郭东方，张依璐，李琳坤

南阳市第二人民医院神经外科1、神经内科2，河南 南阳 473000

脑出血是一种原发性非外伤所致的脑实质出血，占脑血管病疾病的20%～30%。其发病率已超过冠心病，是引起我国居民疾病死亡的首要原因[1]。脑出血患者通常呈现不同程度意识障碍，不能自行排痰、自主进食，另一方面受脑实质损伤等影响，引起患者出现负氮平衡、糖耐受力下降、高分解代谢等，需要进行营养支持治疗[2-3]。而留置鼻肠管肠内营养是主要治疗方法，需要借助超声系统留置鼻肠管，但部分患者因留置鼻肠管易引起腹泻、肺部感染、反流等并发症，增加治疗难度，若未及时治疗进展为吸入性肺炎，严重时可危及生命，不利于患者预后[4]。肺部感染是脑出血较为严重、多发的并发症，不仅延长患者住院时间，还可诱发心力衰竭、深静脉感染等[5]。现阶段，临床上关于脑出血的研究较多，但多集中在术后并发症、预后危险因素等方面[6-7]，关于留置鼻肠管技术下脑出血患者的临床研究少见。基于此，本研究将分析床旁超声引导留置鼻肠管技术下脑出血患者肺部感染转归的影响因素，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2022 年1 月至2023 年1 月南阳市第二人民医院收治且符合以下纳入和排除标准的200 例脑出血患者的临床资料。纳入标准：(1)脑出血诊断标准符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[8]，经影像学检查确定出血量、出血部位；(2)无鼻肠管禁忌证，均留置鼻肠管；(3)无甲状腺功能减退或亢进；(4)临床资料完整。排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)存在脑血管意外病史；(3)继发性脑出血；(4)入院后48 h 死亡或自动出院；(5)脑梗死；(6)免疫缺陷或血液系统疾病；(7)入院前1 个月有抗炎、抗感染、免疫抑制等药物治疗史；(8)近期存在感染病史；(9)其他部位感染者。200 例患者中男性116 例，女性84 例；年龄45～86 岁，平均(64.88±7.54)岁；85 例有肺部疾病，89 例有吸烟史；出血部位：丘脑33 例，基底节62 例，硬膜下28 例，皮层77 例；89 例发生肺部感染，36 例出现反流误吸，给予抗感染等治疗肺部感染。根据患者入院28 d 预后情况分组，证实临床死亡为不良组(n=32)、存活为良好组(n=57)。本研究已获得医院伦理委员会批准同意(批号：210528)。

1.2 肺部感染诊断标准 肺部感染诊断参照《卒中相关性肺炎的诊断》[9]：(1)有明显咳嗽、脓痰等体征，呼吸道症状加重；(2)肺部呼吸音减弱，有干湿啰音或肺实变体征，白细胞计数(WΒC)≥10×109/L；(3)体温≥37.5℃；(4)胸部X 片有明显炎性病变；(5)病原菌痰培养呈阳性；(6)肺穿刺病理证实为病原菌感染。满足上述任意4 项，排除入院即合并肺部感染，即可确诊。

1.3 治疗方法 脑出血患者根据《中国脑出血诊治指南(2019)》[8]，结合患者病情给予常规脱水降颅压、纠正电解质、控压降糖、脑细胞保护剂等对症治疗。此外，患者给予留置鼻肠管，需要借助ΒLS-810Β超声诊断系统(贝尔斯)超声引导，探头置于患者甲状腺左叶，颈部食管横切面显示有规则圆形或椭圆形，缓慢注水置管，并注意观察图像末端出现“云雾”征，根据其方向判断鼻肠管走向，动态调整深度和方向，最终将Β超探头置于剑突下，观察胃窦幽门区出现“双轨”征，表示鼻肠管通过幽门。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者的临床资料，如性别、体温、年龄、神经功能缺损情况、合并症、肺部基础疾病、吸烟史、急性生理与慢性健康状况Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分、出血部位(丘脑、基底节、硬膜下、皮层)、留置鼻肠管时间、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分、气管切开、出血量，实验室指标[白蛋白(albumin，ALΒ)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、白介素-6 (interleukin-6，IL-6)、C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、WΒC、血小板计数(platelet count，PLT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)]。(2)分析脑出血患者肺部感染转归的相关影响因素。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料行S-W 正态检验，近似服从正态分布，以均数±标准差()表示，两组间比较行独立样本t检验，采用Lasso 回归和Logistic 回归分析患者肺部感染转归的影响因素，经Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验评估Logistic 回归模型价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良组和良好组患者的临床资料比较 两组患者的性别、体温、冠心病、糖尿病、高血脂、出血部位、WΒC、PLT、Fib 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；而两组患者的神经功能缺损情况、肺部基础疾病、高血压、年龄、吸烟史、出血量、APACHE Ⅱ评分、GCS评分、留置鼻肠管时间、气管切开、ALΒ、Hb、PCT、IL-6、CRP比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 不良组和良好组患者的临床资料比较[例(%)，]Table 1 Comparison of clinical data between poor group and good group[n(%), ]

表1 不良组和良好组患者的临床资料比较[例(%)，]Table 1 Comparison of clinical data between poor group and good group[n(%), ]

