常中飞,翟文静,韦薇,张向伟,孙红梅（.首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院,北京 00043;2.首都医科大学,北京 00050）

《黄帝内经》首次记录藏象学说内容，“藏”是指内脏，“象”是指表象，是表现于人体外在的生理、病理现象。“藏象学说”是中医基础理论之一，是中医思维认识、了解、归纳、演绎人体器官的核心内容。在开设《中医学》的西医院校中，学生们已经学习了《生理学》、《系统解剖学》、《病理生理学》等西方医学内容，这时再讲《中医学》，尤其是“藏象学说”脏腑功能，会导致学生们理解困难，甚至不被学生理解。一线教学老师们认为：“藏象学说”是教学过程中老师们难讲、学生们难懂的内容。“藏象学说”对人体器官的体系早在我国经典著作《黄帝内经》中已经完成，其根据五脏（心、肝、脾、肺、肾）为中心的整体观，将上述的每一个器官代表着一个系统，通过观察、整理、归纳、演绎等朴素的哲学方法，确立了以五脏为主线条的“藏象学说”。中医之脏腑器官虽与西方医学同名，但所指脏器的功能差异甚大，其各个脏器的中医功能包含了部分西医的观点，同时超过了西医学的内容。本文主要讨论在“藏象学说”教学过程中的相关内容“肝藏”，并通过中西医结合对比讨论、讲解，激发学生学习兴趣，让学生更容易接受中医学，以期达到教学目的。

1 西方医学对肝脏的认识

1.1 肝的解剖位置及形态结构 根据《系统解剖学》记载，西方医学对肝脏的解剖学认识大体如下：肝脏是人体内最大的实质器官，也是人体内最大的内分泌腺体。在我国，成年男性肝的重量为1230-1450g，成年女性为1100-1300g。肝血供丰富、呈棕红色，大体分为左、右两叶。借H形的沟、裂和窝将肝分为4个叶，即肝左叶、肝右叶、方叶和尾状叶。肝上方为膈，肝右叶下面与结肠右曲邻接，中部近肝门处邻接十二指肠上曲，后邻右肾和右肾上腺。肝左叶下面与胃前壁相邻，后上方邻接食管腹部[1]。

1.2 肝脏的神经分布 肝脏接受交感与副交感神经的双重支配（两侧胸7-9交感神经及延髓发出左右两侧副交感神经），此外还有右侧膈神经的分支。肝内神经分布：肝内具有丰富的神经纤维，直径在1-5μm。神经纤维与肝动脉、门静脉分支血管紧密伴行。肝脏血管受自主神经支配，而且肝实质细胞和非实质细胞如Kupffers细胞、肝窦内皮细胞和Ito细胞等均受交感神经和副交感神经支配。肝自主神经通过其末梢释放的神经递质来调节肝脏的生长、免疫效应、血液循环及物质代谢等功能[2]。

1.3 生理功能 西方医学认为肝的功能极其复杂，是机体新陈代谢最活跃的器官之一，是人体代谢的中心，其不仅参与了食物中蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化、分解、贮存及释放等各方面，并且还参与体内激素的分泌和代谢、口服或注射后药物等物质的转化、分解和解毒等生理过程。此外，肝还具有分泌胆汁，吞噬、防御以及在胚胎时期参与造血等重要功能[1]。

2 中医学对“肝”的认识

2.1 “肝”的解剖位置 中医对肝藏解剖的认识详见于《难经》：“举其大者为两叶；举其详者为七叶，左三叶、右四叶”；四十二难曰：“肝之为脏，左三叶，右四叶，凡七叶；其脏在右胁右肾之前，并胃著脊之第九椎。肝重四斤四两。”《医学入门》曰：肝“两分七叶，色象春木繁荣，肝有二布叶，一小叶，左三右四，共七叶，分两行，如木甲析之多叶也。”综上所述，中医学对肝藏的解剖学认识包括形态、位置、大小及重量。按照汉代度量衡换算方式计算，当时的1斤约为250g，1两为15.625g，《难经》所述肝重四斤四两，折算现代的重量为1062.5g，这与现代解剖学肝脏的重量一致（排除古人与今人的身高、体重等影响因素）。

