孙 艳,聂 晶,张巧莲,陈旭义,马铁柱

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是临床常见的出血性脑卒中,发病早期可引起剧烈头痛,随着病情进展可出现高颅压、脑血管痉挛,造成局部或弥漫性脑血流灌注不足,继发脑组织缺血甚至坏死,致残率和病死率均较高[1,2]。aSAH患者发病后,无论出血量多少或Hunt-Hess分级高低,均建议尽早行脑室外引流(external ventricular drainage,EVD)和(或)腰大池引流(lumbar cistern drainage,LD)清除血性脑脊液,这对缓解头痛、降低颅压、减少脑血管痉挛有重要意义。本研究探讨aSAH介入治疗后早期行EVD联合LD的应用效果,旨在为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020-02至2023-02我院收治的80例aSAH患者,随机分为联合治疗组和对照组,每组40例。年龄38～80岁,平均(50.25±14.22)岁。首发症状包括头痛、呕吐、意识障碍及其他神经系统功能缺损症状。其中前交通动脉瘤24例,后交通动脉瘤30例,基底动脉瘤8例,大脑中动脉瘤12例,小脑后下动脉瘤4例,椎动脉瘤2例。

纳入标准:(1)头颅CT检查确诊为蛛网膜下腔出血;(2)全脑数字减影血管造影术确诊为颅内动脉瘤破裂;(3)符合血管内治疗标准且完成动脉瘤栓塞术。排除标准:(1)具有脑室引流禁忌证;(2)具有LD引流禁忌证。两组患者流行病学特征、Hunt-Hess分级及世界神经外科医师联盟委员会的蛛网膜下腔出血分级(WFNS分级)等一般情况比较,差异无统计学意义,具有可比性。本研究通过我院伦理委员会批准(批件号:2021-0010),所有患者或其监护人均签署知情同意书。

表1 两组aSAH患者一般情况比较 (n;%)

1.2 方法 血管介入治疗后 24 h内,联合治疗组行LD联合EVD持续引流;对照组行LD持续引流。

1.2.1 EVD引流 患者取平卧位,于双侧眉弓连线中点上10 cm旁开2 cm为穿刺点,一般取右额,偶尔取左额,常规消毒术野,铺无菌洞巾,利多卡因针局部麻醉,穿刺点锥颅,应用带导丝脑室外引流及监测导管(Medtronic Inc公司,20163662187)向两外耳道假想联线方向穿入脑组织,将脑室引流管置入侧脑室额角,进针7 cm,见脑脊液流出后,拔出导丝连接引流瓶,缝合固定引流管,接颅内压传感器,常规消毒包扎伤口,术毕。术后持续引流脑脊液,缓慢降低颅内压。引流袋放置在高于穿刺点12～15 cm处,根据颅内压和引流量调整引流器的高度,引流量控制为200 ml/d。脑室外持续引流时间不超过7 d。拔除引流管时进行脑脊液常规与生化检查。

1.2.2 LD引流 患者侧卧于硬板床,背部与床板垂直,选择L3-4或L4-5椎间隙穿刺,应用一次性使用LD装置(Medtronic Inc公司,20173660162),引流通畅后,进行引流管固定,并用胶带固定,进行持续引流,引流液液面平行于腋中线,保持120～200 mmH2O水平。根据颅内压调整引流速度,均匀缓慢释放,2滴/min,引流量150～200 ml/d,如果颅内出血量大,脑脊液分泌多,引流量可达200～300 ml/d,如合并脑疝,禁用LD,引流时间至脑脊液颜色转清,时间不超过2周。拔除引流管进行脑脊液常规与生化检查。

1.3 观察指标与标准 (1)脑脊液收集与检测:于引流后第1、3、5天固定时间留取LD新鲜引流脑脊液,脑脊液留取2 h内进行检验,应用XS-500i sysmex血常规检测机进行脑脊液血红蛋白检测。(2)大脑中动脉血流速度的测定:在引流后的第1、3、5天,由同一医师采用多普勒超声检测仪(CBS-Ⅱ Millennium型,以色列RIMED公司)观察患侧大脑中动脉的血流速度[3],判断脑血管痉挛的发生情况。超声诊断仪的探头频率为2 MHz。(3)脑血管痉挛的评估: 患者出现意识状态恶化,甚至伴随新的局灶定位体征,行头部CT出现缺血灶,排除电解质紊乱,CT除外继发脑积水及颅内血肿。经颅多普勒监测大脑中动脉血流流速峰值>200 cm/s和(或)平均流速>120 cm/s[4]。(4)迟发性脑梗死的临床判定:美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分下降≥2分,或意识水平下降(GCS 评分下降≥2分,持续至少1 h,同时可除外脑积水、癫痫、电解质紊乱等并发症引起[5]。(5)脑积水的评估: 采用移动CT对所有患者进行头颅CT扫描,评估出血后72 h是否存在急性脑积水。测量额角麦氏孔水平宽度/同一水平的颅骨内板宽度≥0.2,诊断急性脑积水[6]。(6)国际格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale,GOS)评估:5分,恢复良好恢复正常生活,尽管有轻度缺陷;4分,轻度残疾但可独立生活,能在保护下工作;3分,重度残疾清醒、残疾,日常生活需要照料;2分,植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期,眼睛能睁开);1分,死亡[7]。

2 结 果

2.1 各项观察指标对比 引流第1天,两组患者LD脑脊液中血红蛋白量无统计学差异。但引流第3天、第5天,联合治疗组LD脑脊液中血红蛋白量均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。引流第1天与第3天两组患者大脑中动脉平均血流速度差异无统计学意义。引流第5天联合治疗组大脑中动脉平均流速低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。联合治疗组出院时GOS评分明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 两组aSAH患者各项观察指标比较

