■文/许龙 上海市金山区牙病防治所所长

智齿就像家中的“小儿子”，出生最晚，也最让人操心。这颗牙是牙列中最后面的牙齿，有时会长不出来，有时虽然萌出却歪歪扭扭的。智齿还容易出现各种疼痛，比如严重龋坏导致的牙髓炎，未充分萌出导致的智齿冠周炎。

此时，我们不得不面临“生死”抉择，拔掉智齿或勉强保留。那么，这颗容易惹祸的牙齿，究竟该何去何从呢？

智齿是指人类口腔内牙槽骨上最里面的第三颗磨牙，从正中的门牙往里数刚好是第八颗牙齿。由于它萌出时间很晚，一般在16～25岁间萌出，此时人的生理、心理发育都接近成熟，有“智慧到来”的象征，因此被俗称为“智齿”。因生长位置和角度问题，智齿在口腔清理过程中很难保持清洁，也因此产生了许多麻烦。

智齿的尴尬源于进化

智齿为何更容易招惹牙病，这跟它尴尬的位置有关。第三恒磨牙的智齿在萌出的时候，其他牙齿都已经排列好位置，留给它的空间往往不足，很容易出现阻生。

但在人类的历史上，智齿还是发挥过相当重要的作用的。人类的始祖们需要咀嚼兽筋、草籽，从中汲取养分，因此需要更强大的咀嚼力。第三恒磨牙就能满足这种需要。但随着食物及食物加工方式的演进，人类所需的咀嚼力也发生着改变，进而影响颌骨的发育。

但颌骨退化速度与牙量不一致，导致颌骨骨量相对小于牙量(牙弓的长度短于所有牙的近远中径之和)，颌骨缺乏足够的空间容纳全部恒牙，特别是第三恒磨牙。从这个角度来说，智齿的阻生恰恰能证明生物是在不断演化中的，但对智齿和人类本身而言，这并不是一个好现象。随着时间的推进，能够正常萌出的智齿越来越少，一些人的智齿开始不再萌出，或出现缺失。

那些已经萌出或正在萌出的智齿的境况就变得非常尴尬。首先这颗牙齿的位置非常靠里，这就意味着智齿的清洁变得非常困难。我们知道刷牙有一个准则是，牙齿的每个面都要刷到。但对于智齿来说，它靠近咽喉部的远中面就很难触及。受到颞下颌关节的限制，我们张口的幅度有限，即使努力长大嘴巴，留给牙刷清洁智齿远中面的空间依然不足。智齿这个位置难以清洁，还容易藏污纳垢。换而言之就是，智齿上残留牙菌斑的概率很大，出现龋坏的风险很高。严重龋坏还会导致牙髓炎，出现剧烈的疼痛。

智齿还会导致智齿冠周炎

其次，由于牙弓长度、萌出空间有限，智齿经常出现阻生。一些阻生智齿会与牙龈形成盲袋，容易藏匿食物和细菌，进而刺激牙龈组织，导致炎症，即智齿冠周炎。与牙髓炎不同，智齿冠周炎是牙龈的炎症，疼痛的感觉与前者又有所不同。

在急性炎症初期，人们仅感轻微胀痛不适，咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。如病情继续发展，局部会出现一阵阵的跳痛，甚至会引起一边面部的疼痛。当炎症侵害到咀嚼肌肉时，则会导致不同程度张口受限。

智齿牙冠周围组织发炎时，轻轻按压肿胀的牙龈会有脓液溢出。严重时，还会导致全身出现不同程度的畏寒、发热、头痛、便秘等症状。所以，智齿萌出时发烧，并不意味着牙齿会加速萌出，只是发炎导致的并发症而已。

慢性智齿冠周炎平时无明显症状，仅有轻微压痛和不适。当机体抵抗力下降时，常会导致急性发作。急性冠周炎进一步加重，可引起邻近组织器官或筋膜间隙的感染。这也就是为什么在疲惫时智齿更容易出现发炎症状。

这些智齿可以考虑拔除

如果智齿出现了疾病问题，是不是可以一拔了之？大部分智齿是可以拔除的。智齿如果发生牙髓炎，治疗上通常会遭遇许多困境。目前而言，对于急性牙髓炎导致的疼痛，通常会采用根管治疗的方式。但智齿的位置比较靠后，操作空间较小，治疗效果有时会打折扣。同时，属于磨牙的智齿，根管条件又比较复杂，存在一定复发的可能。因此，智齿出现问题后，拔牙是常用的治疗方法。

除此之外，出现以下情况的智齿也通常面临拔除的下场：

1.反复引起炎症的智齿。智齿的危害最常见的就是冠周炎，因为在牙和牙龈之间有一个盲袋，在遇到身体抵抗力低下或食物残渣等进入盲袋的时候就有可能发作。严重的可能会造成面部间隙的化脓感染。