2.2 “肝”经循行路线 根据《灵枢·经脉》记载，足厥阴肝的经脉循行如下：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，……与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”[3-4]与足厥阴肝经的循行路线有关系的脏器包括：腹部、肝、胆、胃、生殖系统、乳腺、颈部、甲状腺、耳、头部（额、巅顶）、咽喉、眼睛、膈及肺等组织器官。肝脏通过经络联系上述脏器，为从肝论治上述器官的病变提供了理论基础。

2.3 中医对“肝藏”的生理功能及病理变化

2.3.1 肝主疏泄[5]疏是疏通；泄是发泄、升发。肝主疏泄是指肝具有疏通、调畅全身气机的功能，对协调整个机体的生理功能起着重要的作用。主要体现在以下五个方面：①调畅气机：调畅气机是肝主疏泄最基本的生理功能。肝疏泄功能正常，则气机调畅，脏腑的生理活动就能保持协调。如肝失疏泄，则会出现咽干、口苦，胁痛，胸闷等病理变化。②输布津液及运行血液：肝疏泄功能对体内津液的输布非常重要，疏泄正常则津液气化有权，三焦通利，津液运行通畅。如疏泄功能减退，则三焦气机不利，水液潴留，可发为水肿、鼓胀、悬饮等证。肝藏血，肝能调节全身血量、保持血液正常运行的功能。如肝疏泄功能失常，则可影响到血液的运行，表现为“气滞血瘀”，如月经失调、痛经、子宫腺肌症等癥积肿块，如肝郁日久化火导致“迫血妄行”，发为吐血、衄血、崩漏等证，又可因血随气逆，发生暴厥之证。③条畅精神、情志：“怒为肝志”。人的精神、情志、意识、思维活动与肝有着密切的联系。肝的疏泄功能正常，则人精神愉快、心情舒畅。如肝疏泄异常，可导致肝气郁结，常表现为情志抑郁、多疑善虑、胸闷、喜叹息等；如肝郁日久，气郁化火，常表现为急躁易怒、口苦咽干、失眠、耳鸣、眩晕等证。④促进脾胃消化及胆汁排泄：肝主疏泄功能还对脾胃的消化功能及胆汁的排泄有着极其重要的作用。若肝失疏泄，则出现“肝脾不和”、“肝气犯胃”等证。肝失疏泄也可影响胆汁的分泌和排泄，出现“肝胆湿热”等证。⑤调节男子排精与女子月经[6]：男子肝的疏泄功能调节着精液的排泄通畅有度。女子足厥阴肝经与冲任二脉相通，肝气通畅条达，则月经规律、卵巢按时排卵而胎孕有期。若肝失疏泄，暴怒、湿热下注或气机郁结，则男子易出现阳痿、遗精、早泄、不育等证；女子则易出现月经紊乱、不孕等现象。

2.3.2 肝主藏血[5]肝主藏血首见于《黄帝内经》，主要表现为以下几个方面：①贮藏血液：肝为血库，肝内藏血充足，既可供养自身，使肝发挥正常的生理功能，又可维持肝藏的阴阳平衡。②调节血量：肝藏血充足，可根据人体生理需要进行血量再分配。“人卧血归于肝”。当人体处于卧位或安静状态时，外周血液需求量少，部分血液就回流到肝脏。当人体处于活动状态时，外周血液需求增加，肝内血液通过肝的疏泄作用输送到外周，以供各组织器官的需要。③肝能生血：肝藏是重要的血气化生之所，如叶天士认为“肝者，敢也，以生血气之脏也”。胚胎肝和某些病理状态下肝可重新启动造血功能[7-8]。促血小板生成素（Thrombopoiebin，TPO）是人体内调节血细胞生成的主要体液性生长因子。在胚胎期，TPO主要来源于肝脏，出生后肾脏等其他组织也有表达，但肝脏仍有很强的表达TPO的能力[9]。④防止出血的功能：血浆中的凝血因子大部分在肝脏内合成，各种因素影响到肝脏的凝血功能，使之发生异常后，可引起出血性疾病。中医也认为肝有防止出血的作用。若肝失藏血，则可引起各种出血症状，如吐血、咯血、衄血、月经过多、崩漏等出血现象。临床所用的止血药多归肝经，这也是基础理论在中药学中的应用。