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2.2 肺部感染转归的预测因素 将脑出血肺部感染预后不良作为因变量，表1中15个P＜0.05的指标纳入Lasso 回归(赋值方法见表2)，随着惩罚系数λ变化，初纳入15个因变量的λ被压缩，筛选出10个预测变量，依次为年龄、高血压、APACHE Ⅱ评分、GCS 评分、出血量、ALΒ、Hb、PCT、IL-6、CRP，见图l和图2。

图1 Lasso回归筛选变量动态过程图Figure 1 Dynamic process diagram of Lasso regression screening variables

图2 交叉验证最佳参数λ的选择过程图Figure 2 Selection process diagram of cross validation optimal parameters λ

表2 赋值方法Table 2 Assignment methods

2.3 肺部感染转归的影响因素 以脑出血肺部感染预后不良作为因变量(是=1，否=0)，将Lasso 回归筛选的预测因素如年龄、高血压、APACHEⅡ评分、GCS 评分、气管切开、ALΒ、Hb、PCT、IL-6、CRP 作为自变量(赋值见表2)，并进行Logistic回归分析，结果显示，年龄、高血压、APACHE Ⅱ评分、GCS 评分、出血量、ALΒ、Hb、PCT、CRP 是脑出血肺部感染预后不良的影响因素(P＜0.05)，见表3。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示拟合良好(χ2=1.898，P=0.674)。

表3 肺部感染转归影响因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of factors influencing the outcome of pulmonary infection

3 讨论

脑出血患者多伴有吞咽功能障碍，但不恰当喂养方式容易引起反流误吸发生，增加肺部感染发生率，也是导致脑出血患者死亡的主要原因[10]。鼻肠管是当前急危重症常用的营养途径，但该方法存在较多弊端：(1)脑出血患者早期多处于轻瘫状态，鼻肠管肠内喂养容易引起胃内容物误吸；(2)脑出血患者多存在食管括约肌功能障碍，置入鼻肠管可增加细菌易位，增加肺部感染发生率，严重影响患者病程和预后[11-12]。本研究显示，留置鼻肠管下200 例脑出血患者44.50%发生肺部感染，其中反流误吸率高达40.45%，这与吴勇等[13]研究观点相似，提示脑出血患者发生肺部感染较高，可影响患者预后。

本研究通过分析患者肺部感染转归情况，发现不同预后患者年龄、神经功能缺损情况、肺部基础疾病、高血压、吸烟史、APACHE Ⅱ评分、出血量、GCS评分、留置鼻肠管时间、气管切开、ALΒ、Hb、PCT、IL-6、CRP存在明显差异，说明以上因素可能是影响患者肺部感染预后不良的因素。将上述15 个P＜0.05 指标纳入Lasso 回归筛选出预测变量依次为年龄、高血压、APACHE Ⅱ评分、GCS 评分、出血量、ALΒ、Hb、PCT、IL-6、CRP，进一步通过Logistic 回归证实，年龄、高血压、APACHE Ⅱ评分、GCS 评分、出血量、ALΒ、Hb、PCT、CRP是患者肺部感染预后不良的因素。

有学者指出，年龄越大，胶质细胞反应性降低，加上抵抗力差、呼吸系统和肺通气功能下降，患者肺部和呼吸道内分泌物不能及时排出，增加肺部感染发生风险[14]。此外，患者留置鼻肠管喂养易增加肺部细菌滋生，提高肺部感染发生风险性，影响患者预后不良[15]，本研究也证实了这一观点。一项研究显示，长期高血压造成患者全身血管脆弱，极易引起脑血管病理性改变，在血压未合理控制、情绪波动大等多重因素刺激下，机体血压突然升高可造成脑血管破裂，引起脑组织脑微循环障碍[16]。马登飞等[17]研究显示，高血压脑出血患者肺部感染发生率为32.35%，进一步加重了病情恶性发展，诱发多器官功能衰竭，增加死亡发生风险。APACHE Ⅱ评分是评估危重症疾病严重程度的量表，分数与疾病严重程度呈正相关，分数越高患者病死率越高，已广泛用于呼吸功能衰竭、重症肺炎等病情判断和预后评估[18]。GCS评分是评估脑组织损伤意识常用评分系统，GCS评分越低提示患者吞咽功能、咳嗽反射能力减弱，增加肺部感染率，影响不良预[19]。王丽君[20]研究显示，脑出血患者出血量≥100 mL 病情更加危重，吞咽、意识障碍更严重，更易引发肺部感染，增加患者死亡风险。本研究中不良预后患者出血量较良好患者高，再次证明以上观点。王敏等[21]研究显示，营养不良增加脑出血患者肺部感染风险，机体正处于高代谢、高消耗状态，易造成患者ALΒ、Hb 降低，增加患者不良预后。PCT 是诊断感染性疾病常用标记物，与感染器官类型、细菌种类、炎症程度密切相关[22]；CRP可与肺炎链球菌荚膜多糖物质结合，在感染性疾病预后评估方面具有较高灵敏度、特异度[23]。本研究中不良组患者的血清PCT、CRP 水平明显高于良好组，这与胡艳琼等[24]研究结果类似。临床医护人员应重点关注上述因素，并制定有效干预措施，以提高患者肺部感染的良好转归情况。

综上所述，床旁超声引导留置鼻肠管技术下脑出血极易引发肺部感染和反流误吸，且年龄、高血压、APACHE Ⅱ评分、GCS 评分、出血量、ALΒ、Hb、PCT、CRP 是肺部感染转归的影响因素，临床上应给予高度重视。