能是OSA与牙周炎之间相互关联的纽带。有作者推测，OSA患者由于夜间睡眠时的反复呼吸暂停，造成口腔内局部反复缺氧、复氧及氧化应激，影响唾液生成及排出，打破口腔原有内环境稳态，加速了菌斑的形成，有助于牙周炎的发生发展[7]。牙周炎的牙周组织中存在促炎和高反应性中性粒细胞，促炎表型的存在可增加脱颗粒及促炎细胞因子的产生[8]；炎症反应导致上气道肌张力变化，出现或加重OSA[9]。通过对间歇低氧大鼠建立牙周炎动物模型的研究发现，大鼠结扎侧牙的牙周探诊深度、龈沟出血指数升高，牙槽骨明显吸收，间歇低氧组结扎侧牙的牙周组织炎症更显著，提示间歇低氧环境可加重牙周组织的炎症反应，OSA可能是牙周炎的危险因素之一[10]。有研究对OSA患者进行调查，发现73%患有中重度牙周病[11]。苗伟等[5]发现OSA与牙周炎具有相关性。一项荟萃分析显示，牙周疾病与OSA间存在统计学上的显著相关性（OR=1.65，95%CI=1.11～2.46，P=0.01）[12]。

牙周附着丧失水平是指从釉牙骨质界到龈沟底部的距离，牙周探诊深度是测量牙龈和牙齿间龈沟的深度。牙周探诊深度、附着丧失水平是判断牙周炎严重程度的客观指标，其方便简单易操作，临床应用广泛。龈沟深度超过4 mm可能提示牙周炎，相较而言，附着丧失水平比牙周探诊深度更能客观反映牙周炎严重程度[13]。剩余牙周膜面积是评估牙周病患牙病变程度和预后的重要指标，当水平向附着丧失6 mm时，剩余牙周膜面积便不足50%[14]。

OSA患病率高、诊治率低，但公众缺乏对OSA所致严重后果的认识，故不能仅依靠患者主动就医，需要主动筛查OSA。中国成人OSA高危人群筛查与管理专家共识提出了社区筛查、医院内筛查和常规体检筛查等场景，需要医师积极参与[15]。临床上，轻度OSA一般仅需要减轻体质量，侧卧睡眠或口腔矫治器等干预；对于中重度OSA，应当积极干预（如无创呼吸机或上气道扩大手术）以改善症状及预 后[4，16]。因此，在OSA高危人群筛查及管理流程中，筛查出可疑中重度OSA患者尤为重要[15]，本研究将OSA患者分为轻度和中重度OSA进行比较，基于口腔科特点探讨了通过牙周炎指标评估OSA严重程度的可能性，发现附着丧失水平评估OSA严重程度有统计学意义，对于指导口腔科医师及时发现OSA中重度可能人群有一定临床价值。

男性牙周炎的发生率高于女性[17]，本研究入组者均为男性，避免了性别对研究的干扰作用。吸烟者牙周炎的发生率也高于非吸烟者，吸烟可能通过增加慢性牙周炎患者牙菌斑的量，上调龈沟液中单核细胞趋化蛋白-1的表达水平，从而降低牙周基础治疗的疗效[18]。另外，男性重度OSA且患有两种合并症（如高血压或高血压性心脏病等）更容易患牙周炎[19]；本研究对血压、年龄、BMI等影响因素进行匹配，减少与之相关的偏倚影响。