2.容易嵌塞食物的智齿。食物嵌塞容易造成前面一颗磨牙的龋坏，并有可能引发牙周的损害。

3.“方向感差”的智齿。有的智齿并没有竖直生长，而是横向前进，导致其直接顶在第二磨牙的牙根上。这种情况下还是尽早拔除为好，如果拖延甚至会将前面的牙齿顶坏，届时要同时将两颗牙拔除，得不偿失。

4.颌骨空间不足，引起的邻牙牙根吸收，造成第二磨牙松动。根据具体情况，也有可能需要将两颗牙同时拔除。

5.引发牙源性囊肿或肿瘤的智齿。阻生在牙槽中的智齿会刺激上皮细胞，使它增殖并分泌液体，当分泌的液体慢慢增多时，会像气球那样膨胀起来，逐渐形成颌骨囊肿。颌骨囊肿一开始可能没有疼痛感，再加上没有定期检查牙齿的习惯，很多人都是拖到肿痛时才发现。

6.对颌没有牙的智齿。智齿没有对颌牙，使智齿伸长，容易咬到对颌的牙床，长期刺激下形成溃疡或脓肿。

还有因正畸治疗需要拔除的智齿，可能为颞下领关节紊乱病诱因的智齿，因完全骨阻生而被疑为原因不明的神经痛或病灶牙者，正颌手术需要拔除者，预防下颌骨骨折时，都建议早期拔除智齿。

病坏的智齿不是想拔就能拔的

一般而言，人们在智齿发炎时要求拔牙，医生通常会建议先行消炎，而非立即拔除。因为此时拔牙引发的疼痛更剧烈，更容易出血，且会有较大的感染风险。此时治疗主要是增强抵抗力，控制感染，并对盲袋进行冲洗治疗，促使炎症消退。急性期过后，再考虑拔牙，以防复发。

此外，这些情况下先别急着拔牙。

1.患急性牙髓炎的智齿如果正位萌出，同侧对颌智齿也正位萌出，并且上下颌智齿具有良好咬合功能的患者，可以考虑先行开髓引流，后进行完善的牙髓治疗和修复治疗；

2.一些特殊人群，如妊娠期妇女，因为处于特殊时期不宜拔牙，当患智齿急性牙髓炎时，可考虑先行开髓引流，缓解疼痛，待妊娠结束后再行智齿拔除；

3.患有心脏病，高血压等系统性疾病不能耐受拔牙患者，可考虑先行开髓引流，待疼痛缓解后再行进一步治疗；

4.当第二磨牙已缺失，或因病损无法保留时，如患急性牙髓炎的智齿近中倾斜角度不超过45°，可保留做修复的基牙，给予先行开髓引流，后行完善的牙髓和修复治疗，以保存智齿，避免游离端缺失。

这些智齿可以选择保留

正常萌出且有正常咬合关系的智齿是可以保留的。此外，正确位置萌出达邻牙颌平面，经切除远中覆盖的龈瓣后，可暴露远中冠面，并可与对颌牙建立正常咬合关系的智齿，也可以保留。

虽邻牙龋坏可以治疗，但牙骨质吸收过多，拔除智齿后可能导致邻牙严重松动，可同时保留邻牙和智齿。第二磨牙拔除后，如智齿牙根未完全形成，可自行前移替代第二磨牙，与对颌牙建立正常咬合，这种情况也可以不拔牙。智齿牙根尖未发育完成，其他牙齿因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他牙齿处。

完全埋伏于骨内无症状的智齿，与邻牙牙周无相通，可保留观察。第一磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位(最好是前倾位)，拔除第一磨牙后，间隙可能因第二、第三磨牙的自然调整而消失，配合正崎治疗，可获得更好的牙关系。

如果智齿的拔除会造成其周围神经、牙齿或原有修复体的损伤，则可将其留在原位观察。

TIPS

孕前该做的事：拔问题智齿

女性一怀孕，体内激素大幅改变，牙齿很容易出问题。

孕妇牙龈炎（牙肉肿痛出血）的发生率会暴增，2008年，对上海700名孕妇的检查发现，妊娠期牙龈炎发病率高达73.6%；牙龈瘤（牙肉上长出一团瘤状物）的发病率也会增加，各种研究报告出来的数据显示，发病率在 0.43%~5% 之间。

孕妇智齿冠周炎并发颌面部间隙感染后常较严重，加上孕妇生理、心理因素的变化，使得治疗变得十分棘手。在门诊经常会遇到因患有龋齿、牙周炎、智齿冠周炎等各种口腔疾病的孕妇前来咨询就诊。她们往往因为孕前对这些口腔问题的忽视，结果在孕期这些症状就集中强烈暴发了。

所以建议怀孕前把能预见的明显隐患尽可能控制住，还有就是尽早处理有问题的智齿。