何立锋，贾力，韦文军

1.商洛市中心医院骨科，陕西 商洛 726000；

2.神木市大柳塔试验区人民医院骨科，陕西 神木 719315

髋臼骨折属于较为严重的关节内骨折[1-3]，临床上常行髋臼的解剖复位及坚强内固定以最大程度避免创伤性关节炎发生[4-5]。髋臼骨折常见的手术入路有前侧、后侧、延长入路、髂股入路、髂腹股沟入路、延长髂股入路和前后联合入路[6]。经典前入路为1961 年Letournel 所报道的髂腹股沟入路，延长切口虽然可以很好地提供手术部位视野，使骨折复位和内固定物置入更容易，但是会增加其他并发症的发生概率[7]。而改良Stoppa 入路无需暴露“中窗”，可以很好地暴露耻骨体、上支，从而避免损伤腹股沟管、股神经和髂外血管[8]。鉴于此，为寻求术野更加清晰、安全性高和创伤性小的手术方式，本研究采用改良Stoppa 切口入路与髂腹股沟入路进行治疗，通过评估治疗后的临床疗效、围术期指标、术后骨折复位质量、髋关节功能Postel 评分以及术后并发症情况，旨在为骨盆髋臼骨折患者找到一种更好的手术入路方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月至2022年1月商洛市中心医院收治的90例骨盆髋臼骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)患者均为骨盆髋臼骨折[9]；(2)临床资料完整；(3)同一组手术医师完成的患者。排除标准：(1)开放性骨折；(2)髋关节后脱位。按照手术入路不同分为观察组(采用改良Stoppa 入路治疗)56 例和对照组(采用髂腹股沟入路治疗)34 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准(伦理号：SL2023010)。

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[，n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[，n(%)]

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1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者采用髂腹股沟入路治疗。具体方法：(1)体位：仰卧；同侧下肢消毒、且可自由活动，以便术中牵引复位。(2)切开：沿腹直肌外侧缘切开皮肤、皮下脂肪及浅筋膜(Camper 筋膜)；切开腹壁深层、深筋膜(Scarpa 筋膜)及腹外斜肌腱膜。在该肌远1/4 往后筋膜层缺如，向近侧解剖可见腹直肌鞘后筋膜层形成半月形折叠(弓状线、Douglas 折叠)。小心内侧腹膜穿孔。在腹膜外间隙识别由下外走向上内至腹直肌的腹壁下血管束，并用皮筋环绕牵开。向头侧轻柔推开腹膜囊，腹腔拉钩向头侧牵拉便很容易显露腹膜外间隙的真骨盆。另一把拉钩拉在腹壁下血管以远、闭孔血管神经束(在四边体上面)内侧，接近坐骨棘处。借助环形拉钩固定装置，可获得稳定的主要解剖结构及骨折的手术视野。(3)复位、固定：首先在透视下沿股骨颈方向在粗隆下打入一枚Schanz螺钉，便于手法复位时轴向和外向牵引。(4)缝合、引流：耻骨后间隙(膀胱前间隙)常规防置引流管，至每24 h 引流量少于40 mL 时拔除。冲洗，可吸收线缝合关闭腹直肌鞘前层，逐层缝合皮下、皮肤。

1.2.2 观察组 该组患者采用改良Stoppa 入路治疗。具体方法：患者采用全身麻醉，骨盆前后环骨折先取俯卧位，完成后环固定后，转为仰卧位固定前环，单纯骨盆前环骨折及髋臼前柱骨折采取仰卧位，髋臼T 型及双柱骨折需联合后侧Kocker-Langenbeck(K-L)入路的则采取漂浮体位；术者位于髋臼及骨盆前环骨折对侧，便于观察骨折及复位，选取耻骨联合上2 cm做横行切口，切口长度为7～8 cm，可视骨折情况适当延长(或选取耻骨联合上缘2 cm至脐以下2 cm纵行切口)，切开皮肤、皮下组织，纵行切开腹白线，并向两侧牵开腹直肌等组织。直视下，复位骨折，依据骨折形态选择合适长度的桥接组合式内固定系统或联合锁定重建钢板固定，体外塑形后置入真骨盆内侧缘或上缘跨骨折端放置，螺钉固定，术中采用C型臂透视明确骨折复位情况，防止螺钉进入髋关节腔。术后应用抗生素3～5 d，低分子肝素皮下注射抗凝防止深静脉血栓形成，引流管24～48 h拔除，术后血红蛋白＜80 g/L，则予输血治疗，据患者病情尽早行患肢肌肉和关节CPM动能锻炼，6～8 周后开始患肢不完全负重，3 个月后复查X线，骨折愈合者开始完全负重。