表2 两组aSAH患者各项观察指标比较

指标联合治疗组对照组腰大池引流脑脊液中血红蛋白/(g/L) 第1天15.2±6.615.7±7.1 第3天7.3±2.1①10.9±3.8 第5天3.7±1.4①6.3±2.7大脑中动脉血流速度/(cm/s) 第1天91.6±6.493.7±5.6 第3天96.2±5.399.1±8.2 第5天101.4±6.2①118.5±7.5出院GOS评分4.32±0.69①3.98±0.73

注:aSAH.动脉瘤性蛛网膜下腔出血;GOS,国际格拉斯哥预后评分,与对照组比较,①P<0.05。

2.2 并发症比较 诊疗过程中,联合治疗组发生脑血管痉挛、迟发性脑梗死、脑积水明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 两组aSAH患者发生并发症比较 (n;%)

3 讨 论

aSAH是严重的脑血管病,引发弥漫性蛛网膜下腔出血,其后遗症的严重程度除了与意识程度相关,还与出血后的继发脑及血管损伤密切相关。脑血管痉挛是aSAH后常见的神经系统并发症,其发生率高达70%,有20%～30%的患者发展为迟发性脑梗死[8]。aSAH后的脑血管痉挛与迟发性脑梗死有明显相关性,迟发性脑梗死区域的脑血管痉挛发生率在50%以上,与脑血管痉挛相关的迟发性脑梗死是造成aSAH患者死亡及神经功能缺损等不良结局的主要原因[9,10]。血管内介入治疗是颅内动脉瘤的首要治疗方法之一,治疗的目的主要是预防再出血和继发的脑血管痉挛。aSAH栓塞术后早期引流是预防、治疗继发脑及血管损伤的重要方法,常用的引流方式是EVD及LD,或EVD+LD联合治疗[11,12]。

脑血管痉挛的严重程度与出血量及血液在蛛网膜池存留的时间密切相关[13],蛛网膜下腔出血后尽早清除血性脑脊液,能预防或减少脑血管痉挛的发生,减少脑水肿、迟发性脑梗死、脑积水等继发损害[14-16]。本研究在aSAH栓塞术后对符合纳入标准的患者行EVD及LD,目的是在早期尽快清除血性脑脊液,减少对脑血管的刺激,降低脑血管痉挛及迟发性脑梗死的发生率[17]。

本研究采用微创锥颅EVD联合LD双向持续引流血性脑脊液。先行EVD可适当降低并监测颅内压,有效缓解患者高颅压的临床症状,再实施LD避免高颅压造成脑疝的危险。EVD能够解除急性梗阻性脑积水,并清除脑池、脑室的积血,缓解积血对脑膜的刺激,预防脑血管痉挛。本研究中联合治疗组患者引流第3天及第5天,LD脑脊液中血红蛋白量均低于对照组,提示与单纯行LD相比,EVD联合LD可加快aSAH患者血性脑脊液的清除。

脑脊液正常循环为脉络丛(包括一定量的室管膜)分泌→室间孔→三脑室→导水管→四脑室→中孔/侧孔→蛛网膜下腔,脑脊液分流至脊髓及蛛网膜下腔,另一部分沿上述通路返回脑室,反复循环。所以,aSAH后行LD为脑脊液正常引流途径[18],持续LD在脑血管痉挛及迟发性梗死的预防和治疗方面较腰椎穿刺脑脊液置换更优[19]。aSAH后蛛网膜下腔内的积血被脑脊液冲洗到脊髓的蛛网膜下腔,通过LD到体外,动脉瘤破裂积血的部位主要在颅底蛛网膜池中(如视交叉池、颈动脉池、脚间池等),如仅行EVD,蛛网膜下腔的脑脊液向腰大池的流速减慢,颅底、特别是脑池、脑沟内的积血难以短期排除,甚至可能形成血凝块,从而造成沉积,引起脑血管痉挛、脑积水及迟发性脑梗死等。脑室积血(如前交通动脉、椎动脉、基底动脉动脉瘤破裂等)颅内压高的患者,为避免脑疝的发生,建议首先应行EVD治疗[20,21],有研究发现,在监测颅内压的同时,引流血性脑脊液,不但可控制颅内压,还可清除弥漫于蛛网膜下腔的血液,待颅内压平稳后再行LD,效果更佳[22]。另外,颅内压的精准监测也能指导临床上脱水药物的使用,避免因大剂量使用脱水药物造成脏器功能的损伤。本研究结果发现,比较两组患者患侧大脑中动脉平均血流速度、脑血管痉挛的发生率及出院时GOS评分,早期行EVD+LD在短时间内充分引流血性脑脊液,可减少对脑表面血管的刺激,稳定脑血流速度,控制脑血管痉挛的发生率,使迟发性脑梗死的发生率明显降低,明显改善预后。

急性脑积水的发生时间多为发病后3 d内,有20%～30%的aSAH患者可发生急性脑积水,引起意识障碍时可能需要紧急抢救并放置 EVD,有 30%的患者临床症状可明显缓解,Hunt-Hess分级可能下调[10,23]。本研究结果发现,EVD在aSAH发病早期能够引流侧脑室的积血,避免因脑室积血引发脑脊液循环不畅,降低急性脑积水的发生率。

总之,本研究结果发现,早期行EVD与LD均可清除脑内的血性脑脊液,与单纯行LD相比,EVD联合LD可加快aSAH患者血性脑脊液的清除,引流效果明显,可减少脑血管痉挛、迟发性脑梗死及脑积水等并发症,改善预后,是一种有效的治疗方法,值得进一步研究推广。