苏 军,付英杰,孙晓杰

(1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心,山东 济南 250012;2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学),山东 济南 250012)

脱贫攻坚任务的完成并不意味着不会产生新的贫困人群。已有数据显示,我国贫困人口总量中40%左右的群体是因病致(返)贫产生的[1]。未来,如何最大程度减少因病致(返)贫的发生是巩固脱贫攻坚成果的关键,而慈善医疗救助将在其中发挥重要的作用。2022年6月,民政部、财政部下发《关于切实保障好困难群众基本生活的通知》[2],鼓励、引导慈善组织设立社会救助项目,探索建立政府引导支持、行业组织运作、慈善组织参与的“救急难”平台,进一步加强政府救助与慈善帮扶的有效衔接。慈善医疗救助作为多层次社会保障体系的重要力量,与政府主导的医疗救助共同构成了我国的医疗救助体系,其在增加患者卫生服务利用的同时[3],进一步提高了患者的健康水平和治疗信心[4]。

党的十八大以来,各类社会公益力量多以项目或基金的形式开展慈善医疗救助活动,帮助患者缓解经济压力[5]。2020年《中国慈善捐助报告》显示[6],社会捐赠总额突破2000亿元,流向医疗救助领域的善款比例达到34.05%。但是,在慈善医疗救助事业蓬勃发展的过程中,也暴露出一些问题,如缺少科学严谨、系统化、协同性的评价研究,以及缺乏统一的评价标准等[7]。开展包括慈善医疗救助项目在内的社会公益项目评价,不仅有助于推动社会公益组织的规范发展,积累相关服务经验,提升项目服务质量,还有助于及时发现和解决项目存在的问题,且对今后类似项目的评价具有借鉴和对比意义[8]。邓国胜认为,开展社会公益项目评价在实现项目目标、对相关利益群体负责、树立社会组织的社会公信度、提升社会组织能力4个方面具有重要意义[9]。因此,本研究拟梳理我国慈善医疗救助项目评价研究的现状,找出存在的瓶颈,提出完善我国慈善医疗救助项目评价工作的参考建议,以促进有限救助资源的最优化配置,发挥项目的最大利益。

1 我国慈善医疗救助项目评价研究的现状

项目评价理论和方法在经济、教育和科学等领域已有广泛的应用,应用层级涉及国家和社会组织,例如政府绩效评价、慈善项目评价、社会组织能力评价等。但慈善项目评价在我国尚处于初级阶段,发展较为缓慢,缺乏具有针对性的评价方法和体系[10]。目前,国内学者对于慈善项目评价的研究重点聚焦在评价指标体系的构建、评价方法的探索以及项目绩效评价,且关于慈善医疗救助项目评价的研究更少。

1.1 慈善项目评价理论和评价方法

近20年来,我国学者对慈善项目评价理论和方法进行了多方面的探讨,涉及费用-效果分析评价、系统模型和CIPP模式、三维立体绩效评价、社会影响力评估、综合绩效评估、公益项目需求评价等多个内容。佘艳基于费用-效益分析、费用-效果分析原理,提出了一种矩阵式费用-效果分析评价方法,在一定程度上促进了公益项目评价结果的客观性和科学性[11]。顾东辉和朱晨海依托对2002-2006年的“慈善公益联合捐”活动展开的评价,简要说明了公益项目评价理论中的系统模型、CIPP模式(背景评价、输入评价、过程评价、成果评价)以及评价方法中的合众法[12]。卓萍以社会公益性项目作为研究对象,构建出“绩效维度-利益相关者-样本属性”的三维立体绩效评价指标体系[13]。吴章一在研究总结国内外公益项目过程评价的理论基础知识后,确立了公益项目过程评价的理论框架,进而构建了公益项目过程评价的指标[14]。果佳和王海玥引入一种社会影响力评估工具——社会投资回报(SROI),为社会组织公益项目提供第三方评价[15]。陈红丽、管园园等以公益项目“综合绩效评估”理论为指导,运用德尔菲法和层次分析法,最终构建出一套科学性和可靠性较强的志愿服务项目三级评价指标体系[16]。陈珍珍从优势、实践和策略等方面论证了参与式行动研究在公益项目需求评价中的运用[17]。