1.3 观察指标与评价方法 (1)临床疗效[10]：比较两组患者治疗后的疗效。显效：手术后，X线显示髋臼骨折移位＜2 mm；有效：手术后，髋臼骨折移位2～3 mm，骨折块分离最大距离4～20 mm；无效：手术后，髋臼骨折移位＞3 mm，骨折块分离最大距离＞20 mm。总有效率=显效例数+有效例数/总人数。(2)围术期指标：比较两组患者治疗后的手术时间、切口大小、出血量、术后住院时间。(3)术后骨折复位质量[11]：主要评价内容为X 射线片的解剖移位程度：解剖移位＜4 mm为优，≥4 mm、＜10 mm 为良，≥10 mm 为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。(4)髋关节功能：分别于术前、术后1 个月、术后2 个月、术后3 个月，采用髋关节功能(改良Postel)评分[12]系统评估患者髋关节功能。疼痛2～6 分，行走1～6 分，关节活动范围1～6 分。优：16～18 分；良：13～15 分；差：＜15 分。优良率=(优+良)/总例数×100%。(5)术后并发症：比较两组患者术后出现切口感染、深静脉血栓、腹股沟疝、股外侧皮神经麻痹、异位骨化等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0 软件进行数据处理。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，涉及多个时间点的组间比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的治疗总有效率为98.21%，明显高于对照组的79.41%，差异有统计学意义(χ2=9.235，P=0.002＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗比较(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 两组患者治疗后的围术期指标比较 治疗后，观察组患者的手术时间短于对照组，切口大小小于对照组，出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后的围术期指标比较()Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups after treatment()

表3 两组患者治疗后的围术期指标比较()Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups after treatment()

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2.3 两组患者的骨折复位质量比较 治疗后，观察组患者的骨折复位优良率为92.86%，明显高于对照组的70.59%，差异有统计学意义(χ2=7.987，P=0.000＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的骨折复位质量比较(例)Table 4 Comparison of fracture reduction quality between the two groups (n)

2.4 两组患者手术前后的髋关节功能Postel 评分比较 两组患者髋关节功能Postel 评分组间、时间点及交互比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，且观察组患者术后髋关节功能Postel 评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的髋关节功能Postel 评分比较(，分)Table 5 Comparison of hip function Postel score between the two groups(,points)

表5 两组患者手术前后的髋关节功能Postel 评分比较(，分)Table 5 Comparison of hip function Postel score between the two groups(,points)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

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2.5 两组患者的术后并发症比较 治疗后，观察组患者的总并发症发生率为5.36%，明显低于对照组的23.53%，差异有统计学意义(χ2=6.512，P=0.011＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的术后并发症比较(例)Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 讨论

髋臼骨折属于骨盆骨折的特殊类型，病情可波及髋关节面[13-15]。髋臼骨折多是由于高能量创伤所致，比如重物砸伤、严重挤压伤等，可导致患者出现髋部疼痛、红肿、活动受限等症状[16-17]。同时可伴随其他器官损伤症状，比如尿道损伤时可出现血尿症状；消化道受损时可出现食欲不振、腹痛等症状[18]。其次，在髋臼骨折早期时患者还可出现并发症。由于手术切口范围影响患者后期复位质量，因此选择较为适宜的手术入路对骨盆髋臼骨折患者十分重要。髂腹股沟入路是治疗髋臼骨折常用入路，其可以显露髋臼前柱，同时适应证广泛，但是手术操作复杂，需要解剖髂外精索等结构[19]。为了探索适合髋臼骨折的手术入路，Hirvensaloet 在1993 年引入Stoppa 入路；1994 年，Cole改良Stoppa 入路，获得满意手术效果[20]。改良Stoppa入路从下腹中线进入，钢板固定在真骨盆内，其不需暴露血管神经，临床应用效果更好。

本研究结果显示，治疗后观察组患者的总有效率明显高于对照组，手术时间明显短于对照组，切口小于对照组，出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，骨折复位质量优良率高于对照组，髋关节功能Postel 评分高于对照组，所有这些结果均提示改良Stoppa 入路治疗能够提高患者的临床疗效，改善其围术期指标，提高骨折复位质量，改善髋关节功能。究其原因，髂腹股沟入路主要通过显露三个手术窗口来达到更好治疗效果；同时对于涉及到前壁及前柱的骨折能取得较好的手术效果，但其存在较多的手术相关并发症，如切口较长、易致血管神经损伤、显露时间长、钢板塑形困难等[21]。尤其是涉及到四边体内侧面骨折，该入路是个“盲区。而改良Stoppa 入路解剖相对简单，沿腹白线切开达腹外膜间隙不干扰腹股沟管，不损伤股外侧皮神经可直视下暴露冠状血管，避免牵拉髂外血管，有效缩短了手术时间，因而减少了大出血的发生概率[22]。

本研究结果还显示，观察组患者的总并发症发生率明显低于对照组，提示改良Stoppa 入路治疗能够降低骨盆髋臼骨折患者的并发症发生风险。考虑原因为改良Stoppa 入路能使显露更充分，固定操作方便，能在直视下复位髋臼前、后柱及髋臼后壁，更好地获得复位的同时，有效避免了对腹腔脏器及血管神经等重要组织构的暴力牵拉，降低了并发症的发生率。

综上所述，改良Stoppa 入路治疗骨盆髋臼骨折能够提高患者的临床疗效，改善其围术期指标，提高骨折复位质量，改善髋关节功能，降低术后并发症的发生风险。