3 从中医“肝”藏基础理论治疗疾病的典型病例及对现代医学的启发

3.1 肝与视力 中医“肝”藏的内涵远远大于西医对肝脏的理解和认识，随着医学的进步，发现中医“肝”藏基础理论可给现代医学研究带来深远的临床意义。如“肝开窍于目”，目能视物是赖于肝血的濡养，若肝血不足，则两目干涩、视物不清，甚或夜盲；若肝经风热，则目赤痒痛；若肝火上炎，则目赤肿痛；若肝阳上亢，则头晕目眩等。现代医学研究[10]发现：肝脏的窦周间隙具有贮存维生素A和维生素E的功能，维生素A（视黄醇）是合成感光物质——视紫红质的重要原料，有感受暗光和弱光的作用，故肝病时维生素A减少，就会发生“雀盲症”。这为从肝治疗和研究“眼疾”提供了中医理论基础。

3.2 肝与乳腺 西医认为乳腺为独立的器官，于肝脏并无关联。临床常见的乳腺囊性增生是中青年女性常见病、多发病，主要为乳管及腺泡上皮增生[11]。中医称乳腺增生病为“乳癖”，中医认为，女性多愁善感、易怒易郁，而诸种怫郁皆不离肝，郁怒伤肝，则肝失疏泄，气、血、痰诸郁而导致乳腺增生。此外，肝主疏泄，调节气血津液的运行，肝又主藏血，肝气郁滞，疏泄失常，血行紊乱，气滞血停而为瘀，津液运行不畅，聚而为痰，凝痰瘀血结于乳络则成癖核[12-13]。这表明中医从肝论治乳腺疾病具有显著的优势。

3.3 肝与高血压病 原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征[14]。中医认为高血压属于“眩晕”、“头痛”范畴。肝喜舒畅调达而恶抑郁，无论是烦躁、抑郁、精神过度悲伤或过度活跃，只要是长期不良精神刺激，都会影响肝的疏泄功能，导致肝气郁结、日久化火，内火耗伤人体的阴津，阴液亏少则阴不制阳，从而表现为肝阳上亢，出现血压升高的症状[15-16]。这是从肝论治高血压的理论基础，为应用现代研究方法从肝研究、预防、治疗高血压提供了另一思路。

4 结语

随着医学技术的进步，业界开始深度挖掘中医基础理论，采用新的医疗技术研究中医现象，很多学者从中医“肝藏”主要生理功能入手，在越来越多的医疗实践及实验研究中发现，“肝藏”的系统功能可以解释越来越多的临床问题，如从肝主疏泄功能和气血津液的分布，解决焦虑、抑郁、失眠等精神情志疾病、乳腺类疾病、甲状腺及生殖功能等多方面、多系统的临床问题。在教学实践过程中，对“肝”的功能从西方医学与中医学分别讲解，交叉讲解则更有说服力，并且生动有趣，学生在课堂的注意力更集中，使其感到中医之神奇。从中、西医两个角度对比教学，具有理念新颖、通俗易懂等特点，该教学方法在教学实践中可以达到中西医结合的目的及启发西医院校中大学生扩展性、外延性、关联性思维的培养。中医药学是中华文明的杰出代表之一，其包含着中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，传承创新发展中医药，是以习近平同志为核心的党中央作出的重大决策，事关中华民族伟大复兴。本研究从“肝藏”的生理功能、病理变化出发，分析了多种疾病与“肝藏”的关系，表明了中医学的博大精深；从古籍中挖掘、吸取丰富的理论知识，能够不断增强我们的中医自信、民族自信和文化自信[17-18]。