1.2 项目评价理论和方法在慈善医疗救助项目中的应用

基于不同的项目评价理论和方法,国内学者结合具体的慈善医疗救助项目进行了一系列评价应用研究,但是可检索到的相关研究仍然较少。王桂林等采用比值法评价沈阳市和成都市贫困医疗救助项目实施1年后的效果[18]。蒋秋焕等通过医疗救助覆盖率、基金筹集和使用情况以及救助对象受益情况等方面评价了武陟县贫困农民医疗救助项目的实施效果[19]。杨玉通过现场督导,结合专家咨询法和内部评估对昆山“兼爱之家——大重病居民关爱服务”项目进行过程评价和效果评价,认为项目的可持续发展需要得到个人、政府、社区和社会的支持[20]。康晓光、冯利以需求评估、逻辑评估、过程评估、效益评估为基本框架,从项目回应需求、项目设计、执行过程、产出效益等方面对“青爱工程-河仁计划”进行了评价和分析[21]。熊琪借鉴已有研究,参考逻辑模型“投入、过程、产出、成果”的分析框架,建立医疗救助慈善基金绩效评价指标体系,并以“小天使基金”为具体分析对象,对其进行模拟评价[22]。赵毅等人采用观察研究对“强直性脊柱炎健康扶贫工程”爱心公益项目实施1年以来的情况进行评价分析,及时发现和解决项目推进过程中存在的问题[23]。黄珉姗采用利益相关方理论和社会支持理论对北京市Y基金会的某眼部健康扶贫项目进行项目运作和效果评价,并以社会工作者的视角发现问题,给出建议和介入策略[24]。郭娜等人从术后脱盲率、患者满意度和社会效益3个方面评价了“江苏博爱光明行”健康扶贫医疗救助项目的运行机制和实施效果,认为该项目的“六化”管理模式具有借鉴意义[25]。詹祥等基于江苏省18个区(县)的数据,运用专家访谈法,构建了健康扶贫工程实施效果评价指标体系,并以此体系进行实地评价,分析得出制约健康扶贫效果提升的关键要素是部门协调、政策宣传、托底保障、信息化建设以及财政保障[26]。

综上所述,我国学者既对慈善公益项目评价理论、评价方法、评价指标体系构建进行了积极探索;同时,也关注到理论和实践的紧密结合,积极开展具体的慈善公益项目的评价应用研究。但现有研究对慈善医疗救助项目评价的关注仍然不足。一方面,在进行项目评价时,未考虑慈善和医疗救助的双重特殊性,多采用普适性评价理论和方法,特异性不高,因此针对慈善医疗救助项目评价的理论和方法有待进一步完善。另一方面,已有研究对慈善医疗救助项目评价的应用研究关注度不高,且现有的文献较多关注项目实施效果,对项目实施前、中或全过程的评价仍然较少。

2 我国慈善医疗救助项目评价遇到的瓶颈

2.1 项目评价意识薄弱,经费保障困难

目前,慈善组织对项目评价工作的重视程度仍然不高,项目评价的经费尚未得到有效保障。邓国胜和刘选国在分析包括慈善医疗救助项目在内的社会公益项目评价存在的问题时认为,评价经费的不足和项目利益相关者对项目评价的不重视是我国慈善医疗救助项目评价一直处于探索阶段的重要原因之一[9,27]。我国2016年出台的《中华人民共和国慈善法》虽已明确要求民政部门应当建立慈善组织评估制度,但立法强度不高,法律管制力不强,具体评价实施细则也不完善,与其他条文规定不能实现有效衔接[28]。因此,项目利益相关者在拟定项目预算时,经常忽略且不关心项目评价,很少将这部分资金考虑纳入其中,导致评价工作经常无法顺利开展。即使项目评价得到了一定的资金支持,但由于项目利益群体对评价结果的关注点不同,评价委托人可能会直接或间接地干涉评价工作[29];如果评价者与评价委托人的意愿相悖,那么项目评价的经费支持将会是一个难题。因此,评价资金问题一直是项目评价工作未能顺利开展的重要原因之一。

2.2 项目多为内部评价,缺乏第三方评价

目前,第三方评价在慈善医疗救助项目评价中的应用仍然较少。在某些情况下,出于经费考虑,一些项目的评价工作经常由项目利益相关者中的一方来承担。这种做法的优势在于,其对项目的背景与运行情况更加了解,能够降低时间与金钱成本;但缺点也很明显,评价结果难以反映真实情况,客观性与公正性有待验证。项目内部人员可能没有足够的勇气和动力指出项目本身存在的问题,更可能会因为担心承担责任,往往选择避重就轻,把喜闻乐见的结果公之于众,隐瞒意料之外的结果。黄珉珊在评价Y基金会的某眼部健康扶贫项目时发现,基金会的内部评价由于具有不客观和不专业等特点,不能全面、有效地评价整个项目的实施效果[24]。因此,由项目内部人员评价得出的结果公信力往往较低,很难对其他利益相关者进行问责交代[9],不利于慈善组织树立良好的形象,也影响慈善行业和社会公众对慈善组织的认可度,限制了慈善组织的资源募集能力和志愿者参与积极性,间接影响了医疗救助项目的开展[30]。

2.3 项目评价人才奇缺,评价缺乏专业性

理想的评价工作应贯穿慈善医疗救助项目全周期,是难度较大的一项工作。考虑到政府、慈善组织、需方群体等项目利益相关者之间可能存在利益冲突,评价工作者在选择评价方法、设计指标、建立评价框架时,既要平衡各方的利益和需要,也要兼顾评价结果的客观性。因此,评价工作需要由专业人员来执行。然而,目前国内高校开设的公益项目评价课程和人才培养项目较少,也缺少慈善医疗救助项目评价专业培训机构,导致我国这方面的专业人才缺口较大。熊琪在医疗救助慈善基金绩效评价指标体系的研究中也发现,目前我国专门从事社会组织评价的专业机构不是很多,也缺乏全国性、专业性的医疗救助慈善基金评价机构和评价体系[22]。因此,慈善医疗救助项目评价工作目前主要由非专业人员来完成;专业能力不足的问题严重约束了评价效果[27],导致难以准确判断项目质量,评价流程的规范性和评价结果的推广运用也受到一定程度的制约。

3 促进我国慈善医疗救助项目评价研究开展的对策建议

3.1 加强法律法规建设,提高项目评价重视程度

与国外相比,我国慈善事业起步较晚,发展缓慢,慈善医疗救助项目评价是短板之一[27]。首先,要进一步提高项目利益相关者对开展项目评价重要性的认识,树立评价资金是项目必须成本的理念,强化项目评价必要性的思想[27]。其次,要从外部加强项目实施监督,为评价工作的顺利开展提供保障。因此,政府部门应当加快慈善医疗救助项目评价的法规建设,及时落实各项规章制度。可借鉴经济合作与发展组织(OECD)提出的相关性、有效性、效率、影响、可持续性和一致性等评价准则[31],制定具有中国特色的、详细的慈善医疗救助项目评价标准。此外,政府部门也可以通过强制手段要求项目利益相关者进行项目评价,使评价成为项目整体必要的一部分,以提高项目利益相关者的项目评价意识。最后,政府部门可对项目评价采取一定的奖惩措施,鼓励项目利益相关者积极进行项目评价。

3.2 引入第三方评价,促进评价结果的客观性

慈善医疗救助项目评价可以采用定量研究和定性研究;根据这一特点,评价工作可能存在着复杂性和挑战性,需要专业的第三方评价机构或人员去承担[32]。首先,引入第三方评价可以保证评价立场的中立性,有利于更加公正地判断项目实施效果,为项目的进一步完善提供依据,也可为今后项目的发展以及类似项目的评价提供参考借鉴。其次,慈善组织还可以建立由学术界、媒体界、非政府组织、民营部门以及具有评价背景的国内外专家组成的评价咨询委员会,使评价组织体系科学化,提升评价质量,增强项目透明度和影响力[33]。最后,政府部门应当出台相关政策鼓励和扶持第三方评价机构发展,发挥其专业优势,提高社会对慈善医疗救助项目的认同感,增强慈善组织的公信力。

3.3 培养专业型公益项目评价人才,整体提高公益项目评价能力

在政策上,我国政府应当完善慈善医疗救助项目评价领域的顶层设计,推动高校培养专业型公益项目评价人才,鼓励项目评价培训机构建设拥有多元化学科背景的慈善医疗救助项目评价团队。在培养专业型公益项目评价人才时,首先应当注重项目评价人对不同评价理论和方法的理解和掌握;其次,注重应用能力的培养,如搭建以目标为导向、兼顾供需双方、可及性高的评价指标体系,建立并完善评价信息公开机制等;再次,树立均等化对待项目各阶段评价和主客观评价指标的视角[34];最后,要积极学习慈善医疗救助发展相对成熟的国家推动慈善公益项目评价发展的经验。美国的项目评价能力处于国际领先地位,其评价协会制定的《评价工作者指导原则》对于我国培养公益项目评价人才具有一定的参考价值[35]。日本国际协力机构(JICA)建立的较为完备的全周期项目评价体系在实践中取得了积极成效,如采用PDCA循环评价机制,使评价流程规范化;注重评价结果运用,使项目经验可转化等[33];这些经验对我国慈善医疗救助项目评价的发展具有重要的借鉴意义。